医学儿童白血病化疗后骨髓恢复监测疗效评估病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育让“出院”不

08.总结是终点医学儿童白血病化疗后骨髓恢复监测疗效评估病理案例分析教学课件前言前言作为儿科血液肿瘤病房的护理组长，我在近十年的临床工作中接触过百余名白血病患儿每一次看着这些原本活泼的“小太阳”因化疗变得苍白虚弱，又在医护、家长和孩子的共同努力下逐渐恢复，我深切体会到儿童白血病的治疗不仅是一场与癌细胞的“攻坚战”，更是一场围绕骨髓功能恢复的“持久战”根据《中国儿童白血病诊疗规范（2021年版）》数据，我国儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）5年生存率已突破80%，急性髓系白血病（AML）5年生存率也达到60%以上这一突破的背后，除了化疗方案的优化，更离不开对化疗后骨髓恢复的精准监测——它不仅是评估疗效的“晴雨表”，更是调整后续治疗、预防并发症的“指挥棒”前言今天，我将以我们科室去年收治的一例急性淋巴细胞白血病患儿的全程护理为例，结合骨髓恢复监测的关键节点，与大家分享临床实践中的观察要点、护理策略及疗效评估经验这个案例里有焦虑的父母、勇敢的孩子，更有我们医护团队在每一个血常规报告发布时的屏息期待——因为每一个上升的粒细胞、血小板数值，都是生命复苏的信号病例介绍病例介绍2022年9月，我们科收治了4岁的小宇（化名）这个原本爱跑爱跳的男孩，因“反复发热1月余，伴乏力、皮肤瘀斑1周”入院家长回忆，孩子最初只是低热（

37.5-38℃），当地医院按“上呼吸道感染”治疗后体温反复；1周前，小宇出现双腿散在瘀点，晨起流鼻血2次，这才紧急转至我院入院时查体T

38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；面色苍白，双下肢可见5-8处直径

0.5-1cm瘀斑，口腔黏膜未见出血点；浅表淋巴结未触及肿大，肝肋下2cm，质软，脾未触及实验室检查是关键血常规示WBC

23.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），其中原始淋巴细胞占比78%；Hb72g/L（正常110-150g/L），PLT28×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；骨髓穿刺涂片显示骨髓增生活跃，原始+幼稚淋巴细胞占92%，符合B系急性淋巴细胞白血病（L1型）诊断病例介绍结合危险度分层（年龄4岁、初诊WBC＜50×10⁹/L、无融合基因），小宇被归类为中危组，予VDLP方案（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）诱导缓解治疗化疗第7天，小宇进入骨髓抑制期WBC降至

0.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值（ANC）

0.2×10⁹/L（＜

0.5即属极重度粒缺），PLT12×10⁹/L；他开始出现39℃以上高热，伴咳嗽，肺部CT提示左下肺少许炎症；口腔黏膜可见2处

0.3cm溃疡，进食时哭闹不止此时，我们的护理重点从“配合化疗”转向“骨髓抑制期监护”，而后续的骨髓恢复监测，将直接决定小宇能否顺利进入下一阶段治疗护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，尤其要紧扣“骨髓恢复”这一核心生理评估动态追踪骨髓功能骨髓抑制程度通过血常规（重点关注WBC、ANC、PLT、Hb）及骨髓象动态监测小宇化疗后第7天ANC

0.2×10⁹/L（极重度粒缺），PLT12×10⁹/L（自发性出血高风险），提示骨髓处于“低谷期”；化疗第14天复查血常规WBC

1.2×10⁹/L，ANC

0.5×10⁹/L（粒缺缓解临界值），PLT35×10⁹/L（仍需警惕出血）；化疗第21天WBC

3.8×10⁹/L，ANC

1.8×10⁹/L（正常范围），PLT110×10⁹/L（安全阈值），骨髓穿刺示原始细胞占比＜5%（达到完全缓解标准）感染风险粒缺期小宇持续高热（39-40℃），肺部炎症、口腔溃疡均为感染灶；血培养虽未检出致病菌（可能与已用广谱抗生素有关），但C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L）、降钙素原（PCT）

0.8ng/mL（正常＜

0.5ng/mL）提示存在细菌感染生理评估动态追踪骨髓功能出血风险PLT＜20×10⁹/L时，小宇曾出现鼻黏膜渗血（按压5分钟止血），双下肢瘀斑增多但未融合；大便隐血阴性，无呕血、黑便，提示出血局限于皮肤黏膜心理社会评估关注“小患者”与“大家长”小宇虽仅4岁，但长期住院已让他对穿白大褂的医护产生恐惧——每次抽血都哭着往妈妈怀里钻，测体温时会躲到床角妈妈王女士是全职主妇，丈夫在外地打工，她独自陪护，因担心化疗副作用（如门冬酰胺酶引起的胰腺炎、柔红霉素的心脏毒性）和预后，常趁孩子睡着时抹眼泪；奶奶每天打3次视频电话询问病情，家庭支持系统虽紧密，但焦虑情绪明显家庭照护能力评估王女士文化程度不高（初中毕业），对“骨髓抑制”“粒缺”等专业术语理解困难，但学习意愿强；能配合完成口腔清洁、肛周护理等基础操作，但对“何时需要紧急就医”“如何观察出血迹象”等关键问题认知模糊护理诊断护理诊断有感染的危险与化疗后中性粒细胞A基于评估，我们梳理出5项核心护理诊B减少（ANC＜

0.5×10⁹/L）、免疫功断能低下有关C有出血的危险与血小板减少（PLT＜D体温过高与感染（肺部炎症、口腔20×10⁹/L）、凝血功能异常有关溃疡）及肿瘤热有关营养失调低于机体需要量与口腔E疼痛（溃疡）、化疗药物（泼尼松）F焦虑（患儿及家长）与疾病不确定引起的胃肠道反应（恶心、食欲下降）性、治疗痛苦体验有关有关护理目标与措施目标设定以骨髓恢复为核心短期目标（化疗后2周内）ANC≥

1.0×10⁹/L，PLT≥50×10⁹/L；体温≤38℃；无新增感染灶或出血点长期目标（化疗后4周内）骨髓象提示完全缓解（原始细胞＜5%）；患儿及家长焦虑评分（采用儿童焦虑量表及家长焦虑自评量表）下降50%；家长掌握骨髓恢复监测的家庭照护技能具体措施多维度精准干预感染防控构建“无菌防线”粒缺期是感染的“高危窗口”，我们为小宇实施保护性隔离单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭4次；限制探视（仅留1名固定陪护），医护人员接触前严格手卫生（七步洗手法+速干手消毒剂）；小宇的餐具、水杯每日高压蒸汽灭菌，食物经微波炉加热3分钟（避免生食）；口腔护理每4小时1次（生理盐水+制霉菌素溶液交替漱口），肛周用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每日2次）针对已有的肺部炎症，遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦抗感染（覆盖革兰阴性菌），同时监测体温（每4小时1次），记录咳嗽频次、痰液性状（小宇痰少，为白色黏液）化疗第10天，体温降至

37.8℃，CRP22mg/L，提示感染控制有效具体措施多维度精准干预出血预防从“被动处理”到“主动防护”PLT＜20×10⁹/L时，我们重点防范颅内、消化道等致命性出血小宇需绝对卧床，避免碰撞（床头加软护垫）；用软毛牙刷（或棉球）清洁口腔，禁止掏鼻孔（予石蜡油滴鼻保持黏膜湿润）；饮食以温凉流质（粥、米糊）为主，避免坚硬、过热食物（曾因喂苹果片导致牙龈渗血，后调整为果泥）当PLT＜10×10⁹/L时，遵医嘱输注单采血小板（每次5U），输注前核对血型、交叉配血，输注中观察有无过敏反应（小宇输注后无皮疹、呼吸困难）化疗第14天，PLT升至35×10⁹/L，允许床边坐立；第21天PLT110×10⁹/L，可在病房内缓慢行走具体措施多维度精准干预体温管理区分“感染热”与“肿瘤热”小宇化疗初期的高热（39℃以上）以感染性发热为主（伴咳嗽、CRP升高），后期（化疗第15天后）体温波动在

37.5-38℃，需与肿瘤热鉴别（后者多为午后低热，无感染灶，CRP正常）我们通过动态监测PCT、血培养（化疗第5天、第10天各做1次），结合肺部CT复查（化疗第14天炎症吸收），确认后期低热为肿瘤细胞破坏引起的吸收热，未再升级抗生素，避免了药物滥用具体措施多维度精准干预营养支持让“吃饭”成为“治疗”小宇因口腔溃疡拒绝进食，我们采用“分步引导法”先用生理盐水喷雾缓解疼痛（餐前10分钟），再喂少量凉的米油（温度25-30℃，避免刺激溃疡面）；观察无呕吐后，逐渐过渡到鸡蛋羹、鱼肉泥（用辅食机打碎）；同时补充口服营养剂（小安素），保证每日热量≥800kcal（4岁儿童基础代谢约1200kcal，因活动减少调整）针对泼尼松引起的食欲亢进（化疗第7天后小宇突然说“饿”），我们与家长沟通“激素会让孩子想吃东西，但要避免高糖、高脂食物（如蛋糕、炸鸡），否则可能加重肥胖，影响后续治疗”最终选择小馒头、无糖酸奶作为加餐，既满足口欲，又保证营养均衡具体措施多维度精准干预心理干预让“恐惧”变成“信任”对小宇，我们用“游戏化护理”缓解焦虑抽血前玩“医生病人”过家家（他当医生，我当病人），测体温时用“小熊温度计”（卡通贴纸贴在体温计上），输液时送他一只“静脉留置针保护熊”（毛绒玩具包裹手臂）这些小技巧让他逐渐放松——化疗第2周，他主动说“阿姨，今天抽血我不哭，给我贴个奥特曼贴纸好不好？”对家长，我们建立“每日沟通卡”早上8点用通俗语言（避免术语）告知今日治疗重点（如“今天要输血小板，预防出血”），下午5点反馈检查结果（如“白细胞涨到

1.2了，有进步！”），晚上9点解答疑问（王女士曾问“血小板输多了会不会自己不长？”我们解释“现在是帮助期，等骨髓恢复了，自己就能产血小板了”）这种“透明化”沟通让王女士的焦虑评分从入院时的75分（重度焦虑）降至出院时的32分（轻度焦虑）并发症的观察及护理并发症的观察及护理儿童白血病化疗后骨髓恢复阶段，最易出现三大并发症，需重点监测感染“看不见的敌人”粒缺期即使严格消毒，仍可能发生“机会性感染”（如真菌、病毒）小宇化疗第9天出现腹泻（每日5次，稀水样便），大便常规未见白细胞，但真菌D-二聚体阳性，考虑肠道念珠菌感染我们立即调整护理暂停广谱抗生素（避免菌群失调），予氟康唑口服，饮食改为无渣流质（米汤、藕粉），每次便后用温水清洗肛周（避免皮肤破损）3天后腹泻缓解，大便真菌培养转阴观察要点每日记录体温（≥

38.5℃需警惕）、呼吸频率（增快可能提示肺部感染）、口腔/肛周有无白斑（真菌感染）、大便性状（稀便＞3次/日需送检）出血“不能忽视的细节”除了皮肤瘀斑，小宇曾在化疗第8天出现“隐性出血”——家长未注意到他夜间鼻出血（血痂黏在枕头上），直到我们晨间护理时发现枕套上的淡红色痕迹，立即复查PLT（当时为10×10⁹/L），紧急输注血小板观察要点重点关注“隐性出血”如尿色（洗肉水样提示血尿）、大便颜色（黑便提示上消化道出血）、意识状态（烦躁、嗜睡可能提示颅内出血）；患儿哭闹时观察是否有“用手拍头”（可能头痛）骨髓恢复延迟“耐心比着急更重要”小宇的骨髓恢复算顺利（21天达到完全缓解），但我们曾遇到过类似病例化疗后28天ANC仍＜

0.5×10⁹/L，骨髓象显示“增生低下”这种情况需与“治疗失败”鉴别（原始细胞是否残留），护理上需加强营养（补充叶酸、维生素B12）、避免感染（延长隔离时间），同时做好家长心理疏导（避免因“恢复慢”产生放弃治疗的念头）观察要点化疗后2周复查骨髓象，若原始细胞＞5%，提示诱导缓解失败，需调整方案；若原始细胞＜5%但增生低下，需考虑“骨髓再生障碍”，可予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）促进造血（小宇未用，因恢复较快）健康教育让“出院”不是终点健康教育让“出院”不是终点小宇化疗后35天达到完全缓解，准备出院进入维持治疗阶段此时的健康教育需“手把手”教会家长住院期从“看”到“做”我们设计了“情景模拟训练”让王女士模拟给小宇测体温（用电子体温计示范）、观察皮肤瘀斑（重点检查下肢、腹部）、口腔清洁（用棉签蘸生理盐水擦拭）她第一次操作时手抖，我们鼓励“慢慢来，你现在多练一遍，回家就多一分安心”出院后建立“家庭监测档案”12血常规监测出院后前2感染预防家中用84消毒周每周查2次血常规（重液（1:100）擦拭桌面（每日1次），小宇的玩具点看ANC、PLT），若每周煮沸消毒；避免接触ANC＜

1.0×10⁹/L或感冒人员（包括家长感冒PLT＜50×10⁹/L，需减需戴口罩）；天气变化时少外出，避免去超市、及时增减衣物（小宇爱出游乐场；若ANC＜汗，我们教王女士用“颈

0.5×10⁹/L或PLT＜后测温法”温暖无汗为20×10⁹/L，立即返院合适）34出血预警记录“出血日心理支持建议家长保记”，包括瘀斑数量（用持“正常化”养育——手机拍照对比）、鼻出血小宇喜欢画画，出院后次数（每次持续时间）、可每天画30分钟；避免大便颜色（拍照片发给主管医生）王女士一开始过度保护（如“这也不觉得麻烦，我们解释能碰，那也不能摸”），“这些细节能帮医生判断但需避免剧烈运动（如骨髓恢复是否稳定，比单跑跳、攀爬）纯看数值更直观”总结总结010203回顾小宇的治疗护理过程，我小宇出院时，王女士塞给我一作为儿科血液护理工作者，我最深的体会是儿童白血病化张手写的感谢卡，上面歪歪扭们不仅要关注骨髓指标的“数疗后的骨髓恢复监测，绝不是扭写着小宇的话“谢谢阿姨，字变化”，更要看见数字背后“看看血常规”那么简单——我下次来抽血不哭啦！”这让那个“会疼、会怕、会笑”的它需要护士成为“数据分析师”我想起他刚入院时缩在妈妈怀孩子，以及那群“不知所措却（动态追踪ANC、PLT趋势）、里发抖的样子医学的温度，拼尽全力”的家长因为，真“感染防控师”（构建无菌环或许就藏在这些“从恐惧到信正的疗效评估，不仅是骨髓象境）、“心理治疗师”（缓解任”“从脆弱到坚韧”的转变的完全缓解，更是一个孩子重患儿和家长的焦虑），更需要里新回到幼儿园、回到操场，重成为“健康教育家”（教会家新成为“小太阳”的那一刻庭延续护理）总结愿每一个白血病患儿，都能在骨髓复苏的春天里，绽放属于自己的生命色彩谢谢。