医学儿童白血病化疗后骨髓抑制病理案例分析教学课件

医学儿童白血病化疗后骨髓抑制病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事儿科血液肿瘤护理工作12年的临床护士，我始终记得第一次参与儿童白血病患儿护理时的震撼——那个扎着羊角辫的5岁女孩，化疗前还能趴在床头画彩虹，化疗后却因骨髓抑制反复高热、牙龈渗血，她妈妈攥着我的手哭着说“护士，我是不是做错了选择？”那一刻，我深刻意识到儿童白血病的治疗，绝不仅是化疗药物的精准应用，更需要医护团队对化疗后并发症的“精准防御”，而骨髓抑制作为化疗最常见、最危险的并发症之一，其护理质量直接关系着患儿的生存质量甚至生命安全据统计，儿童急性白血病占我国15岁以下儿童恶性肿瘤的35%，其中急性淋巴细胞白血病（ALL）占70%-85%，而化疗仍是目前最主要的治疗手段但几乎所有化疗药物都会抑制骨髓造血功能，导致白细胞、血小板、红细胞不同程度减少，其中Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制发生率高达60%-80%这段“治疗中的黑暗期”，患儿不仅要承受感染、出血等致命风险，更要面对身体与心理的双重折磨今天，我将结合一例典型病例，与大家共同探讨儿童白血病化疗后骨髓抑制的全程护理要点病例介绍病例介绍2022年11月，我们科室收治了一名6岁的ALL患儿，小名叫糖糖她是我护理过的骨髓抑制期最典型的案例之一，至今想起她戴着口罩却努力对我笑的模样，仍觉心疼糖糖的主诉很典型“间断发热伴皮肤瘀点1月余”初诊时，血常规提示白细胞

28.6×10⁹/L（以原始幼稚淋巴细胞为主），血红蛋白82g/L，血小板45×10⁹/L；骨髓穿刺显示原幼淋巴细胞占89%，流式细胞术确诊为B-ALL（标危组）入院后予VDLP方案（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）诱导缓解治疗，化疗第14天复查骨髓达完全缓解（CR），但化疗第21天（即停药后7天），糖糖开始出现骨髓抑制白细胞

0.8×10⁹/L（中性粒细胞绝对值ANC

0.2×10⁹/L，WHOⅣ度），血小板22×10⁹/L，血红蛋白65g/L，同时伴有

38.5℃低热、双侧鼻腔少量渗血、口腔颊黏膜散在溃疡病例介绍“护士阿姨，我嘴里疼，不想吃饭”糖糖缩在妈妈怀里，小手紧紧攥着床头的彩虹玩偶她妈妈红着眼睛说“医生说这是化疗的正常反应，但我看她这么遭罪，心都揪起来了……”那一刻，我知道，我们的护理战役才刚刚开始护理评估护理评估针对糖糖的情况，我们从身体、心理、治疗三个维度展开了系统评估身体评估生命体征T

38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg（基础血压正常）感染相关口腔颊黏膜可见2处

0.5cm×

0.5cm溃疡，表面有白膜；咽部充血，无脓点；双肺呼吸音清，未闻及啰音；肛周皮肤完整，无红肿；留置PICC导管处无渗液、红肿（置管已2周）出血相关双侧鼻腔可见少量血性分泌物，皮肤散在针尖样瘀点（以双下肢为主），无鼻出血、呕血、黑便；牙龈轻触后渗血（刷牙后）贫血相关面色苍白，甲床、睑结膜苍白，活动后气促（爬2层楼梯需休息）身体评估实验室指标血常规（化疗第21天）WBC

0.8×10⁹/L，ANC

0.2×10⁹/L，PLT22×10⁹/L，Hb65g/L；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），降钙素原（PCT）

0.15ng/mL（正常＜

0.5）；血培养（-），咽拭子（-），尿培养（-）心理社会评估糖糖性格开朗，但因反复住院已产生“医院恐惧症”，拒绝戴口罩（觉得“像生病的怪兽”），抗拒静脉穿刺（曾因血管细扎了3针）；妈妈是全职主妇，父亲在外打工，家庭经济压力较大，妈妈对骨髓抑制的认知仅停留在“化疗副作用”层面，存在“是不是药下重了？”的质疑；糖糖4岁的弟弟在家由奶奶照顾，妈妈担心“会不会传染给弟弟？”治疗相关评估糖糖接受的VDLP方案中，柔红霉素（DNR）是主要的骨髓抑制药物，其抑制高峰通常出现在用药后10-14天，与糖糖的骨髓抑制时间窗吻合；左旋门冬酰胺酶（L-ASP）虽骨髓抑制较轻，但可能加重凝血功能异常；泼尼松已减量至5mg/日（原剂量60mg/m²/日），需警惕激素撤减后免疫力进一步下降护理诊断护理诊断有感染的危险与中性粒细胞减少、黏膜屏障受1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，2损有关（ANC

0.2×10⁹/L，口腔溃疡，PICC每项诊断均与骨髓抑制直接相关置管）3有出血的危险与血小板减少、凝血功能异常有4活动无耐力与贫血、化疗后体质虚弱有关关（PLT22×10⁹/L，鼻腔、牙龈渗血）（Hb65g/L，活动后气促）焦虑（家长）/恐惧（患儿）与疾病不确定性、5疼痛（口腔黏膜）与化疗药物损伤、感染有关6治疗痛苦经历有关（妈妈反复询问“会不会救（口腔溃疡伴进食痛）不回来？”，糖糖抗拒戴口罩）这些诊断环环相扣——骨髓抑制是“源”，感7染、出血是“流”，而疼痛和心理问题则是“衍生伤害”，需要我们“多线作战”护理目标与措施护理目标与措施针对每项诊断，我们制定了具体的目标与可操作的护理措施，强调“预防为主、精准干预”

（一）目标172小时内控制感染迹象，体温≤

37.5℃，无新发出血灶措施保护性隔离将糖糖安置在单人病房，限制探视（仅留1名固定陪住家长），每日用含氯消毒液擦拭病房2次（晨间、晚间），空气消毒机持续运行（每次2小时，每日3次）；家长及医护人员接触前必须用速干手消毒剂（含75%酒精）消毒双手（严格执行“七步洗手法”，时长≥30秒）护理目标与措施黏膜护理口腔护理3次/日（生理盐水50ml+制霉菌素50万U+利多卡因5ml混合液含漱，餐后15分钟执行），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶（促进修复）；鼻腔用生理盐水棉签轻柔清洁后，涂红霉素软膏（防止干燥出血）；每日检查肛周皮肤（用温水清洗后，涂氧化锌软膏保护）导管护理PICC换药时严格无菌操作（戴无菌手套、铺洞巾），观察穿刺点有无渗液、红肿，测量臂围（警惕血栓），每次输液前后用10ml生理盐水脉冲式冲管（避免堵管）目标25日内血小板≥50×10/L，无明显出血表现⁹措施出血预防指导糖糖使用软毛牙刷（或生理盐水棉球清洁牙齿），禁止用牙签；避免挖鼻孔、用力擤鼻（鼻腔干燥时用生理盐水喷雾）；穿宽松棉质衣物，避免摩擦皮肤；限制活动（卧床为主，需下地时由家长搀扶，禁止跑跳）；监测大便颜色（每日留取便样，隐血试验）成分输血护理当PLT＜20×10⁹/L或有活动性出血时，输注单采血小板（糖糖在第23天输注血小板1单位）输血前双人核对血型、姓名，输注时调节滴速（儿童5-10滴/分，观察15分钟无反应后调至20-30滴/分）；输注后观察有无荨麻疹、发热等输血反应（糖糖未出现）目标31周内活动耐力提升，能完成床边行走50米无气促措施营养支持根据糖糖的口味（喜欢甜粥、蒸蛋），制定“高热量、高蛋白、易消化”饮食（如肉末粥、鱼肉羹），口腔疼痛时予凉软食（避免刺激溃疡）；补充铁剂（多糖铁复合物）及维生素C（促进铁吸收），餐后用吸管喝鲜榨橙汁（减少牙齿与酸性物质接触）活动指导从床上被动运动（家长协助四肢屈伸）开始，逐步过渡到床边坐立（每次5分钟，每日3次）、扶床行走（每次10步，每日2次），以不出现面色苍白、呼吸急促为度；活动时监测心率（不超过基础心率20次/分）目标31周内活动耐力提升，能完成床边行走50米无气促

（四）目标43日内口腔疼痛评分≤3分（FLACC评分法），能正常进食措施疼痛管理采用FLACC评分（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性）评估疼痛程度（糖糖初始评分为5分），进食前15分钟用利多卡因凝胶局部涂抹溃疡处；配合非药物镇痛（播放她喜欢的《小猪佩奇》动画片，分散注意力）饮食调整将固体食物改为泥状（如土豆泥、南瓜泥），用小勺子少量多次喂食（每次5-10ml），避免过烫、过咸；餐后用生理盐水漱口（防止食物残渣滞留）目标31周内活动耐力提升，能完成床边行走50米无气促

（五）目标5家长焦虑评分（GAD-7）≤7分，患儿能配合戴口罩、接受穿刺措施心理疏导每日与糖糖妈妈进行15分钟“病情沟通”，用图表解释骨髓抑制的“时间轴”（如“中性粒细胞最低点在化疗后21-28天，之后会逐渐回升”），展示同类患儿的恢复案例（照片+简短故事）；教妈妈“情绪转移法”（如和糖糖一起折千纸鹤，记录“今天比昨天多吃了一口饭”）患儿安抚给糖糖定制了“彩虹口罩”（印着她画的彩虹图案），告诉她“这是保护你打败细菌的魔法披风”；静脉穿刺前用“无痛喷雾”（利多卡因气雾剂）局部麻醉，允许她选择穿刺部位（“你选左手还是右手？”），穿刺后奖励小贴纸（“你今天像小勇士一样勇敢！”）目标31周内活动耐力提升，能完成床边行走50米无气促这些措施不是“纸上谈兵”，而是根据糖糖的个体情况动态调整比如，我们发现她对“魔法”故事特别感兴趣，就把口罩、漱口水都编成“魔法道具”，让护理操作变成“游戏任务”，配合度明显提高并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨髓抑制期最凶险的并发症是感染和出血，二者可能互为因果（感染加重凝血异常，出血增加感染风险），需要“眼观六路、耳听八方”感染的观察与处理观察要点每4小时监测体温（重点关注夜间22:00-次日6:00，是感染高发时段）；注意有无新出现的咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻（警惕肠道感染）；PICC穿刺点有无渗液、压痛（警惕导管相关血流感染）；口腔溃疡是否扩大、变白（警惕真菌感染）处理原则糖糖在第24天出现高热（

39.2℃），我们立即执行“感染三步骤”

①2小时内完成血培养（双侧外周血+导管血）、咽拭子、尿培养；

②经验性使用广谱抗生素（美罗培南）；

③物理降温（温水擦浴，避免酒精）36小时后血培养回报“表皮葡萄球菌”，调整为万古霉素，5天后体温恢复正常出血的观察与处理观察要点每日检查皮肤瘀点数量（用记号笔标记重点部位，如双下肢）；观察鼻腔、牙龈渗血频率（糖糖最初每日渗血2-3次）；记录大便颜色（有无黑便）、尿液颜色（有无血尿）；监测PLT变化（每2日查血常规）处理原则糖糖在第25天出现鼻出血（出血量约5ml），我们立即采取“三压迫”

①坐位，头稍前倾（避免血液流入咽部）；

②用拇指和食指捏住鼻翼（持续10分钟）；

③冰袋敷前额（收缩血管）同时，联系医生输注血小板（PLT升至45×10⁹/L），之后未再出现活动性出血贫血的观察与处理观察要点注意面色、甲床苍白程度A（与基础状态对比）；活动后有无气促、乏力（如从“能走50米”变为“走20米就累”）；心率是否持续增快（＞120次/分）处理原则当Hb＜60g/L或有明显贫血B症状时，输注红细胞悬液（糖糖在第26天输注红细胞2单位），输注后Hb升至82g/L，活动耐力明显改善这些“实战经验”让我深刻体会到骨C髓抑制期的护理，不仅需要“按部就班”的常规操作，更需要“见微知著”的敏锐观察——一个突然的体温波动、一处新增的瘀点，都可能是并发症的“预警信号”健康教育健康教育骨髓抑制期的护理，仅靠住院期间的医护团队远远不够，家长的“家庭护理能力”直接影响患儿的恢复质量因此，我们在糖糖骨髓抑制缓解期（化疗第35天，WBC

2.1×10⁹/L，ANC

1.2×10⁹/L，PLT85×10⁹/L），开展了“一对一”健康教育，重点强调以下内容环境管理家中需每日开窗通风2次（每次30分钟），避免养宠物、花草（减少过敏原和细菌）；患儿房间用湿布擦拭家具（避免扬尘），地面用含氯消毒液（1:1000）拖地（每日1次）感染预防避免去人群密集场所（如超市、游乐场），外出必须戴口罩（选择医用外科口罩，每4小时更换）；家长接触患儿前需洗手（用肥皂+流动水，时长≥20秒），禁止亲吻患儿面部（避免传播口腔细菌）；监测体温（每日早晚各1次），体温≥

37.5℃时立即就医出血预防避免剧烈运动（如跳绳、爬高），选择软底鞋（防止跌倒）；修剪指甲（避免抓挠皮肤），禁止使用锐利物品（如剪刀、刀片）；观察皮肤有无新增瘀点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血（记录出血时间、量）营养指导继续“高蛋白、高维生素”饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜水果），避免生冷食物（如刺身、未洗净的水果）；口服铁剂需在两餐之间服用（减少胃肠刺激），与维生素C同服（如橙汁）随访计划出院后第1周每3天查血常规（重点关注ANC、PLT），第2周每5天查1次，直至ANC＞

1.5×10⁹/L、PLT＞100×10⁹/L；定期复查骨髓象（出院后1个月），评估化疗效果最后，我给糖糖妈妈递了一张“应急联系卡”，上面写着“有任何不确定的情况，先打电话，别自己慌”她握着卡片说“以前觉得护士只是打针发药，现在才知道，你们是我们最可靠的‘后援团’”这句话，比任何表扬都让我感动总结总结回顾糖糖的护理过程，我最深的体会是儿童白血病化疗后骨髓抑制的护理，是一场“多维度的战役”——它需要我们用专业知识“精准防御”感染、出血，用共情之心“软化”治疗的痛苦，更需要用耐心与智慧“赋能”家长，让他们从“旁观者”变成“护理合伙人”正如美国护理学家莱宁格所说“护理的本质是文化照护”在儿童血液肿瘤护理领域，这种“照护”不仅是技术的精准，更是对患儿心理需求的洞察、对家庭支持系统的构建当糖糖出院时，她举着自己画的“护士阿姨和我打败细菌”的画说“下次我还要来这里，因为这里有魔法”那一刻，我知道，我们不仅守护了她的生命，更守护了她对“治愈”的希望总结愿每一个被白血病选中的孩子，都能在骨髓抑制的“黑暗期”，遇见足够温暖的光谢谢。