医学儿童白血病微小残留病监测疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学儿童白血病微小残留病监测疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为儿科血液肿瘤科的护士，我参与过无数白血病患儿的救治这些年，随着医学技术的进步，儿童急性白血病的5年无病生存率已突破80%，但复发仍是悬在我们和患儿家庭头顶的“达摩克利斯之剑”在临床实践中，我逐渐意识到精准评估疗效、及时调整治疗方案，是降低复发风险的关键而微小残留病（Minimal ResidualDisease，MRD）监测，正是这把“精准之剑”MRD指的是白血病患儿经过化疗后，体内残留的少量白血病细胞，这些细胞可能是复发的根源传统的骨髓形态学检查只能检测到≥5%的白血病细胞，而MRD监测通过流式细胞术、PCR或二代测序等技术，能将检测灵敏度提升至10⁻⁴甚至10⁻⁶，相当于在10000个正常细胞中找到1个白血病细胞这意味着，我们能更早发现治疗效果不佳的信号，及时调整化疗方案或启动造血干细胞移植，从而改写患儿的预后前言今天要分享的案例，是一个8岁急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿的全程管理从确诊到诱导缓解，从MRD动态监测到治疗方案调整，从护理评估到并发症干预，每一步都紧密围绕MRD结果展开希望通过这个案例，能让护理同仁更直观地理解MRD监测在疗效评估中的核心作用，也更清晰地认识到护理在配合治疗、改善患儿生存质量中的不可替代性病例介绍病例介绍2022年9月，8岁的小宇（化名）因“反复发热1月，伴皮肤瘀点3天”收入我科家长回忆，孩子最初只是低热（

37.5-38℃），当地医院按“上呼吸道感染”治疗后体温反复；3天前，小宇双下肢出现散在瘀点，刷牙时牙龈出血，这才紧急转至我院入院查体体温

38.2℃，精神萎靡，面色苍白，双下肢可见针尖样瘀点，双侧颈部可触及2-3枚肿大淋巴结（

0.5×

0.5cm），肝肋下3cm，脾肋下2cm血常规提示白细胞

18.6×10⁹/L（原始淋巴细胞占65%），血红蛋白72g/L，血小板32×10⁹/L；骨髓穿刺示骨髓增生活跃，原始+幼稚淋巴细胞占89%，免疫分型为B-ALL（CD19⁺、CD22⁺、CD79a⁺），融合基因检测阴性，染色体核型正常结合临床表现及检查，确诊为“急性B淋巴细胞白血病（标危组）”病例介绍按照儿童ALL诊疗规范，小宇开始接受VDLP方案诱导化疗（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）诱导治疗第15天复查骨髓形态学，原始+幼稚淋巴细胞降至2%（提示部分缓解）；第33天骨髓形态学提示完全缓解（原始细胞＜5%），但流式细胞术MRD检测结果为

0.1%（即10⁻³），未达到“MRD阴性”（通常定义为＜10⁻⁴）的理想状态多学科讨论后认为小宇诱导缓解期MRD未转阴，提示对当前化疗方案敏感性不足，复发风险较高，需调整治疗策略——将原计划的“标危组巩固治疗”升级为“中危组方案”，增加甲氨蝶呤（MTX）剂量，并在巩固治疗后再次检测MRD2023年1月，巩固治疗结束时复查MRD，结果降至

0.003%（3×10⁻⁵），接近阴性阈值；2023年4月维持治疗期间，MRD持续阴性（＜10⁻⁴）目前小宇已完成1年治疗，定期随访中未出现复发迹象，生活质量良好护理评估护理评估小宇的治疗过程中，护理评估贯穿始终我们从“生理-心理-社会”多维度动态评估，为后续护理干预提供依据生理评估123血液学指标诱导期白细胞、症状体征诱导期持续低热药物副作用门冬酰胺酶使血红蛋白、血小板均低下（

37.8-

38.5℃），口腔黏用后，小宇出现高血糖（空（WBC

18.6→

1.2×10⁹/L，膜可见散在溃疡（与泼尼松、腹血糖

8.2mmol/L）、低纤Hb72→58g/L，PLT门冬酰胺酶副作用相关）；维蛋白原（

1.2g/L）；柔红32→15×10⁹/L），存在严双下肢瘀点增多，牙龈渗血霉素累积剂量达200mg/m²，重感染、出血风险；巩固期（血小板＜20×10⁹/L时）；需监测心肌酶（CK-MB、肌因增加MTX剂量，需监测肝化疗后出现恶心、呕吐（每钙蛋白）及心电图（QT间期肾功能（ALT、AST、肌酐）日3-5次），食欲下降（进食延长）及甲氨蝶呤血药浓度量为平时1/3）心理评估小宇性格内向，入院初期因穿刺、输液疼痛频繁哭闹，拒绝医护接触；家长（父母均为外来务工人员）对白血病认知不足，初期表现为“否认”（“孩子只是普通贫血”），后转为过度焦虑（反复询问“能治好吗？”“复发概率多高？”），甚至因经济压力（预估治疗费用30万）出现争吵社会支持评估家庭照护者为母亲（初中文化），能配合护理操作但缺乏医学知识；父亲因工作需偶尔出差，主要照护责任由母亲承担；家庭居住环境为出租屋（通风差、人口密集），存在感染隐患；已申请儿童大病医保，但自付部分仍占40%，经济压力显著护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断有感染的风险与化疗致粒细胞缺乏、免疫功能低下有关（依据诱导期中性粒细胞绝对值＜

0.5×10⁹/L持续7天）有出血的风险与血小板减少、凝血功能异常有关（依据PLT最低15×10⁹/L，低纤维蛋白原血症）营养失调低于机体需要量与化疗副作用（恶心、呕吐）、食欲下降有关（依据1月内体重下降3kg，血清前白蛋白150mg/L）急性疼痛与化疗药物刺激（如长春新碱外周神经毒性）、骨髓穿刺等操作有关（依据患儿主诉“手脚麻木”“穿刺部位疼”，VAS评分4-6分）护理诊断焦虑（患儿及家长）与疾病不确定性、经济压力有关（依据家长失眠、频繁翻阅病历，患儿拒绝治疗时哭闹“我不想打针”）知识缺乏（家长）缺乏白血病治疗、MRD监测及居家护理相关知识（依据家长曾误将小宇带至人群密集的超市，未按时记录体温）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并通过多学科协作落实措施有感染的风险目标诱导期及巩固期中性粒细胞缺乏期间，感染发生率≤1次（体温＞

38.5℃或培养阳性）措施环境管理入住层流床（粒细胞缺乏期），每日紫外线消毒病房2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭（2次/日）；限制探视（仅1名固定家属），探视者需戴口罩、手消毒无菌操作静脉穿刺、骨髓穿刺严格遵循无菌原则，留置针每72小时更换；口腔护理（生理盐水+制霉菌素溶液）3次/日，便后用1:5000高锰酸钾坐浴（预防肛周感染）感染监测每日监测体温4次，观察咽峡部、皮肤、肛周有无红肿；粒细胞＜

0.5×10⁹/L时，常规使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫感染；发热时2小时内完成血培养（需氧+厌氧），48小时内根据结果调整抗生素有出血的风险目标PLT＜20×10⁹/L期间，无肉眼可见大出血（如呕血、颅内出血）措施出血观察每日检查皮肤瘀点数量、牙龈/鼻腔有无渗血，观察尿液、大便颜色（黑便提示消化道出血）；PLT＜10×10⁹/L时，绝对卧床，避免碰撞对症处理鼻腔干燥时涂石蜡油（防鼻衄），牙龈渗血用冰盐水漱口；PLT＜20×10⁹/L或有活动性出血时，及时输注单采血小板（1单位/10kg）药物干预门冬酰胺酶导致低纤维蛋白原时，补充新鲜冰冻血浆（10ml/kg），维持纤维蛋白原＞

1.5g/L营养失调低于机体需要量目标2周内体重不再下降，血清前白蛋白升至200mg/L以上措施饮食指导化疗反应期（恶心、呕吐时）予清淡流质（米汤、藕粉），少量多餐（6-8次/日）；反应缓解后逐步过渡至高蛋白（鱼泥、蛋羹）、高维生素（果泥、菜泥）软食，避免生硬、刺激性食物（防口腔黏膜损伤）药物辅助呕吐严重时予昂丹司琼（

0.15mg/kg）静脉注射，餐前30分钟口服甲地孕酮（改善食欲）；监测电解质（低钾、低钠时及时补充）肠外营养进食量＜50%基础需要量时，通过PICC输注氨基酸、脂肪乳（热卡30kcal/kg/d）急性疼痛目标VAS评分≤3分，患儿配合治疗操作措施操作前干预骨髓穿刺、腰穿前30分钟予口服对乙酰氨基酚（15mg/kg），分散注意力（播放动画片、使用安抚玩具）；静脉穿刺选择避开关节的粗直血管（减少长春新碱外渗风险）神经毒性管理长春新碱使用后观察肢端感觉（如麻木、疼痛），指导家长每日为患儿按摩四肢（从远端向近端），避免久站（防垂足）心理安慰疼痛时予拥抱、语言安抚（“阿姨知道你疼，我们数到10就不疼了”），年长患儿可教其深呼吸放松法焦虑（患儿及家长）目标1周内家长焦虑评分（GAD-7）＜10分，患儿配合治疗时哭闹次数≤2次/日措施患儿心理支持安排固定责任护士（建立信任），用“白血病小卫士”绘本讲解治疗（“药物是小战士，帮你打败坏细胞”）；允许携带喜欢的玩具、玩偶住院，组织病友间游戏（如折纸、绘画）家长心理干预每日3-5分钟“病情沟通时间”，用通俗语言解释MRD意义（“就像用显微镜找漏掉的坏细胞，没找到就更安全”）；联系医院社工，协助申请慈善救助（小宇最终获得5万元援助）；组织家长课堂（邀请已治愈患儿家庭分享经历）知识缺乏（家长）目标1周内家长能复述“居家感染预防”“出血识别”“药物服用”要点，考核合格率100%措施图文手册制作“小宇的治疗日记”手册，用漫画标注“六步洗手法”“体温记录方法”“哪些食物不能吃”（如生鱼片、辣条）情景模拟模拟居家场景（“孩子突然流鼻血怎么办？”），家长现场演示（低头、捏鼻翼、冰袋敷前额），护士纠正错误随访提醒通过微信推送“MRD监测时间表”（“下次复查是4月15日，记得提前预约”），设置用药提醒闹钟（“甲氨蝶呤每周六早上8点服用”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理小宇治疗期间曾出现2次并发症，我们通过早期识别和干预，均得到有效控制门冬酰胺酶相关性胰腺炎（诱导期第21天）表现患儿突发上腹痛（VAS评分7分），伴恶心、呕吐（非喷射性），血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），腹部B超提示胰腺水肿护理立即禁食水，胃肠减压；静脉泵入奥曲肽（

0.5μg/kg/h）抑制胰酶分泌；监测血尿淀粉酶（每12小时1次）、电解质（低钾时补钾）；疼痛时予哌替啶（

0.5mg/kg）肌注；3天后腹痛缓解，逐步恢复低脂流质饮食MTX相关性口腔黏膜炎（巩固期第5天）表现口腔颊黏膜、舌面可见散在溃疡（直径

0.2-

0.5cm），患儿拒食，流涎增多，VAS评分5分护理用生理盐水+利多卡因（1:1）配制含漱液（缓解疼痛），溃疡面涂重组人表皮生长因子凝胶（促进愈合）；调整饮食为冷流质（如凉牛奶、藕粉），避免热、酸、咸刺激；监测体温（防继发感染），3天后溃疡逐渐愈合，1周后完全消退健康教育健康教育健康教育是贯穿治疗全程的“隐形护理”我们根据小宇的治疗阶段，分重点进行指导诱导期（住院1-4周）重点认知建立与基础技向家长解释“为什么需要多次骨穿”（“骨穿是看能坏细胞有没有减少，就像考试要检查卷子”）；示范“如何数瘀点”强调“发热时不能自行用（“从左大腿开始，每退烧药”（“退烧药会掩1cm²画个圈，记录圈里盖感染，必须先找医的红点数量”）；生”）缓解期（出院后1-6月）02指导“保护性隔离”（“少去超市、游乐场，戴口罩、勤洗手”）；04提醒“药物副作用观察”（“吃甲氨蝶呤后如果尿色变深、皮肤发黄，要马上来医院”）01重点居家照护与MRD监03测配合讲解“MRD阴性”的意义（“说明坏细胞很少，复发风险低，但仍要按时复查”）；维持期（治疗6月后）重点长期管理与心理调适鼓励“适度运动”（“可以跳绳、拍球，但避免碰撞类游戏”）；关注“学业衔接”（“和学校老师沟通，允许孩子逐步恢复学习”）；强调“定期随访”（“每3个月查MRD，2年无复发后改为每6个月”）总结总结123回顾小宇的治疗历程，MRD监这个案例让我深刻体会到儿现在，小宇已经回到学校，妈测就像“导航仪”——通过动童白血病的治疗是“精准医学妈偶尔会在微信里发他跳绳、态检测残留白血病细胞，我们+人文护理”的结合作为护写作业的照片她说“以前及时调整了治疗方案（从中危士，我们不仅要掌握MRD监测总怕孩子治不好，现在看着他升级），避免了可能的复发；的临床意义（比如知道

0.1%的活蹦乱跳的，真的感谢你们”而护理则是“护航者”——从MRD意味着什么），更要将这这或许就是护理工作最珍贵的感染预防到心理支持，从营养种“精准”融入护理评估和干回报——用专业和温度，为绝管理到并发症干预，每个环节预中——用更细致的观察、更望的家庭点亮希望都紧扣治疗目标，为小宇的康个性化的措施，帮助患儿跨过复奠定了基础治疗中的每一个“坎”总结未来，我们需要继续提升对MRD监测的认知，加强多学科协作（与医生、检验师、社工联动），让更多像小宇这样的患儿，能在“精准治疗+全程护理”的支持下，走向更美好的明天谢谢。