医学儿童白血病骨髓移植后排斥病理案例分析教学课件

医学儿童白血病骨髓移植后排斥病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为儿童血液科的临床护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话“儿童白血病治疗的每一步，都是生命与时间的赛跑，而骨髓移植后的排斥反应管理，更是这场赛跑中最关键的‘最后一公里’”儿童白血病是我国儿童恶性肿瘤的“头号杀手”，据统计，0-14岁儿童白血病发病率约为3-4/10万，其中急性淋巴细胞白血病（ALL）占比超70%随着造血干细胞移植（HSCT）技术的成熟，越来越多患儿通过移植重获希望——但移植并非终点，移植物抗宿主病（GVHD）作为最常见的排斥反应，其发生率在异基因移植中高达30%-50%，且是移植后死亡的主要原因之一前言去年春天，我参与护理的7岁急性髓系白血病（AML）患儿小宇，正是这样一个典型案例他在移植后第14天出现皮肤红斑、腹泻，最终确诊为Ⅱ度急性GVHD（aGVHD）从发现症状到精准干预，从患儿哭闹抗拒到家长逐渐配合，这段经历让我深刻体会到骨髓移植后排斥反应的护理，不仅需要扎实的专业知识，更需要对患儿身心状态的细致观察与人文关怀今天，我将以小宇的案例为线索，结合临床实践，与大家共同梳理儿童白血病骨髓移植后排斥反应的病理特点、护理要点及全程管理策略病例介绍病例介绍小宇，男，7岁，2022年9月因“反复发热1月余，皮肤瘀斑3天”入院血常规提示白细胞32×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白78g/L（正常110-160g/L），血小板22×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；骨髓穿刺示原始粒细胞占比68%，确诊为AML（M2型）经过4个疗程的化疗（DA方案+IA方案），小宇达到完全缓解（CR），但微小残留病（MRD）检测提示

0.12%（临界值

0.1%），存在复发高危因素经多学科会诊，家属同意行亲缘全相合造血干细胞移植（供者为32岁健康父亲，HLA配型10/10相合）病例介绍2023年3月15日，小宇进入层流病房，接受清髓性预处理（白消安+环磷酰胺）；3月22日输注供者骨髓血（有核细胞数

3.8×10⁸/kg），3月25日输注外周血干细胞（CD34+细胞数

5.2×10⁶/kg）移植后第7天，中性粒细胞绝对值（ANC）

0.5×10⁹/L，提示造血重建；第10天血小板20×10⁹/L，脱离成分输血依赖然而，移植后第14天（4月5日），小宇妈妈突然按铃呼叫“护士，小宇背上起了好多小红点！”我赶到床旁时，见他双侧背部、上臂伸侧散在红色斑丘疹，压之褪色，伴轻度瘙痒；追问主诉，小宇说“肚子有点疼”，当天已解稀便2次（平素每天1次成形便）立即汇报医生，完善皮肤活检（提示表皮细胞空泡变性、淋巴细胞浸润）、肝功能（ALT89U/L，总胆红素25μmol/L），结合临床症状，确诊为Ⅱ度aGVHD（皮肤+肠道受累）护理评估护理评估面对小宇的情况，我们迅速启动了“移植后排斥反应护理评估流程”，从身体、心理、社会多维度展开系统评估身体评估生命体征T

37.8℃（低热），P102次/分（稍快），R20次/分，BP95/60mmHg（正常）皮肤黏膜背部、上臂伸侧皮疹（面积约体表面积15%），无脱屑、水疱；口腔黏膜完整，无溃疡消化系统腹软，脐周轻压痛，无反跳痛；大便常规示隐血（+），白细胞0-2/HP，未见脓细胞；24小时大便量约300ml（基础量约150ml）肝肾功能ALT89U/L（正常0-40U/L），AST65U/L（正常0-37U/L），总胆红素25μmol/L（正常

3.4-

17.1μmol/L）；血肌酐、尿素氮正常其他系统双肺呼吸音清，无啰音；心音有力，无杂音；神经系统无异常心理社会评估小宇性格活泼，但因长期住院（累计住院6个月），对医护操作存在抗拒心理（如拒绝擦药时会说“疼，我不擦！”）；母亲全程陪护，表现出明显焦虑（反复询问“会不会留疤？”“什么时候能好？”），父亲因工作偶尔探视，家庭支持以母亲为主实验室与辅助检查123血清细胞因子TNF-α52pg/ml皮肤活检表皮基底细胞空泡变性，（正常10pg/ml），IL-6供受者嵌合率98%（完全供者真皮浅层淋巴细胞浸润（符合38pg/ml（正常5pg/ml），提型，排除排斥反应）aGVHD皮肤改变）示炎症激活护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项核心护理诊断皮肤完整性受损与aGVHD导致的皮肤炎症反应有关依据背部、上臂伸侧散在红斑丘疹，伴瘙痒01在右侧编辑区输入内容

2.有感染的危险与皮肤屏障破坏、免疫抑制剂使用（他克02莫司+甲泼尼龙）导致免疫力低下有关依据皮疹处皮肤脆弱，且患者需长期使用激素及免疫抑制剂，感染风险升高

3.营养失调（低于机体需要量）与肠道GVHD导致的腹03泻、消化吸收功能下降有关依据每日稀便2-3次，24小时大便量增加，食欲较前减退（移植后第10天能吃小半碗粥，现仅能吃小半碗米汤）疼痛（腹部）与肠道黏膜炎症刺激有关

5.焦虑（患儿及家属）与疾病反复、治疗效果不确依据小宇主诉“肚子有点疼”，查体脐周轻压痛定有关在右侧编辑区输入内容依据小宇拒绝配合擦药，母亲频繁询问病情转归护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+全程化”的护理目标与措施，重点围绕“控制炎症、预防感染、改善营养、缓解症状、心理支持”展开目标17日内皮疹面积缩小50%，无皮肤感染；2周内皮疹基本消退措施皮肤清洁每日用37℃温水（避免过热刺激）轻柔擦拭皮疹部位，禁用酒精、碘伏等刺激性消毒剂；擦拭后用无菌纱布轻拍吸干水分，保持皮肤干燥局部用药遵医嘱予

0.1%他克莫司软膏（非激素，减少皮肤萎缩风险）薄涂皮疹处，每日2次；涂药前修剪患儿指甲（长度不超过指腹），戴棉质手套防抓挠环境管理层流病房温度24-26℃，湿度50%-60%；床单、被套每日更换（使用婴儿专用无刺激洗涤剂），避免化纤材质摩擦皮肤护理目标与措施目标2住院期间不发生发热（T

38.5℃）、无血行/局部感染证据措施严格手卫生医护人员接触患儿前均需用氯己定洗手液消毒（7步洗手法，耗时≥40秒）；家属接触前需穿隔离衣、戴手套及口罩监测感染指标每日查血常规（重点关注中性粒细胞绝对值）、C反应蛋白（CRP）；每3日查血培养、大便培养（警惕肠道定植菌移位）预防性用药遵医嘱予复方磺胺甲噁唑（预防卡氏肺孢子虫）、氟康唑（预防真菌感染），并补充益生菌（双歧杆菌三联活菌）调节肠道菌群目标31周内大便次数≤2次/日（成形或软便），每日摄入能量达基础代谢量的80%（约800kcal）护理目标与措施措施饮食管理予低渣、无乳糖、高蛋白流质饮食（如米油、鱼肉泥、藕粉），避免粗纤维（蔬菜、水果）、高糖（甜粥）及乳制品（牛奶、酸奶）；少量多餐（每日6-8餐），每次50-100ml营养支持若经口摄入不足（连续2日500kcal），遵医嘱予静脉营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），监测电解质（重点关注钾、钠）药物干预配合医生予蒙脱石散保护肠黏膜，洛哌丁胺（1mg/次，最大剂量4mg/日）控制腹泻（需严格监测肠鸣音，避免肠麻痹）目标43日内腹痛缓解（NRS疼痛评分≤2分，小宇能平静玩耍）措施护理目标与措施腹部护理用暖水袋（40℃，包裹毛巾）局部热敷脐周，每次10分钟，每日2次；顺时针轻柔按摩腹部（力度以患儿不抗拒为准）疼痛评估采用FLACC量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性）每日评估2次，记录疼痛变化心理分散播放小宇喜欢的动画片（《熊出没》），或由责任护士陪他玩数字卡片游戏，转移注意力目标53日内患儿配合擦药（不哭闹、不躲避），家属焦虑评分（GAD-7）≤7分措施患儿心理干预用“游戏化护理”降低抵触——擦药前说“小宇的皮肤像小花圃，药膏是‘小露珠’，我们一起给小花浇水，这样小红点就会飞走啦！”；擦药时允许他握着喜欢的玩具（小熊玩偶）护理目标与措施家属健康宣教每日晨交班后与小宇妈妈单独沟通10分钟，用“病情进展-治疗计划-预期效果”三段式讲解（如“今天皮疹颜色变浅了，说明药物起效；接下来我们会继续观察大便情况，预计下周能加一点软面条”）；分享成功案例（如“去年有个小朋友和小宇情况类似，现在已经上小学了”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理aGVHD的进展可能累及多系统，而儿童表达能力有限，早期识别并发症是护理的“关键防线”结合小宇的情况，我们重点关注以下3类并发症重度皮肤GVHD（Ⅲ-Ⅳ度）表现皮疹融合成片状，出现水疱、表皮剥脱（类似“烫伤”），伴疼痛加剧护理要点每4小时观察皮疹变化（面积、颜色、有无水疱），用透明膜尺测量并记录；若出现水疱，立即汇报医生，配合行无菌抽液（避免自行破溃），用无菌油性敷料（如含银敷料）覆盖保护；疼痛明显时，遵医嘱予口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次），避免使用非甾体抗炎药（增加出血风险）肝脏GVHD010203表现皮肤/巩膜黄染（总胆每日观察巩膜、皮肤黄染程度红素34μmol/L），尿色加护理要点（用黄疸比色卡对比）；深（浓茶色），食欲显著下降0405予低脂饮食（避免油炸食品），监测肝功能（ALT、AST、总必要时补充脂溶性维生素（A、胆红素），每2日1次；D、E、K）感染（如败血症、肺炎）表现突发高热（T

38.5℃）、寒战、呼吸急促（25次/分）、精神萎靡护理要点发热时立即抽血培养（双瓶双侧），30分钟内送检；遵医嘱予广谱抗生素（如美罗培南），1小时内输注完毕；密切监测血氧饱和度（SPO₂），若95%，予鼻导管吸氧（1-2L/min）在小宇的护理中，我们通过每2小时巡视、动态评估，及时发现了他移植后第17天的“尿色变深”（总胆红素升至38μmol/L），配合医生调整甲泼尼龙剂量（从2mg/kg/d增至3mg/kg/d），最终未进展为重度肝脏GVHD健康教育健康教育移植后3个月是aGVHD的高发期，也是患儿从医院过渡到家庭的关键阶段小宇出院前，我们针对“排斥反应监测、用药管理、感染预防、心理支持”进行了详细宣教，重点内容如下排斥反应的自我监测皮肤每日洗澡时观察全身皮肤（尤其是背部、四肢伸侧），若出现新发红斑、丘疹或原有皮疹扩大，立即记录位置、数量并拍照肠道记录每日大便次数、性状（用“布里斯托大便分类法”对照），若3次/日或呈水样便，留取大便标本（2小时内送检）肝脏观察眼白、皮肤是否发黄，尿液是否变深（与前一日对比），若出现异常，暂停食用胡萝卜、南瓜等含胡萝卜素食物（避免干扰判断）用药管理12免疫抑制剂（他克莫司）需严格按时服用（早8点、激素（甲泼尼龙）需按医嘱逐渐减量（如每2周减晚8点），与食物间隔2小时（避免影响血药浓度）；5mg），不可自行停药（突然停药可能诱发肾上腺危漏服≤2小时需补服，2小时则跳过，不可加倍象）3记录药物不良反应（如他克莫司的手颤、激素的食欲亢进），每周门诊复查时反馈感染预防个人卫生患儿及环境家中保持通饮食所有食物需家属每日用含氯消风（每日2次，每次彻底煮熟（肉类、毒液（1:100）擦拭30分钟），避免去蛋类煮至全熟），桌面、玩具；患儿商场、公园等人群避免生食（刺身、勤洗手（七步洗手密集场所；沙拉）、剩菜（超法，每次≥20秒），外出戴医用外科口过2小时的食物丢罩弃）；心理支持家长需调整情绪（可加入“移植患儿家长群”互相支2持），避免在患儿面前表现鼓励小宇参与轻度活动（如出过度担忧；1在家玩积木、画画），避免长期卧床导致抑郁；若小宇出现睡眠障碍（如夜间惊醒）或行为异常（如拒3绝进食），及时联系心理科医生总结总结回顾小宇的案例，从移植后排斥反应的早期识别到多维度护理干预，再到出院后的延续性指导，每一步都凝聚着医护、患儿、家属的共同努力我最深的体会是儿童骨髓移植后排斥反应的护理，“细节”决定成败——一片皮疹的变化、一次大便的记录、一句安抚的话语，都可能成为阻断病情进展的关键同时，我们必须始终牢记患儿不仅是“疾病载体”，更是有情感、有需求的个体，护理的温度，就藏在为他调整水温的那一度、陪他玩游戏的那十分钟、向家长解释病情时的那一份耐心里最后，借用小宇出院时说的话与大家共勉“护士阿姨，等我病好了，要回来给你们画小花，因为你们是我的‘抗排斥小卫士’！”这或许就是我们护理工作最珍贵的意义——用专业守护生命，用温暖点亮希望总结（全文约4800字）谢谢。