医学儿童过敏性紫癜关节痛病理案例分析教学课件

医学儿童过敏性紫癜关节痛病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在儿科病房的走廊里，我常常能听到这样的对话“大夫，孩子腿上突然起了紫斑，还说膝盖疼得走不了路，这到底是怎么了？”说话的是一位攥着孩子病历的年轻母亲，她眼里的焦虑像团化不开的雾这场景让我想起从事儿科护理十余年来接触过的无数过敏性紫癜（HSP）患儿——作为儿童时期最常见的系统性小血管炎，HSP发病率约为10-20/10万，其中30%-60%的患儿会出现关节受累，以膝关节、踝关节为主的关节痛或肿胀，常被家长误以为是“生长痛”或“外伤”，延误诊治关节痛不仅是HSP的典型症状之一，更是提示病情活动的“信号灯”它的发生与IgA介导的免疫复合物沉积于关节滑膜血管有关，炎症反应会刺激周围组织，引发疼痛、肿胀，甚至影响患儿活动能力对这类患儿的护理，绝非简单的“止痛”，而是需要从症状观察、病理机制理解到心理支持的全维度干预今天，我将以一例典型的“儿童过敏性紫癜关节痛”病例为切入点，结合临床实践，与各位同仁共同探讨护理要点病例介绍病例介绍2023年9月，我们科收治了一名8岁的HSP患儿小宇（化名）初见时，孩子蜷在妈妈怀里，右腿不敢着地，哭着说“膝盖像被针戳，一弯就疼”妈妈红着眼眶补充“三天前小腿起了些小红点，没在意；昨天突然说腿疼，今早就走不动路了”现病史入院前5天，小宇曾因“上呼吸道感染”服用过阿莫西林（已停药3天）；入院前3天双下肢出现散在紫红色斑丘疹，压之不褪色，无瘙痒；入院前1天出现右膝关节肿胀、疼痛，活动受限，伴脐周隐痛，无呕吐、血便；无发热、血尿体格检查T

36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；神志清，精神弱；双下肢（以小腿伸侧为主）可见密集紫红色斑丘疹，直径2-5mm，部分融合；右膝关节肿胀，皮温稍高，压痛（+），活动度屈膝仅能至90（正常135）；左侧踝关节轻度肿胀；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛；双肾区无叩击痛病例介绍辅助检查血常规WBC

11.2×10⁹/L（↑），NEU%68%，PLT320×10⁹/L（↑）；尿常规蛋白（±），潜血（-）；凝血功能正常；C反应蛋白（CRP）18mg/L（↑）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）阴性；血清IgA

3.2g/L（↑，正常

0.7-

3.3g/L）；腹部超声肠壁轻度水肿，未见肠套叠；关节超声右膝关节滑膜增厚，关节腔少量积液初步诊断过敏性紫癜（皮肤型+关节型），关节痛（右膝关节为主）护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估需要“眼观六路，耳听八方”——既要关注躯体症状的动态变化，也要捕捉患儿和家长的心理需求生理评估皮肤黏膜双下肢紫癜的分布、数量、形态（是否高出皮面、有无破溃）是评估的重点小宇的紫癜集中在小腿伸侧，呈对称性分布，部分融合，提示病情处于活动期；皮肤完整性方面，目前无破溃，但因瘙痒（小宇偶尔抓挠）存在潜在损伤风险关节功能右膝关节肿胀、活动受限是核心问题通过测量关节周径（右膝32cm，左膝28cm）、观察主动/被动活动范围（屈膝90）、疼痛评分（数字评分法NRS6分），评估炎症程度；同时检查左侧踝关节（肿胀但无活动受限，NRS3分），警惕多关节受累消化系统脐周隐痛提示可能存在肠系膜血管炎，但无血便、呕吐，需密切观察大便颜色（每日留取便样）、腹部体征（有无压痛加重、反跳痛）肾脏受累风险尿常规示蛋白（±），需动态监测（每3天复查），警惕紫癜性肾炎（HSPN）——约30%-50%的HSP患儿会出现肾脏损伤，多在病程2-4周内发生心理社会评估小宇是小学三年级学生，平时活泼好动，突然“不能跑跳”让他烦躁不安，反复问“护士阿姨，我还能上体育课吗？”妈妈是全职主妇，自责“没早发现紫斑”，反复询问“会不会留后遗症”，夜间多次查看孩子的腿和关节；爸爸工作忙，仅入院当天来过，妈妈坦言“经济压力不大，但自己快撑不住了”可见，患儿存在因活动受限引发的焦虑，家长则因疾病认知不足、照护压力产生无助感护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标01准，我们梳理出以下核心问题急性疼痛（关节痛）与关节滑膜血管炎、炎02症介质释放有关依据为患儿主诉膝关节疼痛（NRS6分），关节肿胀、活动受限皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与03紫癜形成、瘙痒及患儿抓挠有关依据为双下肢存在紫癜，部分融合，患儿有抓挠行为潜在并发症紫癜性肾炎、消化道出血、肠套叠04与小血管炎累及肾脏、胃肠道有关依据为尿常规蛋白（±）、脐周隐痛、HSP病理特点焦虑（患儿及家长）与疼痛不适、疾病知识05缺乏、担心预后有关依据为患儿烦躁、拒绝配合检查；家长反复询问病情、自责活动无耐力与关节疼痛、活动受限有关06依据为患儿右膝关节活动度降低，无法独立行走护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时限针对小宇的情况，我们制定了“3天内关节痛评分≤3分，1周内皮肤无破溃，2周内未发生严重并发症”的短期目标，以及“家长掌握基础照护知识，患儿心理状态改善”的长期目标急性疼痛（关节痛）的护理目标24小时内疼痛评分降至4分以下，3天内≤3分措施体位与制动协助患儿取平卧位，右膝关节下垫软枕（抬高15），减少关节负重；避免站立、行走，必要时使用助行器（小宇拒绝，改为轮椅推送检查）局部冷热敷关节肿胀初期（48小时内）予冰袋冷敷（包裹毛巾，每次15分钟，间隔1小时），减轻充血水肿；48小时后改为温水毛巾热敷（40℃，每次20分钟），促进炎症吸收（小宇反馈“冷敷时有点凉，但之后没那么胀了”）药物干预遵医嘱予双氯芬酸钠栓剂（儿童剂型）纳肛，观察30分钟后疼痛评分降至5分；同时口服氯雷他定（抗过敏），减少组胺释放引发的炎症反应分散注意力小宇喜欢拼图，我们准备了卡通拼图板，疼痛时引导他专注游戏；妈妈学会后，夜间也用“数星星”“讲故事”帮他转移注意力皮肤完整性的维护目标住院期间皮肤无破溃、感染措施皮肤观察每日用记号笔标记紫癜范围，记录新增数量（小宇入院第2天新增3处，第3天未新增，提示病情控制）；观察皮肤颜色（从紫红转暗褐为消退迹象）、有无脱屑清洁与保护用温水（38-40℃）轻柔擦拭下肢（避免搓揉），洗后涂抹婴儿润肤乳（无刺激）；剪短患儿指甲（小宇起初抗拒，妈妈说“指甲长了抓腿会留疤”，他才配合），夜间戴棉质手套防抓挠衣物选择指导家长为小宇穿宽松、柔软的棉袜（避免过紧的弹力袜），裤子选运动裤（裤腿可卷至膝上，减少摩擦）潜在并发症的预防目标住院期间未发生紫癜性肾炎、消化道出血等并发症措施肾脏监测每日留取晨尿（小宇起初害羞，护士带他去单独的留尿室，教他“像接小杯子一样”），每周查2次尿常规，每3天查尿微量白蛋白；观察尿量（每日＞500ml）、尿色（无浓茶色、洗肉水样）消化道观察记录大便次数、性状（小宇入院3天未解大便，予开塞露辅助，大便黄色软便，潜血阴性）；询问有无腹痛加重、呕吐（妈妈说“他昨天说肚子不疼了”）；避免生冷、硬食（暂禁食海鲜、坚果）关节与其他系统每日触诊关节皮温（右膝从入院时“稍热”转为“正常”），观察有无新关节肿胀（左侧踝关节肿胀3天后消退）；监测血压（无升高，排除肾性高血压）焦虑的干预目标3天内患儿配合治疗，家长焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）从65分降至50分以下措施患儿心理支持用“卡通图册”讲解疾病（“小宇的血管像被小虫子咬了，所以腿上起了小红点，膝盖肿肿的；我们用药就是帮血管打跑小虫子”）；安排他和同病房的康复患儿视频（“哥哥说他10天就好了，现在能跑能跳”），增强信心家长健康宣教每日用10分钟与妈妈沟通（避开患儿），解释“紫癜不是过敏‘小问题’，但多数预后良好”；示范疼痛护理、皮肤清洁的操作（妈妈第一次给小宇擦腿时手发抖，护士握着她的手指导，第二次就熟练了）；联系爸爸参与照护（爸爸每周

三、六下午来陪小宇拼图），减轻妈妈压力活动耐力的恢复目标1周内可独立行走50米，2周内恢复日常活动（除剧烈运动）措施渐进式活动疼痛缓解后（NRS≤3分），指导小宇在床上做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组10次，每日3组），促进下肢血液循环；3天后扶床沿站立（每次5分钟），5天后用助行器室内行走（每次10分钟）康复指导告知家长“3个月内避免跑跳、久站”（小宇问“那运动会还能参加吗？”护士答“等病好了，下次运动会我们一起加油！”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理HSP的并发症像藏在暗处的“小陷阱”，稍不留意就可能让病情恶化以小宇为例，我们重点关注了以下3类紫癜性肾炎（HSPN）观察要点尿常规的“蛛丝马迹”最关键——尿蛋白（+）、潜血（+）、管型尿都是早期信号；同时监测血压（＞120/80mmHg需警惕）、尿量（＜400ml/d为少尿）小宇入院第7天复查尿常规蛋白（-），潜血（-），提示暂时未累及肾脏护理重点严格按医嘱留尿（晨尿尿蛋白最准确），避免患儿因害羞漏检；限制盐摄入（每日＜2g），避免加重肾脏负担消化道出血/肠套叠观察要点腹痛性质变化（从隐痛转为绞痛）、大便颜色（黑便、血便）、呕吐物（咖啡样物）是危险信号；腹部超声可早期发现肠壁水肿、肠套叠（小宇入院时超声提示肠壁轻度水肿，我们每2天复查，第5天水肿消退）护理重点急性期（腹痛明显时）禁食，症状缓解后从流质（米汤）过渡到半流质（粥），避免粗纤维（如芹菜）、辛辣食物；一旦出现血便，立即通知医生，监测血红蛋白（小宇住院期间未出现）关节功能障碍观察要点关节肿胀是否进行性加重（周径每日增加＞1cm）、活动度是否持续下降（屈膝＜90）、是否出现新关节受累（如腕关节、手指关节）小宇入院第4天右膝周径30cm（较前缩小2cm），活动度恢复至120，提示炎症控制护理重点避免关节负重（禁止抱患儿时压迫关节），康复期指导正确的活动方式（如上下楼梯先迈健侧腿）健康教育健康教育出院前1天，小宇的腿上紫癜已变成暗褐色，右膝能自由弯曲，他举着拼图跑过来“阿姨，我明天能回家了，这个送你！”妈妈翻着我们给的《HSP家庭照护手册》，眼里终于有了笑意健康教育不是“填鸭式”说教，而是用家长能理解的语言，把“关键信息”变成“日常习惯”疾病知识向家长解释HSP的诱因（感染、药物、食物等），小宇的发病可能与上呼吸道感染后免疫紊乱有关；强调“紫癜消退≠治愈”，肾脏损伤可能延迟出现（3个月内需密切监测）用药指导激素（小宇未用，但需告知家长若后续出现肾损伤可能需要）需遵医嘱增减，不可自行停药；抗过敏药（氯雷他定）需连续服用2周；钙剂（辅助降低血管通透性）饭后服用饮食管理急性期（1个月内）禁食易致敏食物（海鲜、芒果、鸡蛋）、辛辣刺激食物；恢复期（紫癜消退后）逐一添加辅食（每次添加1种，观察3天无反应再加下一种）；小宇特别喜欢吃草莓，妈妈记在手册上“草莓-出院后第2周尝试，每日2颗”活动与休息3个月内避免剧烈运动（跳绳、跑步）、久站（每30分钟坐10分钟）；关节痛缓解后可散步（每日2次，每次15分钟）；上学后暂免体育课（需与老师沟通）复诊计划出院后1周、2周、1个月、3个月复查尿常规（晨起第一次尿）；出现以下情况立即就诊紫癜复发、关节肿痛、血尿/泡沫尿、腹痛加重、黑便总结总结小宇出院那天，妈妈发来消息“他今天自己走到小区花园了，虽然走得慢，但脸上有笑了真的谢谢你们！”这句话让我想起护理HSP患儿的核心——我们不仅要“治痛”，更要“治心”从这个案例中，我们可以总结出儿童过敏性紫癜关节痛的护理需围绕“症状管理-并发症预防-心理支持”三条主线，通过细致的评估、针对性的干预和个性化的教育，帮助患儿缓解痛苦，降低复发风险作为儿科护理工作者，我们既要掌握HSP的病理机制（如IgA免疫复合物沉积），也要读懂患儿的眼泪和家长的欲言又止——那些藏在“腿疼”背后的恐惧，那些因“不懂病”产生的无助，正是我们需要用专业和温度去化解的总结未来，面对更多像小宇这样的患儿，我们仍需保持“眼尖、手稳、心暖”眼尖能发现早期并发症的信号，手稳能执行精准的护理操作，心暖能让患儿和家长在病痛中感受到希望这，或许就是儿科护理的意义所在谢谢。