医学儿童过敏性紫癜肾损害治疗病理案例分析教学课件

医学儿童过敏性紫癜肾损害治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为儿科肾病科的护理组长，我在临床工作中常遇到这样的场景家长抱着浑身起红疹、喊着肚子疼的孩子冲进病房，眼神里满是慌乱；孩子蜷缩在病床上，因为关节肿痛不敢动弹，却还强撑着说“不疼”这些画面总让我想起过敏性紫癜（HSP）——这个好发于2-8岁儿童、以小血管炎为病理基础的全身性疾病而其中最让我们警惕的，是约30%-50%患儿会继发的肾损害（HSPN），它不仅可能影响孩子的生长发育，严重时甚至进展为慢性肾衰竭，成为家庭和社会的长期负担这些年，随着对HSPN认识的深入，我们越来越意识到除了规范的医疗干预，系统化、个体化的护理在控制病情进展、改善预后中起着关键作用今天，我想通过一个典型病例的全程护理回顾，和大家一起梳理HSPN患儿的护理要点，也希望能让更多医护同仁看到——每一个细节的关注，都可能改写孩子的未来病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了7岁的小宇（化名）这是个活泼好动的男孩，入院前3天无明显诱因出现双下肢对称性紫红色皮疹，压之不褪色，家长起初以为是“蚊虫叮咬”，没太在意1天后皮疹蔓延至臀部，小宇开始喊“膝盖疼”，走路一瘸一拐；当天夜里突然说“肚子疼”，疼得直冒冷汗，还吐了1次家长这才慌了神，连夜送来医院入院时查体体温

36.8℃，血压105/65mmHg（正常范围）；双下肢及臀部可见密集针尖至黄豆大小紫癜，部分融合成片状，无破溃；左膝关节肿胀，活动受限，触痛明显；腹部平软，脐周压痛（+），无反跳痛；双肾区无叩击痛辅助检查是关键尿常规提示蛋白（++）、潜血（+++），尿红细胞计数85个/HP（正常3个/HP），尿蛋白定量

0.8g/24h（儿童正常

0.15g）；血肌酐58μmol/L（正常儿童44-97μmol/L），病例介绍尿素氮

5.2mmol/L（正常

2.5-

6.4mmol/L）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）、补体C

3、C4均正常；过敏原筛查提示鸡蛋、尘螨IgE阳性；皮肤活检可见IgA沉积的小血管炎改变；肾穿刺病理提示系膜增生性肾小球肾炎（IIb级）结合病史、症状及检查，小宇被确诊为“过敏性紫癜（皮肤型、关节型、腹型）合并肾损害（HSPN IIb级）”护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估必须“多维度、动态化”我们的护理团队（责任护士、护士长、主管医生）在入院2小时内完成了首次系统评估，并在住院期间每4小时动态更新身体状况评估皮肤黏膜紫癜分布于双下肢伸侧及关节功能左膝关节肿胀（周径较右臀部（典型部位），皮疹高出皮面，侧大2cm），皮温稍高，主动及被动压不褪色，部分皮疹周围有红晕（提活动时哭闹，VAS疼痛评分（儿童用示炎症活动），无破溃、渗液，但小脸谱法）4分（中等疼痛）宇说“疹子痒得厉害”，夜间总忍不住抓挠消化系统脐周间断性绞痛，无呕吐，肾脏受累尿色深黄（提示血尿），大便潜血（+）（提示消化道黏膜有尿量约1000ml/24h（正常7岁儿童出血），近24小时排便1次，为黄色尿量800-1400ml），尿蛋白阳性，软便血肌酐正常（暂未达急性肾损伤标准）心理社会评估小宇是独生子，平时由爷爷奶奶带大，父母经营小超市，文化程度不高入院时，奶奶一直抹眼泪“早知道他说腿疼肚子疼不是装的……”妈妈攥着病历本反复问“这病能除根吗？会不会留后遗症？”小宇虽然疼，但怕家长担心，总说“我没事”，却在做检查时偷偷拽护士的衣角“阿姨，我不想打针，疼……”家庭支持与认知家长对HSPN的认知几乎为零，误以为“出疹子”是“过敏”，自行给孩子吃过“抗过敏药”（具体不详），但未规律治疗经济条件一般，担心住院费用，对肾穿刺等有创检查有顾虑这些评估结果，为后续护理诊断和措施的制定提供了“精准坐标”护理诊断护理诊断01基于评估，我们列出了5项主要护理诊断，优先级按“危及生命02-影响生活-潜在风险”排序皮肤完整性受损与血管炎导致的紫癜、瘙痒有关（依据双03下肢及臀部密集紫癜，患儿搔抓史）疼痛（关节痛、腹痛）与关节及胃肠道血管炎、水肿有关（依据左膝04关节肿胀压痛、脐周绞痛，VAS评分4分）潜在并发症急性肾损伤、消化道出血、高血压（依据尿蛋白阳性、尿潜血05+++、大便潜血+，HSPN本身易累及肾脏）焦虑（患儿及家长）与疾病突发、疼痛及对预后的担忧有关（依据家长反复询问预后，患儿检查时紧张抗拒）护理诊断知识缺乏（家长）缺乏HSPN的疾病知识及护理要点（依据家长误判病情，自行用药，对饮食、活动限制无认知）护理目标与措施护理目标与措施护理目标围绕“缓解症状、控制进展、预防并发症、改善心理状态、提升照护能力”展开，措施则需“个体化+细节化”皮肤完整性受损目标1周内皮疹无新增，原有皮疹颜色变浅，无破溃、感染；患儿不抓挠皮肤措施环境控制保持病房温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），减少汗液刺激；床单、衣物选用纯棉材质，每日更换，避免化纤摩擦皮肤护理用37℃温水轻柔清洁皮肤（禁用肥皂），清洁后涂抹婴儿保湿乳（无香精、无刺激）；瘙痒明显时，遵医嘱局部涂抹炉甘石洗剂（避开破溃处），口服氯雷他定（

0.1mg/kg/次，每日1次）行为干预给小宇戴棉质手套（防抓挠），转移注意力（陪他玩拼图、讲故事），并告诉他“抓疹子会留疤，像小蝴蝶飞走了就不漂亮啦！”疼痛管理目标24小时内关节痛、腹痛缓解，VAS评分≤2分措施关节护理左膝关节制动（用软枕垫高15），避免负重；局部冷敷（每次10分钟，间隔1小时）减轻肿胀（急性期禁用热敷，避免加重炎症）；遵医嘱口服双氯芬酸钠（1mg/kg/次，每日2次），用药后30分钟评估疼痛变化腹痛护理取屈膝侧卧位（减轻腹肌紧张），用温毛巾（40℃）轻敷脐周（注意避开皮疹部位）；暂禁食2小时（因大便潜血+，需减少胃肠蠕动），之后过渡到无渣流质饮食（米汤、藕粉）；遵医嘱静脉滴注西咪替丁（10mg/kg/次，每日2次）保护胃黏膜疼痛评估每2小时用脸谱法评估疼痛程度，记录患儿“疼不疼”“哪里疼”“像哪种疼”（刺痛/胀痛），及时调整措施潜在并发症预防目标住院期间不发生急性肾损伤（血肌酐≤基线值

1.5倍）、消化道大出血（无呕血、黑便）及高血压（血压≤同年龄90百分位）措施肾脏监测每8小时记录尿量（使用儿童专用量杯），观察尿色（浓茶色/洗肉水样提示血尿加重）；每日留取晨尿查尿常规（重点关注蛋白、潜血、红细胞计数），每周查24小时尿蛋白定量；监测血肌酐、尿素氮变化（入院第3天复查血肌酐62μmol/L，无明显升高）消化道监测观察大便颜色、性状（每日送检大便潜血），询问患儿“有没有觉得肚子更疼了？”“有没有想吐？”；若出现柏油样便或呕血，立即禁食并通知医生，准备静脉补液及止血治疗（如维生素K

1、凝血酶冻干粉）潜在并发症预防血压监测每日测血压2次（固定时间、固定部位），小宇入院第2天血压110/70mmHg（正常高值），加测1次后恢复，未干预焦虑缓解目标3天内患儿配合治疗，家长情绪稳定，能参与护理措施患儿心理用“小医生游戏”降低恐惧感（让他给玩具熊听心跳、量体温）；允许带1-2件安抚物（小宇带了最喜欢的恐龙玩偶）；操作前用简单语言解释“阿姨给你抽血，就像小蚂蚁咬一下，很快就好，抽完我们去看动画片好不好？”家长心理每天晨交班后留10分钟与家长沟通（避免查房时匆忙），用“病情-治疗-预期”三段式讲解（“小宇的紫癜是血管发炎了，我们用激素和护胃药控制炎症，皮疹大概1周会退，肾损伤需要观察3个月”）；分享成功案例（“上个月有个小朋友和小宇情况类似，现在尿蛋白已经转阴了”）；教家长记录“疼痛日记”（时间、部位、程度），让他们感觉“能为孩子做些什么”知识宣教（贯穿全程）目标出院前家长能复述饮食、活动、用药注意事项，掌握皮疹观察方法措施饮食指导（用图文手册）急性期禁食易致敏食物（鸡蛋、牛奶、海鲜）、辛辣刺激食物；腹痛缓解后从流质→半流质→软食过渡（如粥→烂面条→软米饭）；强调“新食物要一样一样加，观察3天没皮疹再吃”活动管理急性期（2周内）卧床休息，避免跑跳（小宇刚开始坐不住，我们用“病房寻宝”游戏让他在床上活动）；皮疹消退、尿蛋白转阴后逐渐增加活动量（先在床边站→走廊走→小区慢走）用药指导重点讲解激素（泼尼松1mg/kg/d）的作用（抗炎）及副作用（脸圆、食欲好），强调“不能自己停药，要听医生的”；护胃药（奥美拉唑）要饭前吃，补钙药（迪巧）要饭后吃并发症的观察及护理并发症的观察及护理HSPN最棘手的就是并发症，它们可能在“看似平稳”时突然出现小宇住院期间，我们曾有两次“有惊无险”的经历第一次入院第4天，小宇突然说“尿尿时有点疼”，尿量减少至600ml/24h我们立即复查尿常规尿蛋白（+++）、红细胞120个/HP，血肌酐75μmol/L（较前升高）这是急性肾损伤的早期信号！我们马上配合医生调整治疗（加用甲泼尼龙冲击治疗），严格限制水钠摄入（每日入量=前1日尿量+500ml），每小时记录尿量3天后，尿量回升至900ml，血肌酐降至60μmol/L，才算稳住第二次入院第7天，小宇奶奶偷偷给喂了半块蛋糕（含鸡蛋），当天夜里双下肢新出10余处紫癜我们没有责备家长，而是借此机会用“皮疹变化图”讲解“您看，昨天的皮疹是淡紫色，今天新出的是鲜红色，这就是吃了过敏食物的结果”之后奶奶成了“监督员”并发症的观察及护理，连探视的亲戚带的水果都要先问“有没有过敏的”这些经历让我们更坚信并发症的预防，不仅需要专业观察，更需要和家长“站在同一战线”健康教育健康教育1出院不是终点，而是长期管理的开始我们为小宇一家制定了“3个月随访计划”，并通过“一对一指导+微信随访”确保落实2疾病知识用“一图读懂”卡片总结HSPN的诱因（感染、过敏、劳累）、症状（皮疹、腹痛、尿色改变），告诉家长“如果皮疹反复超过2周，或者尿色变深、泡沫多，必须马上来医院”3饮食管理发放“食物日记表”（日期、食物、皮疹变化），指导家长记录，帮助排查潜在过敏原（小宇出院1个月后，通过日记发现吃芒果后皮疹轻微反复，从此避免）4用药与复诊制作“服药提醒卡”（药物名称、剂量、时间），贴在冰箱上；约定出院后2周、1个月、3个月复查尿常规、24小时尿蛋白定量，6个月复查肾功5心理支持推荐加入“儿童紫癜家长群”（经医院审核的正规群），让家长有倾诉和学习的渠道；提醒小宇“你现在是‘小战士’，打败了小血管的坏细菌，要继续加油哦！”总结总结回顾小宇的护理全程，从入院时的慌乱到出院时的从容，我们深刻体会到HSPN的护理是“医疗的延伸，生命的护航”它不仅需要我们掌握皮肤、关节、肾脏的专科护理技能，更需要用“同理心”去理解患儿的恐惧、家长的焦虑；它不仅要关注“病”，更要关注“生病的孩子”——那个因为腿疼不敢走路却强装坚强的小男孩，那个因为怕家长担心而隐瞒不适的小大人作为儿科护理工作者，我们始终相信每一次细致的皮肤清洁、每一次耐心的疼痛评估、每一句温暖的安慰，都是在为孩子的未来“筑墙”愿通过这样的案例分享，能让更多同仁看到护理的价值，也让更多HSPN患儿在专业护理的守护下，健康成长，未来可期谢谢。