医学克罗恩病瘘管形成病理案例分析教学课件

医学克罗恩病瘘管形成病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被克罗恩病（Crohns Disease,CD）患者的复杂病情所触动这是一种病因未明的慢性肉芽肿性炎症性肠病，可累及从口腔到肛门的全消化道，以节段性、透壁性炎症为特征而在CD的所有并发症中，瘘管形成堪称“最棘手的难题”——据统计，约30%-50%的CD患者病程中会发生瘘管，其中肠外瘘（如腹壁瘘、会阴瘘）或肠内瘘（如肠-肠瘘、肠-膀胱瘘）不仅加剧患者的痛苦，更可能引发腹腔感染、营养不良、器官功能损伤等连锁反应，显著降低生活质量，甚至危及生命我曾参与护理过一位因瘘管反复感染住院的CD患者，他第一次见到自己腹壁瘘口渗出的浑浊液体时，攥着我的手颤抖着说“护士，这洞是不是永远好不了了？”那一刻，我深刻意识到对CD瘘管患者的护理，绝不仅仅是处理创面或控制感染，更需要从病理机制到心理支持的全方位干预今天，我将结合这例典型病例，从护理视角拆解克罗恩病瘘管形成的病理特点及全程护理策略，希望为临床同仁提供参考病例介绍病例介绍患者张某，男，32岁，主因“反复腹痛、腹泻5年，腹壁瘘口渗液1月”于2023年5月12日收入我科现病史患者5年前无诱因出现脐周阵发性绞痛，伴糊状便3-4次/日，无脓血，外院肠镜提示“回肠末端节段性溃疡、铺路石样改变”，病理见非干酪样肉芽肿，确诊CD规律服用美沙拉嗪、间断激素治疗，但症状反复1月前右下腹出现一约2cm×2cm红肿包块，自行挤压后破溃，持续渗液（黄色浑浊，带粪臭味），伴发热（最高

38.9℃）、乏力，当地医院予抗感染治疗（头孢哌酮舒巴坦）效果不佳，遂转至我院既往史无手术史，无药物过敏史，否认结核、糖尿病等病史个人史程序员，长期熬夜，饮食不规律，喜食辛辣，吸烟5年（5支/日），偶饮酒辅助检查病例介绍1实验室血常规（WBC

13.2×10⁹/L，NEUT%82%），CRP58mg/L，ESR42mm/h；白蛋白28g/L，前白蛋白

0.12g/L；影像学全腹部CT增强（图1）示回肠末端肠壁增厚（最厚处

1.2cm），周围脂肪间2隙模糊，可见条索状瘘管影自回肠穿透腹壁，与皮肤破溃处相通；肠镜回肠末端见纵行溃疡及狭窄，距回盲瓣10cm处见一瘘口（直径约

0.5cm），周3围黏膜充血水肿初步诊断克罗恩病（回结肠型，活动期，重度）、腹壁肠瘘（回肠-腹壁瘘）、腹腔4感染、低白蛋白血症护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，我们需要从“病理-生理-心理-社会”多维度展开评估，为后续护理诊断提供依据身体状况评估生命体征T

37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，提示低热、高代谢状态；营养状态身高175cm，体重52kg（BMI

17.0kg/m²），皮下脂肪菲薄，腹部触诊无肌紧张，但右下腹瘘口周围皮肤红肿（范围约5cm×5cm），压痛（+）；瘘口情况瘘口位于右下腹麦氏点稍上方，直径约

1.5cm，可见肠黏膜外翻，渗液量约200ml/日（黄色浑浊，含少量食物残渣），PH值

5.5（酸性，易腐蚀皮肤）；排便情况每日稀便4-5次，无肉眼脓血，便潜血（+）；疼痛评估采用NRS评分法，静息时2分，活动或按压瘘口周围时4分，性质为胀痛，与肠壁炎症及瘘管刺激相关心理状态评估入院时患者眉头紧锁，交谈中反复询问“这个瘘能治好吗？会不会要做造瘘手术？”家属（妻子）透露，患者因长期病假被公司调岗，经济压力大，近3个月常失眠，曾说“活着拖累家人”SAS焦虑自评量表得分58分（中度焦虑）社会支持评估患者为家庭主要经济来源，妻子全职照顾2岁幼儿，父母年迈（农村户籍，无医保），医疗费用自付比例高（约60%），社会支持系统薄弱护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题营养失调低于机体需要量——与长期腹泻、肠道吸收功能障碍、瘘液丢失（含蛋白质）及感染导致高代谢有关（依据BMI

17.0，白蛋白28g/L，前白蛋白降低）；皮肤完整性受损——与瘘液持续刺激、酸性渗液腐蚀皮肤有关（依据瘘口周围皮肤红肿，可见散在小水疱及糜烂面）；疼痛——与肠道炎症、瘘管穿透肠壁及周围组织损伤有关（依据NRS评分2-4分，活动后加重）；焦虑——与疾病反复、治疗费用高、预后不确定及家庭角色改变有关（依据SAS评分58分，患者自述“担心拖累家人”）；知识缺乏——缺乏克罗恩病瘘管的自我管理知识（依据患者曾自行挤压腹部包块，对生物制剂治疗、饮食禁忌了解不足）护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“控制感染-改善营养-保护皮肤-缓解疼痛-心理支持-健康指导”的阶梯式护理目标，并通过多学科协作（MDT）落实措施营养支持从“保供给”到“促修复”目标2周内白蛋白≥30g/L，4周内体重增加2kg，瘘液中蛋白质丢失减少措施肠内营养优先予短肽型肠内营养剂（百普力）500ml/日（分5次泵入），逐步增量至1500ml/日（能量密度1kcal/ml），泵速从20ml/h起始，每2小时递增10ml/h，监测有无腹胀、腹泻（目标泵速80-100ml/h）；静脉补充输注人血白蛋白10g qod（共4次），同时补充维生素B

12、叶酸（CD易合并吸收障碍）及电解质（监测血钾、血钠，纠正低钠血症）；饮食指导急性期禁食辛辣、高纤维食物（如芹菜、粗粮），过渡至低渣半流食（如烂面条、蒸蛋），避免乳糖（CD患者常继发乳糖不耐受）；记录24小时出入量（重点监测瘘液量、尿量），每周称重2次，动态评估营养改善情况瘘口护理从“控渗出”到“促愈合”目标1周内瘘口周围皮肤无进一步糜烂，2周内渗液量减少50%，4周内瘘口直径缩小至

0.5cm以内措施选择合适造口袋因瘘口周围皮肤凹陷（与长期炎症导致组织缺损有关），选用凸面底盘（ConvexPouch）+防漏膏（填补皮肤凹陷），底盘裁剪比瘘口大1-2mm（避免摩擦），每2-3天更换（渗液多时每日更换）；皮肤保护每次更换造口袋前，用生理盐水棉球轻拭瘘口及周围皮肤（禁用酒精，避免刺激），待干后涂抹皮肤保护剂（3M液体敷料），糜烂处覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长）；瘘口护理从“控渗出”到“促愈合”控制感染留取瘘液做细菌培养（结果提示大肠埃希菌+厌氧菌），遵医嘱予甲硝唑

0.5g q8h+头孢他啶2gq12h静脉输注，观察体温、渗液颜色（治疗3日后体温降至

37.2℃，渗液变清、量减至100ml/日）；体位干预指导患者取右侧卧位（减少瘘液对左侧皮肤的刺激），避免压迫瘘口（使用瘘口保护圈）疼痛管理从“药物镇痛”到“综合干预”目标静息时疼痛NRS≤1分，活动时≤2分措施药物镇痛优先选择对肠道影响小的药物（如对乙酰氨基酚

0.5g poq6h），避免NSAIDs（可能加重肠道炎症）；疼痛加剧时（如NRS≥4分），短期使用曲马多50mg po；非药物干预指导患者通过深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）、正念冥想（播放轻音乐，专注于呼吸）缓解疼痛；体位调整协助患者取半卧位（减轻腹部张力），活动时用手按压瘘口周围（减少牵拉痛）心理护理从“情绪疏导”到“社会支持”目标2周内SAS评分降至50分以下，患者能主动参与治疗决策措施建立信任关系每日晨间护理时预留10分钟“一对一”沟通，倾听患者对疾病的担忧（如“会不会癌变？”“还能上班吗？”），用通俗语言解释CD瘘管的治疗进展（如生物制剂可促进瘘管闭合）；家属教育单独与患者妻子沟通，指导其“多倾听、少说教”，鼓励共同参与护理（如学习更换造口袋），增强患者“被需要感”；社会资源链接联系医院社工部，协助申请慢性病补助（患者后续成功办理特殊病种医保，自付比例降至30%），联系CD患者互助小组（线上分享抗病经验）并发症的观察及护理并发症的观察及护理CD瘘管患者的并发症往往“环环相扣”，需24小时动态监测，早期识别预警信号腹腔感染加重观察要点体温≥

38.5℃持续不退，瘘液突然增多（300ml/日）、变浑浊或带血性，腹痛加剧伴腹肌紧张（腹膜刺激征）；护理措施立即报告医生，复查血常规、CRP、腹部CT（必要时超声引导下腹腔穿刺抽脓），加强抗生素治疗（根据药敏调整），保持瘘口引流通畅（避免造口袋堵塞）电解质紊乱观察要点乏力、心悸、手足麻木，血钠130mmol/L或血钾

3.5mmol/L（瘘液含大量电解质，长期丢失易致低钠、低钾）；护理措施每日监测电解质（前3日qd，稳定后q3d），口服补盐液（每1000ml含氯化钠

3.5g、碳酸氢钠

2.5g、氯化钾

1.5g、葡萄糖20g），必要时静脉补充瘘管周围脓肿观察要点瘘口周围皮肤红肿范围扩大（5cm）、皮温升高，触之有波动感；护理措施配合医生行脓肿穿刺引流（局麻下用18G穿刺针抽脓），术后用凡士林纱条填塞（保持引流通畅），每日换药1次，直至无脓液渗出健康教育健康教育出院前3天，我们为患者制定了“个性化健康教育清单”，重点围绕“自我监测-用药依从-生活方式-复诊计划”展开疾病认知教育用图示讲解CD瘘管的形成机制（透壁性炎症→肠壁全层坏死→与周围组织/皮肤粘连→瘘管形成），强调“规范治疗可使约40%的瘘管闭合”，纠正其“瘘管无法治愈”的错误认知自我监测指导每日记录体温（≥

37.5℃需警惕感染）、瘘液量（150ml/日及时就诊）、大便次数及性状（黏液脓血便提示活动期）；自我检查观察瘘口周围皮肤（有无红肿、水疱），触摸腹部（有无新包块），出现腹痛加剧或发热立即就医用药指导生物制剂（英夫利昔单抗）告知需规律输注（第

0、

2、6周，后每8周1次），可能出现的副作用（输注反应、感染风险），强调“不可自行停药”；益生菌（双歧杆菌三联活菌）与抗生素间隔2小时服用，4℃冷藏保存；避免使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）、含酒精的药物（可能诱发肠道炎症）生活方式调整饮食忌辛辣（如辣椒、芥末）、忌生冷（如冰饮、刺身）、忌高纤维（如韭菜、竹笋），推荐“三低一高”（低渣、低脂、低糖、高蛋白），可食用鱼肉、豆腐、蒸苹果（收敛肠道）；作息保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（研究显示，睡眠不足可激活肠道炎症因子）；戒烟明确告知“吸烟会增加瘘管复发风险2-3倍”，提供戒烟热线

（12320），鼓励家属监督复诊计划出院后2周门诊复查（血常规、CRP、白蛋白），1个月复查腹部CT（评估瘘管闭合情况），每3个月评估CD活动指数（CDAI），出现异常随时就诊总结总结回顾这例CD瘘管患者的护理全程，我深刻体会到瘘管不仅是“肠道的伤口”，更是“身心的双重挑战”从入院时的焦虑无助，到出院时的主动配合，患者的转变离不开“精准评估-动态干预-多学科协作”的护理模式作为临床护理工作者，我们需要跳出“头痛医头、脚痛医脚”的局限既要掌握瘘管护理的核心技术（如造口袋选择、皮肤保护），更要关注营养支持的“细水长流”；既要用专业知识缓解身体痛苦，更要用共情能力安抚心理创伤正如患者出院时说的“以前觉得这病没个头，现在知道只要好好护理、按时吃药，瘘管也能慢慢长好”这句话，或许就是对我们护理工作最好的肯定总结未来，面对更多CD瘘管患者，我们将继续以“整体护理”为核心，在病理机制中寻找护理靶点，在人文关怀中传递治疗希望，让每一位患者都能“带着瘘管，好好生活”谢谢。