医学克罗恩病肠狭窄病理案例分析教学课件

医学克罗恩病肠狭窄病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为消化科临床护理工作者，我常被克罗恩病（Crohns Disease,CD）患者的复杂病情所触动这种病因尚不明确的慢性肉芽肿性炎症性肠病（IBD），可累及从口腔到肛门的全消化道，其中约60%的患者在病程中会出现肠狭窄——这是CD最常见的并发症之一，也是导致患者反复腹痛、肠梗阻甚至需手术干预的重要诱因记得去年春天，我参与护理了一位因“反复右下腹痛3年，加重伴排便困难1周”入院的CD肠狭窄患者从他痛苦蜷缩的身形、家属焦虑的询问，到多学科团队（MDT）围绕“如何在缓解狭窄的同时控制炎症、改善营养”展开的讨论，这段经历让我深刻意识到肠狭窄不仅是解剖结构的改变，更是全身炎症反应、营养代谢紊乱、心理压力交织的临床难题今天，我将以这例真实病例为切入点，结合临床护理实践，从病例介绍到健康教育，系统梳理克罗恩病肠狭窄的护理要点，希望能为临床护理同仁提供可参考的实践经验病例介绍病例介绍患者张某，男，32岁，主因“反复右下腹痛3年，加重伴排便困难1周”于2023年4月15日收入我科现病史患者3年前无明显诱因出现右下腹痛，呈间歇性隐痛，排便后稍缓解，伴糊状便2-3次/日，无黏液脓血外院肠镜提示“回肠末端节段性黏膜充血、纵行溃疡，周围黏膜呈铺路石样改变”，结合病理（非干酪样肉芽肿）诊断为CD，予美沙拉嗪+肠内营养支持治疗后症状缓解近1年自行停药，1周前无诱因腹痛加重，呈持续性钝痛，伴腹胀、排便次数减少（1次/2-3日）、粪便变细，偶有排气减少，无呕吐、发热既往史否认高血压、糖尿病史，无手术史；吸烟史5年（5支/日），饮酒史3年（啤酒200ml/周）病例介绍入院查体T

36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；身高175cm，体重52kg（BMI

16.9kg/m²）；慢性病容，皮肤弹性差，右下腹部压痛（+），无反跳痛，可触及约3cm×2cm质韧包块，边界欠清，活动度差；肠鸣音4次/分，音调稍高辅助检查实验室血红蛋白92g/L（↓），血清白蛋白32g/L（↓），C反应蛋白（CRP）28mg/L（↑），血沉（ESR）35mm/h（↑）；影像学全腹增强CT示回肠末端肠壁增厚（最厚处约

1.2cm），肠腔狭窄（直径约

0.8cm），近端肠管扩张（直径约

3.5cm），周围脂肪间隙模糊；病例介绍肠镜因狭窄段无法通过，仅见回肠末端黏膜充血水肿，可见纵行溃疡愈合后瘢痕，管腔狭窄呈环形初步诊断克罗恩病（回肠型，狭窄型，活动期）、中度营养不良、轻度贫血护理评估护理评估面对这样一位CD肠狭窄患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，既要关注局部肠道病变，也要重视全身状态身体状况评估症状与体征患者主诉持续性右下腹痛（NRS疼痛评分4分），腹胀，排便困难（3日未排便，今日仅少量干硬便）；腹部体征提示肠管痉挛、狭窄近端扩张，需警惕不全性肠梗阻进展营养状态BMI

16.9（＜

18.5为营养不良），近3个月体重下降8kg（原体重60kg），血清白蛋白降低（32g/L），血红蛋白减少（92g/L），提示蛋白质-能量营养不良合并缺铁性贫血炎症活动CRP、ESR升高，结合腹痛加重、排便习惯改变，提示CD处于活动期，肠壁炎症可能进一步加重狭窄心理社会评估患者为公司职员，因长期腹痛、频繁就医影响工作，近1年因“症状缓解”自行停药，本次病情反复后自责“不该偷懒”；妻子陪同入院，表现出对疾病知识的渴望，但对“是否需要手术”“能否根治”存在担忧；经济状况良好，但对长期治疗的依从性存疑（患者提及“药费贵，不想拖累家人”）辅助检查整合CT与肠镜结果明确狭窄部位（回肠末端）、程度（中度，直径

0.8cm）及性质（炎症性狭窄合并纤维性狭窄），为后续治疗（药物控制炎症vs内镜/手术扩张）提供依据；实验室指标提示需优先纠正营养不良与贫血，以降低手术风险（若需手术）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与肠壁炎症、肠腔狭窄导致的肠管痉挛及近端肠管扩张有关（依据NRS评分4分，右下腹痛伴腹胀）营养失调低于机体需要量与肠道吸收功能障碍、摄入不足（因腹痛畏惧进食）、炎症消耗增加有关（依据BMI

16.9，白蛋白32g/L，体重3月下降

13.3%）体液不足/有体液不足的危险与肠道液体分泌增加、摄入减少（因腹胀食欲差）、排便减少（肠道潴留）有关（依据皮肤弹性差，近3日尿量约1200ml/日）焦虑与疾病反复发作、治疗效果不确定、影响工作生活有关（依据患者反复询问“会不会肠穿孔？”“能不能正常上班？”）潜在并发症急性完全性肠梗阻、腹腔脓肿、肠穿孔（依据肠腔狭窄+活动期炎症，存在黏膜溃疡穿透风险）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制症状-改善营养-稳定情绪-预防并发症”的分层目标，并实施个性化护理急性疼痛目标（48小时内NRS评分≤2分）体位与环境协助取半卧位，减少肠管牵拉；保持病房安静，避免刺激（如噪音、强光）疼痛监测每4小时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分），记录与进食、排便的关系（如患者反馈“进食后1小时腹痛加重”，提示狭窄近端肠内容物积聚）药物干预遵医嘱予间苯三酚（解除肠痉挛），避免使用阿片类药物（可能抑制肠道蠕动，加重梗阻风险）；观察用药后30分钟疼痛缓解情况（患者用药后1小时NRS评分降至3分）非药物干预指导腹部热敷（40℃热水袋，每次15分钟），分散注意力（听轻音乐、与家属聊天）；患者反馈“热敷后肚子没那么紧绷了”急性疼痛目标（48小时内NRS评分≤2分）

（二）营养失调目标（2周内BMI≥

18.5，白蛋白≥35g/L）肠内营养优先因患者存在不全性肠梗阻，初期予短肽型肠内营养剂（百普力），从50ml/h泵入（经鼻空肠管，置于狭窄近端），逐步增加至100ml/h（监测腹胀、呕吐情况，患者无不适后过渡到全量）短肽更易吸收，可减少肠道负担饮食过渡肠内营养耐受良好（连续3日无腹胀、腹痛加重）后，指导少量多次进食低渣半流质（如米油、蒸蛋），避免高纤维食物（如芹菜、燕麦）及易产气食物（如豆类、碳酸饮料）营养监测每日记录出入量，每周测体重2次（患者第10天体重增至54kg）；复查血清白蛋白（第14天升至34g/L）、血红蛋白（纠正缺铁，予多糖铁复合物，第14天升至105g/L）体液不足目标（尿量≥1500ml/日，皮肤弹性恢复）出入量管理精确记录24小时尿量、呕吐量、肠内营养输入量（患者初期每日输入肠内营养1500ml，尿量1300ml）；电解质监测遵医嘱查血气分析（入院时血钾

3.2mmol/L），予口服补钾（枸橼酸钾颗粒），3日后血钾升至

4.0mmol/L；补液支持因患者存在贫血（Hb92g/L），输注红细胞悬液2U（输血过程中密切观察有无输血反应），输血后患者面色转红润，自述“有力气了”焦虑目标（1周内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分）建立信任每日晨间护理时主动询问需求（如“昨晚睡得怎么样？”“今天腹痛有没有轻一点？”），用患者能理解的语言解释病情（“您的狭窄是炎症和瘢痕一起导致的，现在先控制炎症，营养跟上了，后续可能需要内镜扩张，不用急着手术”）；认知干预与主管医生共同参与医患沟通会，用示意图讲解CD肠狭窄的病理机制（炎症→水肿→纤维增生→狭窄），强调“规范治疗可长期缓解”；家庭支持指导家属参与护理（如协助记录腹痛日记、准备符合饮食要求的餐食），患者妻子表示“以后我监督他按时吃药”并发症的观察及护理并发症的观察及护理CD肠狭窄患者最需警惕的并发症是急性完全性肠梗阻、腹腔脓肿和肠穿孔，护理中需“早识别、早干预”急性完全性肠梗阻观察要点腹痛是否由钝痛转为阵发性绞痛（患者曾反馈“今天疼得像有东西在拧”），是否出现呕吐（初期为胃内容物，后期为粪样物），是否停止排气排便（患者入院第3日仍有少量排气，未完全停止）；听诊肠鸣音是否亢进（入院时4次/分，第2日增至6次/分，音调高）护理措施若怀疑肠梗阻加重，立即禁食水，予胃肠减压（患者入院第2日因腹胀加重，放置鼻胃管，引出黄绿色液体约200ml后腹胀缓解）；监测腹围（每日同一时间平脐测量，入院时85cm，减压后82cm）腹腔脓肿观察要点体温是否升高（患者入院时T

36.8℃，若＞

38.5℃需警惕），腹部包块是否增大、压痛是否加剧（患者右下腹包块入院时3cm×2cm，第5日触诊无明显增大），CRP、ESR是否持续升高（入院时CRP28mg/L，第7日降至15mg/L，提示炎症控制）护理措施遵医嘱予抗生素（头孢哌酮舒巴坦）抗感染，观察用药后反应；若B超或CT提示脓肿形成，配合医生行穿刺引流（本例未发生）肠穿孔观察要点腹痛是否突然加剧（如“刀割样”），是否出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），肠鸣音是否减弱或消失（穿孔后肠麻痹）护理措施一旦怀疑穿孔，立即通知医生，禁饮食，建立静脉通道，做好术前准备（备皮、配血）；本例患者经规范治疗后未出现穿孔健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，重点是“提高依从性、预防复发”住院期间疾病知识与行为指导疾病认知用“炎症-狭窄-治疗”的逻辑链解释CD肠狭窄（“您的肠道像一根水管，反复发炎后管壁变厚、管腔变细，现在我们用药物消炎，用营养让管壁修复，以后可能还要用内镜把狭窄的地方撑一撑”）；用药指导强调“不能自行停药”（患者曾因症状缓解停药导致复发），详细说明美沙拉嗪（餐后服用，避免胃刺激）、生物制剂（如后续使用阿达木单抗，需冷藏保存、注射部位轮换）的作用与副作用（如脱发、肝功能异常，出现需及时就诊）；饮食记录指导患者记录饮食日记（如“今天吃了蒸南瓜，没腹痛；昨天吃了玉米，腹胀加重”），帮助识别不耐受食物出院后自我监测与复诊计划症状监测教会患者识别“预警信号”——腹痛加重（NRS＞4分）、呕吐、停止排气排便＞12小时、发热＞38℃，出现立即就诊；生活方式戒烟（吸烟会加重CD炎症）、限酒复诊计划出院后2周门诊复查（CRP、ESR、血常规、白蛋白），1个月复查肠镜（评估狭窄（啤酒也可能诱发肠道反应），规律作息（避免段炎症控制情况，决定是否内镜扩张），每3个熬夜）；月随访体重、营养指标总结总结回顾这例CD肠狭窄患者的护理过程，我深刻体会到肠狭窄不仅是“肠道的问题”，更是全身炎症、营养、心理状态的综合体现从入院时的焦虑腹痛，到出院时的体重回升、疼痛缓解，每一步都离不开“精准评估-动态调整-多学科协作”的护理模式作为临床护理工作者，我们既要掌握克罗恩病肠狭窄的病理机制与护理要点，更要以“人”为中心——关注患者因疾病产生的心理负担，理解家属的担忧，用专业与温度帮助患者重建对治疗的信心总结最后，我想用患者出院时的话作结“以前总觉得这病治不好，现在才知道，规范治疗、好好吃饭，生活还能继续”这或许就是护理工作的意义——不仅是缓解症状，更是帮助患者找回生活的希望谢谢。