医学克罗恩病肠穿孔病理案例分析教学课件

医学克罗恩病肠穿孔病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为消化内科和外科的临床一线护士，我接触过不少克罗恩病（CrohnsDisease,CD）患者这类疾病以消化道全层性炎症、节段性病变为特征，从口腔到肛门均可受累，其中回肠末端和结肠是最常见的发病部位在我近十年的护理生涯中，最让我神经紧绷却也收获最多的，是那些因克罗恩病急性加重导致肠穿孔的病例——这类患者往往病情急骤、并发症风险高，护理稍有疏漏便可能危及生命肠穿孔是克罗恩病最严重的并发症之一，发生率约为1%~2%，但在急性活动期患者中风险显著升高记得带教老师曾说“克罗恩病像个‘沉默的破坏者’，它可能在黏膜下悄悄形成瘘管、脓肿，直到某一天肠壁不堪重负突然穿孔”此时，患者不仅面临急性腹膜炎、感染性休克的威胁，后续的肠瘘、短肠综合征等问题更会贯穿整个治疗周期因此，通过真实病例复盘护理全程，对提升医护团队的应急能力、优化个体化护理方案至关重要前言今天，我将以2022年参与护理的一例“克罗恩病急性活动期并肠穿孔”患者为例，从病例介绍到护理总结，完整呈现这类患者的护理思维与实践病例介绍病例介绍患者张某，男，32岁，主因“反复腹痛、腹泻5年，加重伴高热3天，突发剧烈腹痛1小时”于2022年8月15日急诊入院现病史患者5年前无诱因出现右下腹隐痛，伴糊状便（3~4次/日），外院肠镜提示“回肠末端节段性溃疡、黏膜铺路石样改变”，结合病理（非干酪样肉芽肿）确诊克罗恩病此后间断口服美沙拉嗪、激素治疗，但依从性差，症状反复3天前因饮食不洁（进食冰啤酒+烧烤）后腹痛加重（持续性绞痛），腹泻增至6~8次/日（稀水样便，无脓血），伴发热（最高

39.2℃），自服“布洛芬”退热无效1小时前如厕时突发全腹刀割样剧痛，伴恶心、呕吐（胃内容物），大汗淋漓，由120急诊送我院入院查体T

39.5℃，P128次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；急性痛苦面容，蜷曲体位，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（“板状腹”），肝浊音界消失，肠鸣音未闻及病例介绍辅助检查血常规WBC

21.3×10⁹/L（中性粒细胞占比92%），Hb105g/L（提示慢性贫血）；CRP156mg/L（正常＜10）；立位腹平片膈下见游离气体；腹部CT回肠末端肠壁增厚（最厚处

1.2cm）、周围脂肪间隙模糊，局部肠管连续性中断，腹腔大量游离积液（见图1）诊疗经过急诊诊断“克罗恩病急性活动期并肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克早期”，立即开放2路静脉通道补液（乳酸林格液+羟乙基淀粉），经验性予亚胺培南西司他丁钠抗感染，急送手术室行“剖腹探查+回肠末端穿孔修补+腹腔引流术”术中见回肠末端距回盲瓣约15cm处有一

0.8cm×

0.6cm穿孔，周围肠壁水肿、质脆（全层炎症），腹腔内见约800ml脓性渗液，予修剪穿孔边缘坏死组织后分层缝合，放置腹腔引流管2根（盆腔、穿孔周围各1根）术后转入外科ICU，24小时后生命体征平稳（T

38.2℃，P96次/分，BP110/70mmHg），转回普通病房继续治疗护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，既要抓住急性期的危急指标，也要关注慢性疾病的长期影响生理评估生命体征术后初期需每小时监测T、P、R、BP，警惕感染性休克反复（患者术后6小时内T波动于

38.0~

38.8℃，P维持在90~100次/分，BP稳定）腹部体征观察腹胀程度、压痛范围（术后2天患者诉切口周围轻微胀痛，无反跳痛，肠鸣音恢复至2~3次/分）；腹腔引流液性状（术后第1天引流量约350ml，呈淡红色血性；第2天减少至150ml，转为淡黄色清亮液体；第3天＜50ml）营养状态患者术前存在慢性消耗（BMI

18.2kg/m²），术后需禁食，依赖全胃肠外营养（TPN）；实验室指标ALB30g/L（低白蛋白血症），前白蛋白120mg/L（提示近期营养摄入不足）排便与肠道功能术后48小时肛门排气，52小时解少量黄色稀便（无黏液脓血），提示肠道功能逐步恢复心理评估患者青年男性，因疾病反复已产生“病耻感”（曾提及“别人总觉得我是拉肚子，只有自己知道多难受”），此次穿孔突发更引发强烈恐惧（术后反复询问“会不会再穿孔？”“能不能正常吃饭？”）家属（妻子、父母）表现出焦虑，但经济支持尚可（有医保+家庭储蓄）社会支持患者为公司职员，因长期病假已影响工作晋升；家属对克罗恩病认知仅停留在“拉肚子”层面，缺乏规范治疗意识（患者既往自行增减药量）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断急性疼痛（与肠穿孔、手术创伤及腹腔感染有关）——依据患者主诉“刀割样腹痛”，VAS评分8分（术后24小时降至5分），蜷曲体位，呻吟体液不足的风险（与术前呕吐、腹腔渗液及术后禁食有关）——依据术前BP90/55mmHg，HR128次/分，术后前2天尿量维持在1500~1800ml/24h（需结合CVP监测）体温过高（与腹腔感染、克罗恩病活动期炎症反应有关）——依据T

39.5℃（术前），术后持续38℃以上营养失调低于机体需要量（与长期腹泻、摄入不足及术后禁食有关）——依据BMI

18.2，ALB30g/L，前白蛋白120mg/L护理诊断焦虑（与疾病突发、担心预后及经济压力有关）——依据患者反复询问病情，睡眠差（术后首夜仅入睡2小时），家属频繁询问治疗费用潜在并发症腹腔感染、吻合口瘘、肠梗阻（与肠穿孔后腹腔污染、肠壁水肿及术后肠粘连有关）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限性，措施则需紧扣诊断，体现个体化急性疼痛目标术后48小时内VAS评分≤3分，患者安静平卧，无痛苦表情措施药物干预遵医嘱予地佐辛5mg q8h肌注（注意观察呼吸抑制等副作用），疼痛加剧时联合非药物镇痛（如经皮电刺激）体位护理协助取半卧位（30~45），减轻腹壁张力；咳嗽时按压切口（用枕头或双手），减少震动痛心理干预通过正念呼吸训练（指导患者“深吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒”）转移注意力体液不足的风险目标术后72小时内维持BP≥90/60mmHg，尿量≥

0.5ml/kg/h，CVP5~12cmH₂O措施补液管理根据CVP、尿量调整补液速度（术后前12小时予林格液100ml/h+羟乙基淀粉50ml/h，后改为平衡盐溶液80ml/h），监测电解质（尤其K⁺、Na⁺）记录出入量精确统计引流液、呕吐物、尿量（使用带刻度的引流袋，每小时记录），术后前3天每日入量控制在2500~3000ml体温过高目标术后72小时内T≤

38.0℃，无寒战措施物理降温T＞

38.5℃时予冰袋冷敷（避开腹部）、温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），每30分钟复测体温药物降温遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免非甾体类抗炎药，以防加重肠黏膜损伤），注意出汗后及时更换衣物，防止受凉感染控制保持腹腔引流管通畅（避免折叠、受压），每日更换引流袋（严格无菌操作），观察引流液性状（如出现浑浊、恶臭，立即送检培养）营养失调目标术后1周内ALB≥32g/L，前白蛋白≥150mg/L，逐步过渡到肠内营养措施TPN支持经中心静脉输注（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素），控制输注速度（避免高血糖），每日监测血糖（维持6~8mmol/L）肠内营养启动术后48小时肛门排气后，予少量温水（10ml q2h），无不适后过渡到短肽型肠内营养剂（如瑞代）50ml q4h，逐渐增量至500ml/日（注意观察腹胀、腹泻）饮食教育向患者及家属解释“从清流质→流质→半流质→软食”的过渡原则（至少需2周），避免高脂、高纤维、辛辣食物焦虑目标术后3天内患者能陈述疾病相关知识，睡眠改善（每日睡眠≥6小时）措施认知干预用图示讲解克罗恩病的病理（“肠道像被反复‘烧伤’的皮肤，需要慢慢修复”），说明穿孔与未规范治疗的关系（“就像水管漏了不补，压力大了就爆了”）情感支持鼓励家属陪伴（允许妻子24小时陪护），安排同病房康复患者分享经验（“我也是穿孔后手术，现在规律用药2年没复发”）睡眠干预创造安静环境（拉窗帘、调暗灯光），必要时予唑吡坦5mg口服（短期使用）并发症的观察及护理并发症的观察及护理克罗恩病肠穿孔术后的并发症如同“隐藏的雷区”，需护士具备敏锐的观察力和快速反应能力腹腔感染观察要点T持续＞

38.5℃，引流液浑浊、量突然增加（＞200ml/日），伴腹痛加重、白细胞升高护理措施加强引流管护理（每日挤压管道2~3次，防止堵塞），遵医嘱留取引流液做细菌培养+药敏，必要时行腹腔冲洗（

0.9%氯化钠500ml+庆大霉素8万U，缓慢滴入后夹管2小时再开放）吻合口瘘观察要点术后5~7天是高发期，表现为引流液突然增多（＞300ml/日），呈粪水样或脓性，伴发热、腹胀；口服亚甲蓝后引流液变蓝可确诊护理措施一旦怀疑瘘，立即禁食，予全胃肠外营养；保持瘘口周围皮肤清洁（用造口粉+防漏膏保护，避免消化液腐蚀）；必要时行负压吸引（减少腹腔污染）肠梗阻观察要点肛门停止排气排便，腹胀进行性加重，呕吐（含胆汁或粪渣），肠鸣音亢进后减弱护理措施立即胃肠减压（保持负压-50~-80mmHg），记录胃液量及性状；予开塞露纳肛刺激排便，必要时行低压灌肠（温盐水100ml）；若48小时无缓解，及时联系医生在张某的护理中，我们重点监测了腹腔引流液——术后第3天，引流液突然增至220ml（前1天为80ml），呈淡黄色浑浊状，立即送检提示大肠杆菌感染经加强抗感染（调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦）、腹腔冲洗后，3天后引流液转清，感染控制健康教育健康教育克罗恩病是“终身性疾病”，穿孔后的健康教育不仅要“治当前”，更要“防未来”我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”的方式，分阶段实施教育

1.住院期（术后1~2周）疾病知识用通俗语言解释“克罗恩病是肠道的‘慢性炎症风暴’，穿孔是炎症穿透肠壁的结果”，强调规范治疗的重要性（“就像高血压需要终身服药，克罗恩病也需要长期控制炎症”）用药指导重点讲解免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）的作用（“降低炎症因子，减少复发”）、副作用（“定期查血常规，白细胞低了要停药”），以及生物制剂（如英夫利昔单抗）的适应症（“病情重或反复者可考虑”）健康教育饮食管理发放“克罗恩病饮食清单”（推荐蒸蛋、烂面条、去皮苹果泥；禁忌坚果、芹菜、辣椒、酒精），指导记录“饮食-症状日记”（“吃了什么，有没有腹痛腹泻，记下来下次避开”）

2.出院后（1~3个月）症状监测告知“报警症状”（突发剧烈腹痛、高热、血便、体重1周下降＞2kg）需立即就诊心理支持推荐加入“克罗恩病患者互助群”（线上交流经验），鼓励回归社会（“适当工作能分散注意力，但避免熬夜、压力过大”）随访计划制定“3-6-12月”复查表（3个月查肠镜+CRP，6个月查血常规+肝肾功能，1年评估疾病活动度）健康教育张某出院时，妻子已能熟练使用“饮食日记”，患者也表示“这次真的知道不能随便停药了”3个月后随访，他的体重增加了3kg，CRP降至8mg/L，肠镜显示吻合口愈合良好，无新发病变总结总结回顾这例克罗恩病肠穿孔患者的护理全程，我最深的体会是细节决定生死，共情贯穿始终从术后每小时的生命体征监测，到引流液的一滴一量观察；从解释病情时的“通俗化翻译”，到患者焦虑时的一次握手——护理的专业性与人性化在此交织克罗恩病肠穿孔的护理是一场“持久战”，它要求我们不仅是“执行者”，更是“教育者”和“陪伴者”通过这个案例，我更加确信只有将病理知识、护理技能与患者的个体需求深度结合，才能真正实现“以患者为中心”的护理目标未来，我将继续在临床中积累经验，用更专业的态度、更温暖的行动，帮助更多克罗恩病患者“修复肠道，重获新生”（注文中患者信息已做匿名处理，图片为临床教学常用示意图）谢谢。