医学免疫学案例分析课件

医学免疫学案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护理组长，我常说“免疫是人体的‘防御军’，可当这支军队‘敌我不分’时，我们的护理工作就成了‘调解者’——既要理解疾病的复杂机制，又要读懂患者的身心需求”近年来，随着医学免疫学研究的深入，系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的诊疗手段不断更新，但临床护理的挑战却从未减少这类疾病往往病程长、累及多系统、易复发，患者不仅要承受关节肿痛、皮肤损害等躯体痛苦，更可能因外貌改变、生活质量下降陷入焦虑甚至抑郁我曾见过20岁的大学生因面部蝶形红斑不敢出门，也见过50岁的母亲因狼疮肾炎反复住院而自责“拖累家庭”这些真实的场景让我深刻意识到医学免疫学护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要将免疫病理知识、整体护理理念与人文关怀深度融合前言今天，我将以2023年7月收治的一位SLE患者为例，结合实际护理过程，与大家分享医学免疫学案例的分析思路与实践经验希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解在免疫相关疾病的护理中，“知其然更要知其所以然”——只有掌握疾病的免疫机制，才能精准评估；只有关注患者的个体差异，才能制定出有温度的护理方案病例介绍病例介绍患者王某，女，24岁，在校研究生，2023年7月15日因“反复关节肿痛6月，加重伴面部红斑1周”收入我科现病史患者6月前无明显诱因出现双手指间关节、腕关节肿痛，晨起僵硬约30分钟，未予重视3月前因备考熬夜后症状加重，伴低热（

37.5℃）、乏力，自行服用“布洛芬”后症状稍缓解，但仍反复发作1周前外出春游日晒后，双侧面颊及鼻梁出现对称性红斑（直径约3cm×4cm），伴瘙痒，关节肿痛加剧（VAS评分7分），遂来我院就诊既往史否认高血压、糖尿病史；否认药物过敏史；月经规律，末次月经7月2日；无吸烟饮酒史；家族中姨妈患“类风湿关节炎”辅助检查实验室检查血常规示白细胞

3.2×10⁹/L（↓），血红蛋白105g/L（↓）；尿常规示蛋白（++），红细胞15/HP；免疫学检查抗核抗体（ANA）1:1000（+），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阳性，补体C

30.45g/L（↓）；影像学检查双手X线示关节软组织肿胀，无骨质破坏；其他24小时尿蛋白定量

1.2g（↑），肾穿刺活检提示Ⅲ型狼疮肾炎（系膜增生型）诊断与治疗入院诊断系统性红斑狼疮（SLE，活动期）、狼疮肾炎（Ⅲ型）初始治疗方案甲泼尼龙40mg/d（口服）联合羟氯喹

0.2g bid，辅以奥美拉唑护胃、碳酸钙D3补钙，低分子肝素预防血栓护理评估护理评估面对这样一位年轻、病情处于活动期且合并肾损害的SLE患者，护理评估必须“多维度、动态化”我和责任护士小陈用了3天时间，从健康史、身体状况、心理社会状态三方面进行了详细评估健康史评估寻找“免疫紊乱”的线索通过与患者及家属沟通，我们发现几个关键信息

①患者备考期间长期熬夜（平均睡眠5小时/天），情绪紧张（自述“每天担心考不上”）；

②春游时未采取防晒措施（“想着阴天就没涂防晒霜”）；

③发病初期未系统就诊（“以为是累的，忍忍就好了”）这些都是SLE的常见诱因——熬夜、应激可激活免疫系统，紫外线（UVB）会诱导角质形成细胞凋亡，释放核抗原，诱发自身抗体反应身体状况评估从“局部”到“全身”皮肤黏膜双面颊及鼻梁可见蝶形红斑，边界清楚，表面无脱屑，触之稍高于皮面，患者主诉“晒太阳后更红，痒得睡不着”；口腔黏膜未见溃疡；0关节肌肉双手指间关节（2-5指）、腕关节肿胀，压痛（+），活动受限（握力减弱，无法持笔），晨40僵时间40分钟；30泌尿系统尿量约1500ml/d，尿色深黄，无肉眼2血尿；01其他系统心率88次/分，律齐，双肺呼吸音清；无胸痛、脱发、光敏感（但本次红斑与日晒明确相关）心理社会评估被“疾病”困住的人生第一次和小王聊天时，她一直低头搓着衣角“护士，我还能回学校吗？论文还没写完，同学都在准备答辩……”她的母亲在旁抹泪“孩子从小到大没生过病，现在脸成这样，她连镜子都不敢照”我们了解到

①小王性格内向，朋友较少，主要社交圈是课题组；

②经济来源为父母（父亲是工人，母亲退休），担心长期治疗费用；

③对SLE认知仅停留在“慢性病”，不清楚具体危害（“医生说可能伤肾，我之前都不知道”）这次评估让我意识到小王的护理问题不仅是“控制炎症”，更要帮她重建对生活的信心——免疫病的护理，从来都是“治身”与“治心”的结合护理诊断护理诊断12基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断

1.疼痛关节肿痛与SLE活动期免疫复合物标准，梳理出以下5项主要护理问题（优先级沉积引起的关节炎有关（依据VAS评分7分，从高到低）关节压痛（+），晨僵40分钟）

342.皮肤完整性受损面部红斑与自身抗体介

3.潜在并发症狼疮肾炎进展/感染与疾病导的皮肤血管炎及紫外线诱发的免疫反应有活动、激素免疫抑制治疗相关（依据24小关（依据双面颊蝶形红斑，伴瘙痒）时尿蛋白

1.2g，激素初始剂量大）

54.焦虑与疾病反复发作、形象改变及学业中断有关（依据患者自述“担心不能毕业”，睡眠差，母亲情绪焦虑）护理诊断

5.知识缺乏缺乏SLE自我管理及用药知识与疾病认知不足、首次系统治疗有关（依据患者询问“激素要吃多久？”“晒太阳真的不能吗？”）护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了“短期控制症状、长期维持缓解、全程关注心理”的护理目标，并通过多学科协作（风湿科医生、心理治疗师、营养科）落实措施疼痛管理从“止痛”到“抗炎”的协同目标1周内关节肿痛VAS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至15分钟内措施非药物干预

①指导患者关节制动（急性期减少手指、腕部活动，用握力球训练需待肿痛缓解后）；

②晨僵时予温水浸泡（40℃，每次10分钟）；

③分散注意力（听轻音乐、与同学视频聊天）；药物干预密切观察激素（甲泼尼龙）起效时间（通常3-5天），若3天后疼痛无缓解，及时联系医生调整剂量；布洛芬仅作为“急救”（餐后服用，避免空腹刺激胃黏膜）；动态评估每日晨、晚各评估1次VAS评分并记录，观察关节肿胀程度变化（用软尺测量手指周径）皮肤护理阻断“紫外线-免疫激活”的恶性循环目标2周内红斑颜色变浅，无继发感染，瘙痒缓解措施环境控制病房窗帘使用防紫外线材质，避免阳光直射（每日10:00-16:00关闭窗帘）；皮肤清洁指导用温水（32-35℃）清洁面部，禁用肥皂、去角质产品（避免刺激皮肤）；瘙痒时冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，每次5分钟），禁止抓挠（剪短指甲，戴棉质手套）；外用药物遵医嘱涂抹他克莫司软膏（非激素，减少皮肤萎缩风险），涂药前清洁双手，轻柔按摩至吸收；防晒教育告知“物理+化学”双重防晒（外出戴宽檐帽、遮阳伞，涂抹SPF30+、PA+++的防晒霜，每2小时补涂）并发症预防像“监测天气”一样警惕风险目标住院期间无狼疮肾炎加重（24小时尿蛋白≤

1.5g）、无感染（体温≤

37.3℃，白细胞≥

3.0×10⁹/L）措施狼疮肾炎监测

①每日记录24小时尿量（精确到50ml），观察尿色（深茶色提示血尿）；

②每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量，动态对比结果；

③指导低盐饮食（每日盐≤3g），避免高钾食物（如香蕉、橙子，以防肾功能不全时高钾血症）；感染预防

①严格手卫生（护士操作前用快速手消液，患者餐前餐后用抑菌洗手液）；

②限制探视（每次≤2人，避免感冒者接触）；

③监测体温（每日4次），若体温＞

37.5℃，立即查血常规、C反应蛋白；

④激素使用期间，避免生冷饮食（不吃刺身、未洗净的水果）心理支持做患者“看不见的盔甲”目标1周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下，患者能主动表达需求措施建立信任每天晨间护理时留出10分钟“专属聊天时间”（不谈论病情，聊她的专业、喜欢的电影）；同伴教育联系本科室一位病情稳定的SLE患者（同样是学生，已正常毕业）视频交流，用“过来人”的经验缓解恐惧（“我当时也不敢见人，现在激素减到2片，红斑基本消了”）；家庭支持单独与小王母亲沟通，教她“倾听比安慰更重要”（“孩子说‘烦’的时候，你可以说‘我知道你很难’，而不是‘别想太多’”）；学业衔接联系学校辅导员，说明病情后协商“延期答辩”方案，帮小王下载课程资料，让她感觉“没和世界脱节”知识教育从“被动依从”到“主动管理”目标出院前掌握SLE自我监测要点及用药规范，能复述3条以上注意事项措施用药指导（用“三问法”强化记忆）

①“为什么吃？”（激素抗炎，羟氯喹调节免疫）；

②“怎么吃？”（激素早餐后顿服，羟氯喹随餐减少胃肠反应）；

③“有什么反应要警惕？”（激素脸肿、胃痛；羟氯喹视物模糊需立即停药）；自我监测教她画“症状日记表”（日期、体温、关节痛评分、尿色、红斑变化），重点标注“危险信号”（如尿量突然减少、下肢水肿）；生活方式制定“防晒-作息-饮食”清单（如“早10点前、晚4点后可短时间外出”“每天睡眠≥7小时”“多吃优质蛋白鸡蛋、鱼肉”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理SLE的并发症就像“隐藏的雷区”，护理中必须“眼观六路，耳听八方”在小王住院的21天里，我们重点关注了以下两类并发症狼疮肾炎进展入院第5天，小王的24小时尿蛋白升至

1.4g（较前

0.2g），虽未达到“加重”标准（＞

1.5g），但已提示疾病活动我们立即采取

①汇报医生调整激素剂量至50mg/d；

②指导绝对卧床休息（减少肾脏血流灌注压力）；

③监测血压（每日3次，避免高血压加重肾损伤）；

④安慰患者“尿蛋白波动是正常的，我们一起盯着”3天后复查，尿蛋白降至

1.1g，指标趋于稳定感染激素使用第7天，小王出现咽痛（体温

37.6℃），我们立即启动感染排查

①查血常规（白细胞

2.8×10⁹/L↓，中性粒细胞

1.5×10⁹/L↓）；

②咽拭子培养（提示链球菌感染）；

③遵医嘱加用头孢呋辛（对免疫抑制患者相对安全）；

④加强口腔护理（用氯己定含漱液，每日3次）；

⑤暂停外出检查（改床旁超声）5天后体温恢复正常，感染控制这次经历让我更深刻体会到免疫病患者的并发症护理，关键在“早发现、早干预”——护士是离患者最近的观察者，每一次生命体征的记录、每一句“今天感觉怎么样”的询问，都是阻止病情恶化的“第一道防线”健康教育健康教育出院前1天，小王拉着我的手说“护士，我现在不怕了——我知道什么时候该看医生，怎么保护自己的脸，甚至能教我妈怎么煮低钠汤了”这正是健康教育的意义让患者从“被照顾者”变成“自我管理者”我们的健康教育分三个阶段推进住院期“手把手”教用“图文手册+示范”的方式，重点讲解

①如何正确涂抹防晒霜（从耳后开始，覆盖面部、颈部）；

②激素减量的原则（“不能自己停药，必须听医生的”）；

③尿蛋白试纸的使用（晨起第一次尿中段尿，30秒后比色）出院时“清单式”提醒发放《SLE患者出院指导卡》，正面是“必做事项”（每日测体温、记录尿量、避免日晒），背面是“紧急联系卡”（责任护士电话、风湿科急诊电话）特别强调“如果出现尿量＜800ml/d、下肢水肿、高热，必须2小时内就诊！”出院后“持续性”跟进通过科室微信公众号推送SLE科普文章（如《雨季也要防晒吗？》《激素脸怎么缓解？》），责任护士每月电话随访1次（前3个月重点关注尿蛋白、用药依从性，3个月后关注生活质量）小王出院3个月时，复查ds-DNA转阴，尿蛋白

0.3g，已恢复部分学业总结总结回顾小王的护理过程，我常想医学免疫学护理的核心是什么？不是机械执行操作，而是“用免疫知识理解疾病，用人文关怀理解患者”从这个案例中，我们可以总结三点启示“知其病理，方能精准护理”只有掌握SLE的免疫机制（如ds-DNA抗体攻击肾小球、紫外线诱导抗原暴露），才能理解为什么要严格防晒、为什么要监测尿蛋白——护理措施的每一个细节，都需要免疫病理知识的支撑“整体评估，方能全人照护”免疫病患者的需求是立体的躯体痛苦需要对症护理，心理压力需要情感支持，社会功能受损需要资源链接小王的好转，离不开医护、家属、学校的共同努力“长期管理，方能改善预后”SLE的护理不是“住院21天”的任务，而是“终身相伴”的承诺通过延续性护理，我们帮助患者建立“自我管理”能力，这才是降低复发率、提高生活质量的关键最后，我想引用小王出院时写在护理本上的话“原来疾病不是敌人，而是提醒我要更爱自己的信号谢谢你们，让我在和免疫‘战斗’的路上，不再孤单”这，就是医学免疫学护理的温度——我们不仅要守护患者的免疫系统，更要守护他们对生活的希望谢谢。