医学免疫治疗相关肺炎病理案例分析教学课件

医学免疫治疗相关肺炎病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤科病房的护理组长，我常常在晨会上和年轻护士们说“肿瘤治疗的进步，藏在每一个患者的呼吸里”近年来，随着免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）在肺癌、黑色素瘤等实体瘤治疗中的广泛应用，我们见证了许多晚期患者从“无药可用”到“长期生存”的奇迹但硬币的另一面是——免疫治疗相关不良反应（irAEs）的管理成为了新的挑战，其中免疫相关肺炎（CIP）因其高致死率（文献报道3-5级CIP死亡率约10%-30%）和隐匿的起病特点，始终是我们临床关注的“重点警报”去年冬天，我参与护理了一位因PD-1抑制剂治疗诱发3级CIP的肺癌患者从患者出现干咳到CT显示双肺磨玻璃影，从激素冲击治疗到逐步康复，这38天的护理历程像一本“活教材”，让我深刻体会到CIP的管理不仅需要精准的病情观察，更需要多学科协作下的“护理智慧”今天，我想以这个真实案例为线索，和大家一起拆解CIP的病理特点、护理要点及教学启示病例介绍病例介绍患者王女士，65岁，退休教师，2022年10月因“咳嗽伴痰中带血1月”就诊，胸部增强CT提示右肺上叶占位（大小约

4.2cm×

3.8cm），病理活检确诊为肺腺癌（EGFR、ALK阴性），PD-L1表达阳性（TPS70%）2022年11月起接受“帕博利珠单抗200mg q3w+培美曲塞+卡铂”方案一线治疗，前3周期治疗顺利，无明显不良反应2023年1月15日（第4次免疫治疗后第12天），王女士主诉“间断干咳3天，夜间加重，无发热”，自行服用镇咳药（右美沙芬）无效1月18日门诊复查时，护士发现其呼吸频率24次/分（基线16次/分），指脉氧93%（未吸氧），立即安排胸部CT检查，结果提示双肺散在磨玻璃影及斑片状实变影（以中下肺野为主），病例介绍较前（2022年12月28日CT）新增；实验室检查C反应蛋白（CRP）18mg/L（基线5mg/L），降钙素原（PCT）

0.05ng/mL（正常），白细胞计数

7.2×10⁹/L（中性粒细胞占比68%）结合用药史及排除感染（痰培养、新冠抗原阴性），风湿免疫指标（抗核抗体、ANCA阴性），多学科会诊后诊断为3级免疫相关肺炎（根据NCI-CTCAE

5.0标准）1月19日收入我科，予甲泼尼龙80mg q12h静脉滴注（1mg/kg/d），辅以氧疗（鼻导管2L/min，维持SPO₂≥95%）、抗感染（莫西沙星覆盖非典型病原体）及支持治疗治疗第3天，患者咳嗽减轻，SPO₂稳定在97%；治疗第7天，激素逐步减量（每3天减10%）；治疗第14天，复查CT显示肺部渗出较前吸收约50%；2月26日（住院38天），患者症状消失，CT基本吸收，带泼尼松20mg/d出院，门诊随访护理评估护理评估接到王女士的入院通知时，我第一时间带着责任护士完成了系统评估CIP的护理评估需要“纵向追踪+横向对比”，既要关注当前症状，也要回顾治疗全程的细节健康史评估合并症患者有2型糖尿病（空用药史需特别关注近期是否使肿瘤治疗史明确免疫治疗的方腹血糖6-7mmol/L，未用药）、用过可能影响免疫功能的药物案（帕博利珠单抗）、周期数高血压（规律服用氨氯地平5mg（如免疫增强剂），王女士入院（4周期）、末次用药时间（1月qd，血压控制130/80mmHg），前仅用右美沙芬，无其他干扰因3日）及既往不良反应（无）无吸烟史、结核接触史素身体状况评估症状干咳（无痰），夜间平卧时加重（影响睡眠），无胸痛、咯血；体征T

36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SPO₂93%（未吸氧）；双肺听诊可闻及细湿啰音（以右肺中下野为主）；辅助检查重点关注炎症指标（CRP升高但PCT正常，提示非细菌感染）、氧合指标（动脉血气分析PaO₂78mmHg，PaCO₂35mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭）、影像学动态变化（与前次CT对比新增渗出）心理社会状况评估王女士是教师，性格细腻敏感，入院时反复问“是不是免疫治疗不能用了？我还能活多久？”其女儿陪同，但因工作原因只能白天陪护通过量表评估（焦虑自评量表SAS得分52分），提示轻度焦虑；主要心理压力源对CIP预后的担忧、对后续抗肿瘤治疗的迷茫、因咳嗽影响家庭生活的愧疚感护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，每项诊断均紧扣C IP的病理特点（免疫介导的肺泡炎和间质性肺炎）及患者个体需求在右侧编辑区输入内容

1.气体交换受损与肺间质炎症导致肺泡-毛细血管膜增厚、弥散功能障碍有关依据SPO₂93%（未吸氧），动脉血气PaO₂78mmHg，双肺细湿啰音清理呼吸道无效与干咳无痰、气道高反应性有关依据主诉“喉咙痒就想咳，但咳不出东西”，夜间咳嗽频率约8-10次/小时（影响睡眠）体温调节无效（潜在）与炎症反应激活有关依据虽然入院时体温正常，但CIP活动期可能出现低热（文献报道约30%患者伴发热），需警惕焦虑与疾病进展、治疗方案调整及预后不确定性有关依据SAS评分52分，反复询问“能否继续免疫治疗”“会不会留后遗症”在右侧编辑区输入内容

5.潜在并发症呼吸衰竭、激素相关不良反应（如高血糖、感染）与肺功能损伤、大剂量激素使用有关依据当前PaO₂78mmHg（接近Ⅰ型呼吸衰竭诊断标准70mmHg），甲泼尼龙剂量80mg bid（相当于泼尼松120mg/d）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“以患者为中心，以证据为基础”我们与主管医生、呼吸治疗师共同讨论，将目标细化为“短期（3天内）、中期（7天内）、长期（出院前）”三个阶段，并针对每个诊断设计了具体措施气体交换受损目标3天内SPO₂维持≥95%（未吸氧时），7天内动脉血气PaO₂≥85mmHg措施氧疗管理初始予鼻导管2L/min，动态监测SPO₂，若低于95%则调整为面罩吸氧（4-6L/min）；体位护理指导患者取半坐卧位（抬高床头30-45），减轻膈肌压迫，增加肺通气量；呼吸训练每日2次指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分），改善肺泡通气；环境管理保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），避免冷空气、粉尘刺激气道清理呼吸道无效目标3天内咳嗽频率降至4-6次/小时，7天内咳嗽不影响睡眠措施非药物干预指导“有效咳嗽法”（深吸气后屏气2秒，用力爆破性咳嗽），避免无效干咳；药物辅助遵医嘱予布地奈德2mg+特布他林5mg雾化吸入（bid），减轻气道炎症和痉挛；饮水管理每日饮水1500-2000ml（分多次小口饮用），保持气道湿润；睡眠支持夜间抬高枕头15-20cm，减少胃食管反流刺激（患者有夜间咳嗽加重主诉，需排除反流因素）体温调节无效（潜在）目标住院期间体温维持

36.0-

37.3℃，若发热及时识别并干预措施监测每4小时测量体温，高热时（≥

38.5℃）每2小时测量；病因鉴别若发热，立即检查PCT、血培养（排除感染），复查CRP（评估炎症活动）；物理降温体温

38.5℃以下时予温水擦浴（避开胸前区、腹部），

38.5℃以上时遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用非甾体类抗炎药，可能加重免疫反应）焦虑目标7天内SAS评分降至45分以下，患者能表达对治疗的信心措施认知干预用“时间线”图示向患者解释CIP的发生机制（免疫细胞“误攻击”肺组织）、治疗原则（激素抑制过度免疫反应）及预后（多数3级CIP经治疗可逆转）；情感支持每天晨间护理时留出10分钟“专属对话”，倾听其对家庭、疾病的担忧（如“担心拖累女儿”），给予共情（“您的心情我完全理解，很多患者刚确诊时都会这样”）；社会支持联系其女儿参与护理查房，指导家属掌握“有效陪伴”技巧（如夜间为母亲轻拍背部缓解咳嗽）；放松训练每日睡前指导10分钟正念呼吸（专注于呼吸的进出，排除杂念），改善睡眠质量潜在并发症目标住院期间不发生Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂≤45mmHg），激素相关不良反应可控措施呼吸衰竭监测每12小时听诊肺部啰音变化，若出现呼吸浅快（R30次/分）、意识模糊（嗜睡），立即通知医生并准备无创呼吸机；激素不良反应管理-高血糖每日监测空腹及餐后2小时血糖（患者有糖尿病史），若空腹≥

7.8mmol/L或餐后≥

11.1mmol/L，联系医生调整降糖方案（本例患者治疗第5天出现空腹血糖

8.2mmol/L，予二甲双胍

0.5g bid，3天后控制达标）；潜在并发症-感染预防严格手卫生（护士接触患者前后均用快速手消），病房每日紫外线消毒2次，避免探视（尤其感冒者）；-胃肠道保护予奥美拉唑20mg qd口服，预防应激性溃疡（患者无胃痛主诉，大便潜血阴性）并发症的观察及护理并发症的观察及护理CIP的并发症如同“暗礁”，需要“眼观六路，耳听八方”结合王女士的病情，我们重点关注了以下3类并发症呼吸衰竭进展CIP的核心病理是肺间质炎症，若控制不佳可迅速发展为肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点症状是否出现进行性呼吸困难（如说话中断、不能平卧）；体征三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、嘴唇发绀；辅助检查动态复查血气分析（若PaO₂≤60mmHg且PaCO₂正常或降低，提示Ⅰ型呼衰加重；若PaCO₂≥50mmHg，提示Ⅱ型呼衰）护理对策一旦出现上述情况，立即调高氧流量（面罩6-8L/min），协助医生行床旁气管插管或无创通气（本例未进展至此阶段）激素相关感染大剂量激素（

0.5mg/kg/d）会抑制免疫功能，增加机会性感染风险（如肺孢子菌肺炎、念珠菌感染）观察要点0体温是否出现稽留热（持续39℃以上）；5040痰液是否变黏稠、呈黄绿色或白色豆腐渣样；30实验室检查每周复查1次G试验（检测真菌）、痰涂片找抗酸杆菌20护理对策本例患者治疗第10天出现口腔白色膜状物（考虑念珠菌感1染），立即予制霉菌素甘油涂口腔（qid），3天后缓解肺纤维化部分CIP患者炎症控制后可能遗留肺纤维化（发生率约10%-15%），影响长期肺功能观察要点症状活动后气促（如爬2层楼即感呼吸困难）；影像学CT是否出现网格影、蜂窝肺；肺功能出院前完善肺功能检查（重点关注弥散功能DLCO）护理对策指导患者出院后坚持呼吸训练（如吹气球、缩唇呼吸），避免暴露于粉尘、烟雾环境（王女士出院后复查CT无纤维化，肺功能基本正常）健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在病房窗前整理衣物，突然转头对我说“小刘，我现在不怕咳嗽了，但就怕回家后又出问题”这句话让我意识到健康教育不是“清单式告知”，而是要帮患者建立“自我管理的安全感”我们为她制定了“三维度”教育计划症状监测教育STEP1STEP2STEP3重点症状新发或报警信号若出现记录方法发放加重的咳嗽（尤其“无法完成日常活“症状日记卡”，是干咳）、活动后动（如自己穿指导每日记录咳嗽气促（如买菜时需衣）”“静息状态次数、SPO₂（早停下休息）、发热下SPO₂93%”，晚各测1次）、体（≥

37.5℃）；立即拨打120；温（晨起、午后）用药教育激素减量强调“不能自行停药”（本例出院带药泼尼松20mg/d，每2周减5mg，直至停药），需严格按医嘱调整；降糖药继续服用二甲双胍，监测血糖（每周至少3天测空腹及餐后）；免疫治疗决策告知“本次CIP控制后，是否重启免疫治疗需由主管医生评估（如肺功能恢复、激素剂量10mg/d）”，避免自行联系医院要求继续用药生活方式指导运动从低强度开始（如每日散步15饮食高蛋白（鱼、心理建议加入分钟），逐渐增加蛋、奶）、高维生“肺癌患者互助群”至30分钟/天，以素（新鲜蔬果），（经筛选的正规群不感疲劳为度；避免辛辣刺激（如组），分享康复经辣椒、冷饮）；验，减少孤独感总结总结送走王女士那天，她塞给我一张手写卡片，上面写着“谢谢你们教会我和‘肺炎’和平共处”这38天的护理，让我对CIP有了更深的理解它不仅是“肺部的炎症”，更是“免疫系统的一次‘情绪波动’”；护理的核心，是在“控制炎症”和“保护功能”之间找到平衡，在“技术操作”和“人文关怀”之间传递温度作为带教老师，我常和护士们说“CIP的护理没有‘标准答案’，但有三个‘必做’——必详细追问免疫治疗史、必动态对比影像学、必关注患者的心理变化”这个案例也提示我们未来的肿瘤护理，需要更注重“全周期管理”——从免疫治疗前的风险评估（如肺功能基线），到治疗中的症状监测（尤其是干咳的早期识别），再到治疗后的长期随访（如肺纤维化筛查）总结最后，我想用王女士出院时的一句话结束今天的分享“不是免疫治疗抛弃了我，是我和它都需要‘成长’”而我们护理人员的使命，正是在这条“成长之路”上，做最温暖、最专业的引路人谢谢。