医学免疫组化检测肺癌 EGFR-TKI 耐药疗效评估案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学免疫组化检测肺癌EGFR-TKI耐药疗效评估案例分析教学课件前言前言站在肿瘤内科病房的走廊里，看着墙上贴满的患者治疗前后的对比影像，我常常想起那些与肺癌患者共同走过的日日夜夜肺癌作为全球发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，其治疗模式正随着精准医学的发展发生着革命性变化其中，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）的应用，让携带EGFR敏感突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者迎来了“靶向治疗时代”——从一代吉非替尼、厄洛替尼，到二代阿法替尼，再到三代奥希替尼，药物迭代不断延长着患者的生存期然而，临床中我们最常听到患者焦虑的追问是“医生，这药我还能吃多久？”答案往往令人无奈——几乎所有接受EGFR-TKI治疗的患者最终都会出现耐药，中位耐药时间约9-14个月耐药机制复杂多样，包括EGFR基因二次突变（如T790M）、旁路激活（如MET扩增）、组织学转化（如小细胞转化）等此时，如何快速精准识别耐药机制，成为后续治疗方案选择的关键前言免疫组化（IHC）检测作为病理科的“常规武器”，在耐药评估中扮演着越来越重要的角色它通过特异性抗体标记肿瘤组织中的目标蛋白（如EGFR、T790M、PD-L1等），不仅能辅助判断耐药类型，还能为后续靶向治疗、免疫治疗提供依据今天，我将通过一例EGFR-TKI耐药患者的全程管理案例，与大家分享护理团队在其中的观察、思考与实践病例介绍病例介绍记得2022年3月，56岁的张大姐被女儿搀扶着走进病房时，手里攥着外院的病理报告“右下肺腺癌，EGFR19外显子缺失突变”她声音沙哑地说“咳嗽了半年，一开始以为是感冒，后来痰里带血丝，才查出来肺癌……”初始诊疗经过入院后完善检查胸部增强CT提示右下肺占位（大小约

4.2cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大；全身骨扫描未见转移；基因检测确认EGFR19del（敏感突变）2022年4月启动一代TKI吉非替尼治疗（250mg qd），2个月后复查胸部CT，肿瘤缩小至

2.1cm×

1.8cm（部分缓解，PR），肿瘤标志物CEA从128ng/ml降至19ng/ml，张大姐的咳嗽、乏力症状明显改善，生活质量评分（ECOG）从2分升至1分耐药发生与评估好景不长，2023年1月，张大姐再次出现刺激性干咳，夜间加重，偶有胸闷复查胸部CT原病灶增大至

3.5cm×

3.2cm，右肺新增2枚小结节（最大

0.8cm），纵隔淋巴结增大（短径

1.2cm），提示疾病进展（PD）肿瘤标志物CEA升至89ng/ml此时，我们面临关键问题耐药机制是什么？经患者及家属同意，2023年2月在超声支气管镜引导下对纵隔淋巴结进行穿刺活检，获取组织标本病理结果回报腺癌（与原发灶组织学一致）；免疫组化检测显示EGFR（+，强阳性），T790M（+，约60%肿瘤细胞阳性），PD-L1（CPS=3），MET（-）这提示耐药机制为EGFR T790M二次突变，符合换用三代TKI（奥希替尼）的指征后续治疗调整2023年3月，张大姐开始口服奥希替尼（80mg qd）1个月后复查，咳嗽症状减轻，CT显示原病灶缩小至

2.8cm×

2.5cm，新增结节稳定；3个月后评估为部分缓解（PR），CEA降至35ng/ml，治疗有效护理评估护理评估从张大姐入院到耐药后调整治疗，护理团队始终全程参与评估，这是制定个性化护理方案的基础生理评估010203症状与体征初始治疗期，实验室指标血常规提示治影像学与功能状态通过动张大姐主要表现为咳嗽（夜疗初期轻度贫血（Hb态观察胸部CT、肺功能间加重）、乏力（ECOG2102g/L），肝肾功能正常（FVC75%预计值），评估分）；耐药期出现咳嗽加剧、（ALT28U/L，Scr肿瘤对呼吸功能的影响；耐胸闷（活动后气促）、食欲65μmol/L）；耐药期D-二药期患者6分钟步行试验下降（体重1个月内减轻聚体轻度升高（

0.58mg/L），（6MWT）距离从治疗前的3kg）；奥希替尼治疗后，咳提示高凝状态；免疫组化结380米降至290米，提示活动嗽频率减少，气促缓解，食果（T790M+）为治疗调整耐力下降欲恢复（体重稳定）提供依据心理评估张大姐是家庭主妇，丈夫早年去世，与女儿相依为命初始确诊时，她曾哭着说“我走了，我闺女可怎么办？”治疗有效后，她逐渐恢复信心，主动参与病房的抗癌经验分享会但耐药发生时，她明显焦虑“是不是没药可用了？”夜间睡眠差（入睡困难，易醒），反复询问“T790M是什么？奥希替尼贵不贵？”社会支持评估女儿是主要照护者，职业为社区护士，具备基础医学知识，能协助观察母亲症状；家庭经济状况中等，有城镇职工医保，奥希替尼纳入医保后自付部分可承受；社区卫生服务中心可提供定期随访（如血常规、肝肾功能检测）护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断气体交换受损与肿瘤增大压迫气道、肺组织受累有关依据患者耐药期出现胸闷、活动后气促，6M WT距离缩短，肺功能提示通气功能1障碍（F EV1/F VC68%）在右侧编辑区输入内容

22.慢性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜、淋巴结肿大压迫神经有关依据张大姐主诉“右侧胸背部隐痛，夜间翻身时加重”，疼痛数字评分（NRS）2-3分，未规律使用止痛药焦虑与疾病进展、治疗方案调整及经济压力有关01依据患者出现入睡困难、反复询问病情、注意力不集中（如阅读报纸时常漏看内容），S AS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）在右侧编辑区输入内容

024.知识缺乏（特定疾病知识）缺乏E GF R-T KI耐药机制及后续治疗相关知识依据患者提问“为什么吃了靶向药还会耐药？”“T790M阳性是什么意思？”“奥希替尼和吉非替尼有什么区别？”

035.潜在并发症感染、出血、药物不良反应与肿瘤消耗、免疫抑制及靶向药物副作用有关依据患者耐药期食欲下降、体重减轻，存在营养不良风险（血清前白蛋白180mg/L）；奥希替尼可能引起皮疹、腹泻、QT间期延长等不良反应护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期改善生活质量、长期配合治疗”的分层目标，并实施个性化护理措施气体交换受损目标1周内患者气促症状减轻，6MWT距离增加至320米措施体位管理指导半卧位或高枕卧位，利用重力减少膈肌压迫；呼吸训练每日2次腹式呼吸训练（吸气4秒，呼气6秒，重复10组），配合缩唇呼吸改善呼气末肺残气量；氧疗支持活动后血氧饱和度（SpO2）＜92%时，给予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧变化；环境调整保持病房湿度50%-60%，避免冷空气、粉尘刺激诱发咳嗽慢性疼痛目标3天内患者NRS评分≤1分，夜间睡眠不受影响措施疼痛评估每日采用NRS量表动态评估，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；非药物干预胸痛部位热敷（40℃，每次15分钟），指导患者咳嗽时用手按压胸壁减轻震动；药物干预经医生评估后，短期使用非甾体类抗炎药（塞来昔布200mg qd），观察胃肠道反应（如恶心、黑便）焦虑目标1周内患者SAS评分降至45分以下，能复述3项疾病相关知识措施认知行为干预与患者共同绘制“治疗时间线”（确诊→吉非替尼有效→耐药→奥希替尼），用时间轴可视化疾病进展，减轻“失控感”；家属参与组织“家属沟通会”，指导女儿用“肯定-共情-引导”沟通法（如“妈妈，我知道您现在很担心，我也一样，但医生说奥希替尼对T790M阳性很有效，我们一起试试？”）；放松训练每日睡前播放轻音乐（自然白噪音），指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松）知识缺乏目标出院前患者能正确描述EGFR-TKI耐药的常见原因、奥希替尼的服用方法及注意事项措施个性化宣教用“问答手册”形式整理关键问题（如“为什么会耐药？”→“肿瘤细胞会变异，原来的药‘认不出’它了”；“奥希替尼怎么吃？”→“每天固定时间空腹或餐后1小时服用，漏服不补双倍”）；实物演示展示奥希替尼药片，说明储存方法（避光、室温），用手机设置服药提醒闹钟；同伴教育邀请一位曾经历T790M耐药并成功换用奥希替尼的患者分享经验（“我吃了3个月，CT显示肿瘤小了，现在能帮女儿带外孙了”）潜在并发症预防目标住院期间未发生感染、出血及严重药物不良反应措施感染预防监测体温（q8h），指导勤洗手（七步洗手法），避免去人群密集处；鼓励高蛋白饮食（鱼、蛋、豆制品），必要时补充口服营养剂（瑞能）；出血观察注意痰液、尿液、粪便颜色，如有血丝、黑便立即报告；避免用力擤鼻、挖耳；药物不良反应管理皮疹指导用温水清洁皮肤，避免抓挠，局部涂抹保湿霜（不含酒精）；腹泻记录大便次数（≥3次/日需报告），避免生冷、高纤维食物，必要时口服蒙脱石散；QT间期延长用药前查心电图（QTc＜450ms），避免联用延长QT间期的药物（如克拉霉素）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张大姐的治疗过程中，我们重点关注了以下并发症，通过“早发现、早干预”确保治疗安全奥希替尼相关性皮疹（1级）用药第7天，张大姐颜面部出现散在红色丘疹，无瘙痒我们立即评估皮疹范围＜体表面积10%，无脱屑，判定为1级指导她避免日晒（外出戴宽檐帽），停用刺激性护肤品，改用婴儿沐浴露；3天后皮疹逐渐消退，未影响治疗轻度腹泻用药第10天，患者出现稀便2次/日，无腹痛我们建议暂时减少蔬菜摄入（避免芹菜、韭菜），改食小米粥、蒸苹果；口服益生菌（双歧杆菌三联活菌）调节肠道菌群；2天后大便恢复成形（1次/日）心理应激性失眠耐药初期，张大姐夜间入睡需30分钟以上，易醒（每晚2-3次）我们通过调整病房光线（夜间使用地灯）、减少夜间治疗操作（如非必要不安排夜间采血），并指导她睡前饮用温牛奶（200ml）；3天后睡眠改善（入睡时间＜20分钟，夜间觉醒≤1次）健康教育健康教育出院时，张大姐拉着我的手说“闺女，我现在不怕了，知道怎么观察自己，有问题也知道该找谁”这正是健康教育的意义——让患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与管理”用药指导强调“按时服药”的重要性（用手机闹钟设置提醒），漏服01≤12小时补服，＞12小时跳过当日剂量；告知常见不良反应的识别与处理（如皮疹→保湿，腹泻→饮食02调整），严重反应（如呼吸困难、胸痛）需立即就诊；提醒避免联用药物（如圣约翰草可能降低奥希替尼血药浓度）03症状监测每日记录“症状日记”（咳嗽频率、痰量、胸痛程度、大便次数）；每周测量体重（清晨空腹），体重下降＞2kg需就诊；每月复查血常规、肝肾功能（社区医院可完成），每3个月复查胸部CT、肿瘤标志物生活方式指导营养支持鼓励“彩虹饮食”运动建议根据体力选择散步A B（每日5种颜色蔬果），优先选择（每日30分钟，5次/周）、八段蒸、煮、炖的烹饪方式；锦（动作轻柔，避免过度拉伸）；心理调适加入“肺癌患者互助C群”，定期参加线下活动（如手工课、园艺治疗）随访计划建立“医院-社区-家庭”三级随访网络住院医生负责每3个月影像评估，社区护士负责每月电话随访（症状、用药），家属负责日常照护记录；强调二次耐药的预警信号（如新发头痛、骨痛、持续乏力），需及时行基因检测（外周血ctDNA或组织活检）总结总结回顾张大姐的治疗历程，从EGFR敏感突变到T790M耐药，再到奥希替尼重新获益，免疫组化检测在其中起到了“精准导航”的作用——它不仅明确了耐药机制，更直接指导了后续靶向药物的选择而护理团队的价值，则体现在“全周期、个性化”的照护中从症状管理到心理支持，从并发症预防到健康教育，每一个细节都在帮助患者“与癌共舞”作为临床护理工作者，我们深刻体会到面对EGFR-TKI耐药这一难题，单靠药物创新是不够的，更需要多学科团队（MDT）的协作，以及护理人员对“人”的关注——关注患者的身体感受，关注他们的心理需求，关注他们的社会支持正如张大姐出院时说的“药是治病的，你们是治心的”总结未来，随着更多新型检测技术（如液体活检、多组学分析）的应用，耐药评估将更加精准；而护理工作也需不断学习，提升对分子病理报告的解读能力，更好地参与到个体化治疗决策中毕竟，每一位患者的生命故事，都值得被温柔以待谢谢。