医学免疫组化检测肺癌 EGFR-TKI 耐药疗效评估调整案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学免疫组化检测肺癌EGFR-TKI耐药疗效评估调整案例分析教学课件前言前言站在肿瘤科护士站的窗前，望着楼下银杏叶在秋风中打着旋儿落下，我总想起去年那个让我印象深刻的病例——58岁的张阿姨她是我们科的“老病号”，确诊肺腺癌时已失去手术机会，但凭借EGFR敏感突变，口服吉非替尼后肿瘤明显缩小，生活质量大幅提升然而，14个月后复查CT提示病灶增大，肿瘤标志物CEA从12ng/mL飙升至45ng/mL，耐药来了肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占85%以上EGFR突变阳性患者占东亚NSCLC的30%-50%，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）的出现，让这类患者从“谈癌色变”到“带瘤生存”成为可能但几乎所有患者最终都会出现耐药，中位耐药时间约9-14个月如何精准评估耐药机制并调整治疗方案，是延长患者生存期的关键前言免疫组化（IHC）检测作为病理科的“常规武器”，通过标记特定蛋白（如EGFR、T790M、ALK等），能快速、直观地反映肿瘤分子特征，为耐药后治疗选择提供依据今天，我将以张阿姨的病例为线索，结合临床护理实践，和大家分享这一过程中的观察与思考病例介绍病例介绍张阿姨，58岁，退休教师，2021年3月因“反复干咳2月，痰中带血1周”就诊胸部增强CT示右肺上叶占位（

3.5cm×

3.0cm），纵隔淋巴结肿大；支气管镜活检病理肺腺癌（中分化）；基因检测提示EGFR19外显子缺失突变（19del），无ALK、ROS1融合诊断右肺腺癌（cT2aN2M0，ⅢA期），不可手术，予一线EGFR-TKI（吉非替尼250mg qd）靶向治疗治疗2个月后复查，肺部病灶缩小至

2.0cm×

1.5cm（PR，部分缓解），CEA降至8ng/mL，咳嗽、咯血症状消失，生活完全自理但2022年5月（用药14个月），张阿姨主诉“近2周乏力加重，偶有胸痛”，复查CT示原病灶增大至

4.2cm×

3.8cm，新增右侧胸膜结节；CEA升至45ng/mL，提示临床耐药病例介绍为明确耐药机制，我们为其行二次活检（CT引导下胸膜结节穿刺），免疫组化结果EGFR（+++），T790M（+，阳性率约60%），ALK（-），PD-L1（CPS2）结合指南，调整治疗方案为三代EGFR-TKI奥希替尼（80mg qd）护理评估护理评估接到张阿姨的住院通知时，我翻看着她的病历，心里像压了块石头——她曾是那么乐观的患者，每次来复查都带着自己烤的桂花糕分给护士站但这次，当她扶着老伴走进病房时，脚步明显沉重，眉头紧蹙身体状况评估生命体征T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg；症状评估主诉“胸口闷痛（VAS评分3分），白天稍活动就喘气，晚上能睡5小时但总醒”；体征右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；双侧手背可见散在红色丘疹（考虑吉非替尼相关性皮疹，CTCAE1级）；实验室检查血常规（WBC

6.2×10⁹/L，Hb112g/L）、肝肾功能（ALT35U/L，Scr78μmol/L）正常；D-二聚体

0.35mg/L（正常）；影像学除原发病灶进展外，无胸腔积液、骨转移及脑转移证据心理社会评估患者“我吃靶向药都好好的，怎么突然就耐药了？是不是没希望了？”言语间频繁搓手，眼神闪躲；家属老伴是退休工人，女儿在外地工作，老人不愿告诉女儿病情变化，“别让孩子担心，我们老两口能扛”；社会支持社区有家庭医生随访，但对靶向治疗耐药知识了解有限治疗相关评估用药依从性吉非替尼规律01服用，未漏服或自行调整剂量；既往不良反应曾出现1级皮疹（外用保湿霜缓解）、021级腹泻（调整饮食后缓解），无严重毒性；耐药认知仅知道“靶向药03可能会耐药”，但不清楚耐药后需二次检测及治疗调整护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）慢性疼痛（胸痛）与肿瘤进展压迫胸膜有关1依据VAS评分3分，主诉“深呼吸或变换体位2焦虑与疾病进展、治疗方案调整及预后不确定时加重”性有关3依据患者反复询问“还能活多久”“新药副作4潜在并发症奥希替尼相关不良反应（皮疹、腹用大不大”，睡眠质量下降泻、QT间期延长）5依据三代TKI与一代相比，皮肤毒性、心脏毒6知识缺乏（特定的）缺乏EGFR-TKI耐药机制、性风险不同，需重点监测二次检测及新药使用的相关知识7依据患者表示“之前只知道按时吃药，没想到8活动无耐力与肿瘤消耗、乏力加重有关耐药后还要做穿刺”9依据主诉“爬2层楼就喘气”，日常生活能力（ADL）评分从之前的100分降至80分护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“症状控制-心理支持-安全用药-知识强化-功能恢复”的分层目标，并落实到每日护理中目标11周内胸痛VAS评分≤2分，患者能描述疼痛缓解方法措施动态评估每4小时询问疼痛部位、性质、诱因（如咳嗽、体位），记录VAS评分；非药物干预指导患者取半卧位（减少胸膜牵拉），教其腹式呼吸法（用鼻深吸气4秒，缩唇慢呼气6秒，每日3次，每次10分钟）；药物干预经医生评估，予对乙酰氨基酚

0.5g poprn（仅在VAS≥3分时使用），用药后30分钟评估效果；家属参与教会老伴按摩患者背部肩井穴、肺俞穴（需避开疼痛区域），缓解肌肉紧张目标23日内焦虑情绪缓解，患者能说出2种情绪调节方法措施目标11周内胸痛VAS评分≤2分，患者能描述疼痛缓解方法建立信任晨间护理时多停留5分钟，握着她的手说“我理解您现在的担心，我们一起把问题一个个解决”；信息透明用“画图+通俗语言”解释耐药机制（“就像钥匙（靶向药）用久了，锁（肿瘤细胞）的锁眼变形了，需要换把新钥匙（奥希替尼）”），展示免疫组化报告中T790M阳性的意义（“60%的肿瘤细胞适合新药，有效率很高”）；同伴支持联系本科室另一位奥希替尼治疗有效的患者（王阿姨，62岁，耐药后已获益8个月），安排视频交流，王阿姨说“我刚开始也害怕，现在每天遛弯、跳广场舞，和之前没两样”；放松训练教其渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，依次收缩-放松每组肌肉，每日2次），并赠送助眠白噪音耳机（患者反馈“听着海浪声，那晚睡了7小时”）目标11周内胸痛VAS评分≤2分，患者能描述疼痛缓解方法目标3奥希替尼治疗期间未发生≥3级不良反应，或发生后能及时处理措施用药前准备完善心电图（QTc430ms，正常）、电解质（血钾

4.2mmol/L），告知患者“新药可能出现皮疹、腹泻，但比之前轻，有问题随时找我们”；皮肤护理每日检查颜面部、胸背部皮肤，发现散在红色丘疹（CTCAE1级）时，指导用温水清洁，避免抓挠，外用含尿素的保湿霜（如丝塔芙）；胃肠道管理观察大便次数（基线1次/日），叮嘱“避免生冷、辛辣食物，喝温水”，若出现腹泻（≥2次/日），立即留取标本送检，并予口服补液盐；心脏监测每周复查心电图，关注QTc变化（用药2周时QTc445ms，仍在安全范围）；目标11周内胸痛VAS评分≤2分，患者能描述疼痛缓解方法目标4出院前患者及家属能复述奥希替尼服用方法、不良反应监测要点及随访计划措施分层教育用“提问-解答”代替单向灌输（问“奥希替尼什么时候吃？”答“早餐前1小时或餐后2小时，每天固定时间”；问“哪些情况要马上来医院？”答“皮疹破溃、腹泻≥4次/日、胸口发闷心跳快”）；图文手册制作“奥希替尼护理小贴士”卡片（正面是服药时间、剂量，背面是常见不良反应的图片+处理方法），重点部分用荧光笔标注；家属考核出院前让老伴演示“如何数脉搏”（测1分钟，正常60-100次/分），并复述“下次复查时间（用药6周）和项目（CT、CEA、血常规）”目标52周内活动耐力提升，ADL评分≥90分目标11周内胸痛VAS评分≤2分，患者能描述疼痛缓解方法措施运动评估用6分钟步行试验（基线320米）量化功能状态；渐进式锻炼制定“起床-床边站立-室内行走-走廊散步”计划，从每日3次、每次5分钟开始，逐步增加至每次15分钟；营养支持联合营养科制定高蛋白饮食（鱼、蛋、奶），补充维生素（新鲜蔬果），患者反馈“胃口好了，早上能吃一个鸡蛋+半杯牛奶”；能量管理指导“做事分步骤，累了就坐会儿”（如洗澡时用洗澡椅，洗衣服分批次）并发症的观察及护理并发症的观察及护理EGFR-TKI耐药后，患者不仅面临肿瘤进展风险，新药治疗也可能带来新的挑战在张阿姨的护理中，我们重点关注了以下并发症

1.皮疹（最常见，发生率约50%）观察要点是否出现红斑、丘疹、脓疱，是否伴瘙痒、脱屑，部位（多集中在头面部、胸背部）；护理1级皮疹（散在，不影响生活）予保湿霜+避免日晒（外出戴帽子）；2级皮疹（融合，伴瘙痒）加用米诺环素50mg bid（需监测肝功能）；严禁患者自行挤破脓疱（可能继发感染）张阿姨用药后出现1级皮疹，经保湿护理后5天缓解腹泻（发生率约30%）观察要点大便次数（≥2次/日需警惕）、性状（稀便/水样便）、是否伴腹痛；护理轻度腹泻（2-4次/日）予洛哌丁胺2mg po（首剂加倍），并记录24小时出入量；中重度腹泻（≥5次/日）需检查粪便常规（排除感染），静脉补液纠正电解质紊乱张阿姨用药期间未出现腹泻

3.间质性肺疾病（ILD，发生率约1%-3%，但致死率高）观察要点是否出现新发或加重的咳嗽、呼吸困难、发热；护理每日听诊双肺呼吸音（重点听下肺），监测血氧饱和度（静息时≥95%）；若怀疑ILD，立即停用奥希替尼，完善胸部CT并予激素治疗张阿姨用药期间未出现相关症状肿瘤进展相关并发症（如骨转移、脑转移）观察要点是否出现骨痛（尤其是胸椎、腰椎）、头痛、恶心呕吐、肢体活动障碍；护理每2周评估疼痛部位及性质，建议患者避免剧烈运动（防病理性骨折）；若出现头痛，需警惕脑转移，及时联系医生安排头颅MRI健康教育健康教育出院前一天，张阿姨把烤好的桂花糕装在玻璃罐里递给我“这次我学聪明了，把注意事项都记在手机备忘录里，女儿也帮我设了吃药提醒”健康教育不是“填鸭式”灌输，而是让患者从“被动接受”到“主动管理”我们分阶段开展了以下教育住院期（治疗调整阶段）在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容核心建立信任，消除出院后对“耐药”的恐惧这是可以被新药的患者会出现讲解耐药的普控遍应个制性阶月强调二次检测的重要性（“穿演示奥希替尼的服用方法（用的（段（刺是为了像找给到锁更配适新合钥的匙药”，）就透明药盒分装好每日剂量）；”突“）变）适；，核心自我监测，及时预警在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容发放“症状日记表”（记录每日体温、大便次数、皮疹变化、疼痛评分）；告知随访时间（用药6周复查CT，3个月复查基因）；指导家属学习“海姆立克急救法”（防误吸）、测量血压（警惕药物引起的高血压）

2.1T790M70%长期（维持阶段）核心提高生活质量，回归社会推荐加入“肺癌患者互助群”（由主管医生审核，避免不实信息）；鼓励参与轻体力活动（如广场舞、书法班），转移对疾病的过度关注；强调“定期复查≠病情恶化”（CEA升高可能早于影像学变化，早发现早处理）总结总结如今，张阿姨已服用奥希替尼10个月，最近一次复查CT提示病灶稳定（SD），CEA降至18ng/mL，她又回到社区老年大学教书法，微信里常发学生们的作业照片这个案例让我深刻体会到EGFR-TKI耐药不是终点，而是精准治疗的新起点免疫组化检测通过“看蛋白”的方式，快速锁定耐药机制（如T790M阳性），为治疗调整提供了“指南针”而护理工作的价值，在于在“指南”和“患者”之间架起桥梁——我们不仅要观察皮疹的大小、腹泻的次数，更要看到患者眼神中的恐惧、家属欲言又止的担忧；我们不仅要执行用药指导，更要教会患者“带着疾病好好生活”作为临床护理工作者，我们需要不断更新知识（如熟悉三代TKI的不良反应谱）、提升评估能力（如动态观察疼痛与肿瘤进展的关系），更要保持对生命的敬畏与共情因为，每个耐药的故事里，都藏着患者对“多活一天、多陪家人一天”的渴望——而这，正是我们护理的意义所在总结（完）谢谢。