医学免疫组化检测肺癌 MET 扩增疗效评估调整案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学免疫组化检测肺癌MET扩增疗效评估调整案例分析教学课件前言前言作为呼吸肿瘤科的护理组长，我每天都在和肺癌患者打交道这些年，随着精准医疗的发展，肺癌治疗早已从“一刀切”的放化疗时代，迈入了“基因导向”的靶向治疗新阶段其中，MET基因扩增作为非小细胞肺癌（NSCLC）中重要的驱动基因变异之一，检出率约为2%-4%（数据来源于《中国肺癌杂志》2022年MET专题），虽不算常见，却因靶向药物的出现为部分患者打开了生存希望记得去年冬天，科里收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的张叔他因“咳嗽、胸闷3月，加重1周”入院，最终病理提示肺腺癌，免疫组化检测显示MET扩增（拷贝数≥5），这让我们的治疗团队迅速调整了方案从最初的迷茫到靶向治疗后的症状缓解，从护理评估时的细致观察到并发症的精准干预，这个案例几乎涵盖了肺癌MET扩增患者全程管理的关键环节今天，我想以第一视角，把这个案例的护理实践过程拆解开来，和大家分享——因为在临床教学中，真实的案例永远是最生动的教材病例介绍病例介绍张叔，58岁，退休工人，有30年吸烟史（日均20支），无肿瘤家族史2022年10月因“间断性干咳伴活动后胸闷”就诊于社区医院，胸部CT提示右肺上叶占位（大小约

3.5cm×

3.0cm），纵隔淋巴结肿大；2022年11月外院穿刺活检病理确诊肺腺癌（腺泡型为主），基因检测提示EGFR、ALK、ROS1均为野生型，PD-L1表达＜1%（CPS评分2分）2022年12月转入我院时，张叔已出现夜间阵发性咳嗽加重，伴右侧胸痛（VAS评分4分），偶有痰中带血丝，体重1月内下降3kg（基线体重65kg）我们立即完善了全身PET-CT，提示右肺上叶原发灶（SUVmax

8.2），右肺门及纵隔4R区淋巴结转移（最大短径

1.8cm），无远处转移（分期cT2aN2M0，ⅢA期）病例介绍关键转折点出现在免疫组化及FISH检测结果MET蛋白过表达（IHC3+），FISH法检测MET基因拷贝数（GCN）为

6.8（≥5即为扩增），这意味着张叔符合MET扩增靶向治疗的入组标准经多学科讨论（MDT），2023年1月启动靶向治疗口服赛沃替尼（300mg qd），同时辅以镇痛、止咳等对症支持治疗2周后，张叔咳嗽频率明显减少（夜间仅1-2次），胸痛VAS评分降至2分；治疗4周复查胸部CT，原发灶缩小至

2.8cm×

2.5cm（RECIST

1.1标准部分缓解PR），纵隔淋巴结短径缩小至

1.2cm；治疗3月时，肿瘤标志物CEA从基线的32ng/mL降至8ng/mL（正常范围＜5ng/mL），整体疗效评估为持续PR护理评估护理评估从张叔入院第一天起，我们的护理评估就围绕“生理-心理-社会”三维展开，这是制定个体化护理方案的基础生理评估症状评估咳嗽（性质刺激性干咳→偶有白黏痰）、胸痛（部位右侧胸壁，与呼吸相关，无放射痛）、咯血（偶见血丝，每日＜5mL）、活动耐力（入院时上2层楼即感胸闷，改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表mMRC2级）治疗相关反应靶向治疗第5天出现Ⅰ级皮疹（颜面部及胸背部散在红斑），第7天出现Ⅰ级腹泻（每日3次稀便），无口腔黏膜炎、肝肾功能异常（ALT/AST、肌酐均在正常范围）营养状况BMI

21.3（正常范围

18.5-

23.9），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良；饮食调查显示每日蛋白质摄入约50g（目标需≥65g）心理评估张叔入院时明显焦虑“护士，我这病是不是没救了？靶向药贵不贵？万一耐药了怎么办？”交谈中反复询问生存期，夜间睡眠质量差（入睡困难，每日睡眠＜5小时）家属方面，儿子在外地工作，老伴退休后全程陪护，但对疾病知识了解有限，常偷偷抹眼泪社会支持经济状况退休工资+城乡居民医保，靶向药（赛沃替尼）经医保报销后自付部分约3000元/月，家庭可负担；居住环境6层步梯房，无电梯，需评估出院后活动便利性护理诊断护理诊断0102基于评估结果，我们急性疼痛（右侧胸痛）与肿瘤侵犯胸膜及靶向治梳理出5项核心护理疗初期组织水肿有关（依诊断（参照NANDA-据VAS评分4分，主诉I2021版）“深呼吸时更疼”）0304焦虑与疾病预后不确有皮肤完整性受损的定性、治疗费用及家庭风险与MET抑制剂角色改变有关（依据相关性皮疹有关（依反复询问生存期，睡眠据已出现Ⅰ级皮疹，障碍，家属情绪低落）患者有搔抓倾向）0506营养失调低于机体需潜在并发症间质性肺要量与肿瘤消耗、食疾病（ILD）与靶向欲下降及蛋白质摄入不治疗相关（依据MET足有关（依据前白蛋抑制剂有ILD发生风险，白降低，饮食调查显示蛋白质摄入不足）患者有吸烟史）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可量化、可操作”，我们为张叔制定了2周、1月、3月的分层目标，并针对性落实措施急性疼痛管理（2周目标VAS≤2分）评估每日早晚采用数字评分法（NRS）动态记录疼痛变化，观察疼痛与活动、体位的关系（如右侧卧位是否加重）干预

①非药物镇痛指导腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），播放轻音乐转移注意力；

②药物镇痛遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服，疼痛加剧时（NRS≥4分）临时使用盐酸曲马多缓释片50mg；

③体位指导协助取半卧位（抬高床头30），减少患侧胸部受压

（二）焦虑缓解（1月目标汉密尔顿焦虑量表HAMA评分＜14分）认知干预制作“MET扩增靶向治疗”科普手册（含张叔的检测报告解读、药物作用机制、常见副作用及处理），用通俗语言讲解“为什么选择赛沃替尼”（如“您的肿瘤细胞上有很多MET‘开关’，药物能精准关掉这些开关，让肿瘤‘饿’死”）急性疼痛管理（2周目标VAS≤2分）情感支持组织“抗癌同伴小组”，邀请2位MET扩增靶向治疗获益的老患者分享经验（如“我吃了1年药，现在能遛弯、买菜”）；每日晨间护理时预留10分钟“家属沟通时间”，指导老伴学习“正向鼓励话术”（如“今天咳嗽少了，说明药起作用了”）睡眠干预调整病房光线（夜间使用地灯），指导睡前温水泡脚15分钟，必要时遵医嘱短期使用唑吡坦5mg助眠（连续使用不超过7天）皮疹防护（贯穿治疗全程，目标皮疹不进展至Ⅱ级）教育告知患者“皮疹是药物起效的标志，但抓挠会加重”，示范正确清洁方法（温水清洗，避免肥皂）；护理Ⅰ级皮疹处涂抹维生素E乳保湿，避免日晒（外出戴宽檐帽）；若进展至Ⅱ级（红斑融合伴瘙痒），及时联系医生加用氯雷他定10mg qd；监测每日观察皮疹范围、颜色变化，记录患者搔抓频率（从最初每日5-6次降至3天后0次）

（四）营养支持（3月目标前白蛋白≥250mg/L，BMI≥22）饮食计划联合营养科制定“高蛋白+均衡膳食”方案早餐增加1个鸡蛋+200mL牛奶，午餐/晚餐各加100g清蒸鱼或瘦肉，加餐选择希腊酸奶或坚果（每日总蛋白质摄入提升至70g）；皮疹防护（贯穿治疗全程，目标皮疹不进展至Ⅱ级）食欲调节指导用陈皮、山楂泡水改善食欲，避免油腻食物（张叔坦言“以前不爱喝鸡汤，现在喝陈皮水后能吃半碗”）；监测每周测量体重（从62kg升至64kg），每2周复查前白蛋白（1月后升至220mg/L，3月后260mg/L）ILD预防（关键在“早识别”）宣教告知患者“如果出现新发或加重的干咳、胸闷、发热，必须立即就诊”；监测每2周复查胸部C T（重点观察双肺是否有磨玻璃影），每周检测血氧饱和度（静息状态≥95%，活动后≥93%）；干预张叔治疗期间未出现I LD症状，但我们仍在查房时反复强调“哪怕轻微不适也要说”——这是血的教训曾有患者因忽视轻微胸闷，最终发展为Ⅲ级I LD并发症的观察及护理并发症的观察及护理MET抑制剂的并发症虽不如化疗剧烈，但“小问题”处理不当也可能影响治疗依从性张叔治疗期间出现了2类并发症，我们的应对经验值得总结Ⅰ级腹泻（每日3次稀便，无脱水）观察记录大便次数、性状（是否含黏液、脓血），监测电解质（血钾

4.2mmol/L，正常）；护理指导暂避高纤维食物（如芹菜、火龙果），改用小米粥、蒸苹果（含果胶可收敛）；口服补液盐Ⅲ（每袋冲250mL水，每日3袋）；避免使用止泻药（如洛哌丁胺），因可能掩盖病情；3天后腹泻自行缓解Ⅰ级蛋白尿（尿蛋白±）监测每周查尿常规（治疗前阴性，第2周±，第4周转阴）；护理告知患者“少量蛋白尿无需紧张，但如果出现泡沫尿增多或眼睑水肿，要及时说”；张叔因无其他症状，未调整靶向药剂量健康教育健康教育健康教育不是“一次性讲座”，而是贯穿治疗全程的“动态指导”我们为张叔设计了“三阶段教育”治疗前（入院1-3天）重点解决“认知空白”用模型演示MET基因扩增与肿瘤生长的关系，发放“赛沃替尼用药手册”（含服药时间、漏服处理如漏服≤12小时补服，＞12小时跳过次日正常服），强调“不能自行停药”（曾有患者因皮疹自行停药，导致肿瘤进展）治疗中（住院期间及出院后1月）聚焦“症状监测”教会患者及家属使用“症状日记”（记录每日咳嗽次数、胸痛评分、大便次数、皮疹变化），示范血氧仪的使用（指尖采血，静息状态测3次取平均值）特别提醒“如果连续2天食欲下降＞50%，或体重1周内下降2kg，必须返院”治疗后（长期随访）关注“生活质量”指导戒烟（张叔入院时已戒1周，我们联合呼吸科制定了“尼古丁替代疗法”，3月后完全戒烟）；建议适度运动（如每日散步30分钟，逐步增加至45分钟）；强调定期复查的重要性（每6周复查CT，每3月复查基因检测监测耐药）出院时，张叔老伴拉着我的手说“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘怎么吃、怎么观察’，比药还金贵”这句话让我更深刻地理解健康教育的本质，是把“被动治疗”变成“主动管理”总结总结回顾张叔的护理全程，我最深的体会是针对MET扩增肺癌患者的护理，必须紧扣“精准”二字——精准评估基因检测结果对治疗的影响，精准干预靶向治疗相关并发症，精准开展个体化健康教育这个案例也给了我们教学启示在临床带教中，要引导护士跳出“按流程操作”的思维，学会“从基因报告看护理重点”（如MET扩增患者需重点关注皮疹和ILD）；要培养“动态评估”的能力（如张叔的疼痛从4分降至2分，不是“任务完成”，而是需继续观察是否因肿瘤缩小或药物起效）；更要传递“人文护理”的温度（如张叔焦虑时，一句“我们和您一起打怪”比10句说教更有效）总结最后，我想以张叔治疗3月后复查时的场景作结他走进病房时哼着小曲，老伴举着CT片说“肿瘤又小了！”那一刻，我忽然明白护理的意义，或许就藏在这些“患者眼里重新亮起的光”里——而我们能做的，就是用专业和温度，帮更多患者找到那束光谢谢。