医学免疫组化检测肺癌 PD-L1 联合阳性评分案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学免疫组化检测肺癌PD-L1联合阳性评分案例分析教学课件前言前言作为从事肿瘤护理工作十余年的临床护理人员，我深知在肺癌诊疗领域，精准化、个体化治疗已成为核心方向而免疫组化检测PD-L1联合阳性评分（Combined PositiveScore,CPS）正是这一方向的关键技术之一——它不仅能为临床医生选择免疫治疗方案提供重要依据，更直接影响患者的生存质量与预后记得2023年初春，我在呼吸肿瘤内科参与护理的一位肺鳞癌患者，其诊疗过程便深刻体现了PD-L1CPS检测的临床价值这位患者从入院时的焦虑无措，到明确检测结果后的治疗方案调整，再到后续护理干预下的逐步康复，每一步都与PD-L1CPS评分紧密相关今天，我将以这一真实病例为线索，结合护理实践，与各位同行共同探讨肺癌患者PD-L1CPS检测的全流程护理管理，希望能为临床教学提供参考病例介绍病例介绍患者王某，男，62岁，吸烟史40年（约20支/日），因“刺激性干咳2月余，痰中带血1周”于2023年3月15日入院患者既往体健，无肿瘤家族史，入院时主诉“喉咙痒就想咳，晚上更厉害，最近咳嗽时能咳出血丝，心里发慌”入院后完善检查胸部增强CT提示右肺上叶占位（大小约

4.2cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大；纤维支气管镜活检病理回报为肺鳞状细胞癌（中分化）；基因检测提示EGFR、ALK、ROS1均为野生型；免疫组化检测显示PD-L1表达（CPS=25）结合临床分期（cT2bN2M0，ⅢB期），多学科会诊（MDT）最终制定治疗方案帕博利珠单抗（程序性死亡受体-1抑制剂）联合化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂），4周期后评估疗效，后续单药免疫维持治疗病例介绍这个病例的特殊性在于患者为驱动基因阴性的肺鳞癌，PD-L1CPS评分高达25（≥10即提示免疫单药或联合治疗可能获益），因此免疫治疗成为核心方案而护理团队的任务，不仅是配合治疗，更要围绕PD-L1检测结果带来的治疗特点，制定针对性护理策略护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估需从生理、心理、社会多维度展开，为后续护理诊断和措施提供依据生理评估入院时生命体征T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%（未吸氧）患者咳嗽以夜间为重，影响睡眠；痰中带血为鲜红色，量约5ml/日；自述“胸口发闷，爬两层楼就喘”；体重近2月下降3kg（原体重70kg，现67kg），BMI

22.4（正常范围），营养风险筛查（NRS-2002）评分3分（存在潜在营养风险）心理评估患者文化程度为初中，对“免疫治疗”“PD-L1”等专业术语几乎无认知，入院时反复询问护士“这个检测到底准不准？打免疫针会不会比化疗更遭罪？”其儿子陪同就医，表现出较强的照护意愿，但对治疗费用（免疫治疗需自费部分）存在担忧，曾私下询问“要是效果不好，钱是不是就白花了？”社会支持患者为退休工人，医保类型为城镇职工医保，家庭月收入约8000元，免疫治疗联合化疗的自费部分（约

1.2万元/周期）占家庭月收入的15%，经济压力中等；居住环境为6层无电梯楼房，日常活动需爬楼，对术后或治疗后体力恢复可能产生影响护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断气体交换受损与肿瘤阻塞气道、肺组织受压导致通气/血流比例失调有关（依据患者活动后气促，SpO₂96%，咳嗽频繁）急性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜及咳嗽牵拉有关（依据患者自述“咳嗽时右胸像被扯了一下”，疼痛评分3分/数字评分法）焦虑与疾病诊断、治疗方案不确定性及经济压力有关（依据反复询问治疗效果，睡眠质量差，入睡需30分钟以上）知识缺乏（特定的）缺乏PD-L1检测意义、免疫治疗不良反应及自我监测的相关知识（依据患者及家属对“CPS评分25”的临床意义不理解，认为“免疫治疗是‘高级药’，肯定没副作用”）护理诊断潜在并发症免疫相关不良反应（irAEs）与使用PD-1抑制剂可能引发肺炎、肝炎、甲状腺功能异常等有关（依据帕博利珠单抗药品说明书提示irAEs发生率约20%-30%）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，护理团队制定了“短期缓解症状、长期提升生存质量”的双阶段目标，并细化为具体措施气体交换受损目标1周内患者活动后气促缓解，SpO₂维持≥95%（静息），夜间咳嗽次数减少50%措施体位管理指导患者取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力减少膈肌上抬，增加肺通气量；呼吸训练每日2次指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩，5-8次/组，3组/日），改善呼吸效率；症状干预夜间咳嗽严重时，遵医嘱予右美沙芬口服（睡前30分钟），并在病房内使用加湿器（湿度维持50%-60%），减少气道刺激；氧疗支持活动后SpO₂＜95%时予低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢急性疼痛（胸痛）目标3日内患者疼痛评分≤2分，咳嗽时无明显牵拉痛措施药物镇痛按WHO三阶梯镇痛原则，初始予对乙酰氨基酚

0.5g口服（q6h），观察24小时效果；若疼痛未缓解（评分仍≥3分），升级为曲马多50mg口服（q12h）；非药物干预咳嗽时指导患者用手按压右侧胸壁（肿瘤所在区域），减少震动；疼痛部位予温敷（40℃热毛巾，每次15分钟，bid），促进局部血液循环；疼痛评估每日4次（晨、午、晚、睡前）使用数字评分法（NRS）动态记录，重点观察镇痛药物起效时间及副作用（如恶心、便秘）焦虑目标5日内患者焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至≤50分（轻度焦虑），能主动询问治疗进展措施认知干预用通俗语言解释PD-L1CPS评分的意义“您的检测结果是25分，就像考试得了高分——分数越高，用免疫药的效果可能越好，医生有更大把握控制肿瘤”同时展示同类患者治疗前后的CT对比图，增强信心；情绪支持每日固定30分钟与患者及家属沟通（如晨间护理后），鼓励其表达担忧（患者曾说“就怕人财两空”），回应时用“我理解您的担心”“我们一起想办法”等共情语句；社会支持联系医院社工部，协助申请“肿瘤患者专项救助基金”（患者最终获得3000元/周期补贴），缓解经济压力知识缺乏目标出院前患者及家属能复述PD-L1检测的意义、免疫治疗常见不良反应的表现及应对方法措施分层教育针对患者（初中文化）制作“一图读懂PD-L1”手册（含漫画肿瘤细胞“伪装”→PD-L1“盾牌”→免疫药“拆盾牌”）；针对家属（高中文化）提供文字版《免疫治疗注意事项》，重点标注“发热＞

38.5℃、持续干咳、食欲明显下降需立即就诊”；互动考核通过提问（如“如果爸爸打了免疫针后说脖子发紧、心跳快，该怎么办？”）检验掌握情况，未达标时重复讲解；同伴教育安排1名已完成2周期免疫治疗的肺鳞癌患者（CPS=20）分享经验“我一开始也害怕，但现在复查肿瘤小了一半，副作用就是有点乏力，多休息就好了”潜在并发症irAEs目标治疗期间及时发现≥2级irAEs并干预，避免进展为≥3级措施基线评估治疗前完善胸部CT、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT

3、FT4）、心肌酶谱等检查，作为后续对比依据；症状监测每次治疗后第3天、第7天、第14天重点观察

①呼吸系统（咳嗽性质变化、胸痛、呼吸困难）；

②消化系统（食欲、恶心、腹痛、大便性状）；

③内分泌系统（乏力、体重变化、怕热/怕冷）；

④皮肤（皮疹、瘙痒）；实验室监测每2周期复查肝酶（ALT、AST）、TSH（若治疗前正常，每4周期复查；若异常，每2周期复查）；潜在并发症irAEs应急处理制定irAEs分级处理流程表（贴于患者床头），如出现≥2级肺炎（咳嗽+呼吸困难+CT新病灶），立即报告医生，予甲泼尼龙40mg静脉滴注（bid），并暂停免疫治疗并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王某的治疗过程中，护理团队高度警惕irAEs，最终在第2周期治疗后第10天，患者出现新的症状事件患者诉“这两天总觉得没力气，早晨起床要坐半天才能起来，还特别怕冷，以前穿薄毛衣就行，现在得穿羽绒服”查体T

36.1℃（偏低），心率58次/分（基础心率75次/分），皮肤干燥急查TSH

12.5mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

48.2pmol/L（正常12-22），确诊为免疫相关性甲状腺功能减退（1级）护理应对立即报告医生，予左甲状腺素钠片50μg口服（qd），并解释“这个副作用很常见，按时吃药就能控制，不会影响抗癌治疗”；并发症的观察及护理保暖护理为患者提供毛毯，指导家属准备温热水（避免烫伤），叮嘱避免长时间暴露于冷环境；活动指导告知“乏力时以休息为主，可少量多次活动（如床边站立5分钟/次，3次/日），避免突然起身导致跌倒”；心理安抚患者起初担心“是不是免疫药用不得”，护士解释“甲状腺功能减退是免疫药激活免疫系统后的‘误伤’，就像士兵抓坏人时碰倒了旁边的东西，修好了就行，不影响战斗力”经干预，患者1周后乏力、怕冷症状缓解，TSH降至

8.2mIU/L，继续原方案治疗健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后针对王某的情况，我们分阶段实施住院期间（治疗前-治疗2周期）疾病知识重点讲解“为什么做PD-L1检测”（指导治疗选择）、“CPS评分25的意义”（免疫治疗获益可能性大）；用药指导强调免疫药需按时输注（每3周1次），化疗药的副作用（如脱发、骨髓抑制）与免疫药不同，需分别观察；自我监测发放《症状记录手册》，指导记录每日体温、咳嗽次数、大便次数、食欲（用“好/中/差”评分）、有无新发疼痛或皮疹出院后（治疗间歇期）1234复诊计划明确“每生活方式戒烟（患紧急情况识别告知王某出院时，其儿子者已签署戒烟承诺2周期复查胸部CT、“出现持续高热（＞表示“现在我们知书）、均衡饮食（推肿瘤标志物，每4周

38.5℃）、呼吸困难道怎么观察爸爸的情荐“1拳主食+2拳蔬期复查甲状腺功能”；（说话不能成句）、况了，手机里存了护菜+1掌蛋白质”模皮肤大面积皮疹（＞士的电话，有问题随式）、适度运动（散体表面积30%）需立时联系”步30分钟/日，避免即就诊”剧烈活动）；总结总结回顾王某的诊疗护理过程，PD-L1CPS检测如同“导航仪”，为治疗方案的选择提供了关键方向；而护理团队的全程干预，则像“护航员”，确保患者在治疗过程中安全、舒适地抵达“获益终点”通过这个案例，我们深刻体会到精准检测与精准护理的协同PD-L1CPS评分不仅指导治疗，更提示护理重点（如高CPS患者免疫治疗获益大，但irAEs风险也需重点监测）；个体化护理的重要性从生理症状缓解到心理支持，从知识教育到并发症预防，每个环节都需基于患者的具体情况“量体裁衣”；多学科协作的价值MDT制定治疗方案，护理团队落实细节，社工部提供经济支持，患者及家属主动参与，共同构成了“治疗-护理-支持”的完整闭环总结作为临床护理工作者，我们既要掌握PD-L1检测等前沿技术的临床意义，更要以“人”为中心，用专业与温度帮助患者跨越治疗的每一道关卡正如王某出院时说的那句话“一开始我觉得得癌症就是判了死刑，但现在我信了——只要检测准、治疗对、护理好，日子还长着呢！”这，或许就是我们职业价值最朴素的体现谢谢。