医学免疫组化检测肺癌 PD-L1 联合阳性评分疗效评估调整案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学免疫组化检测肺癌PD-L1联合阳性评分疗效评估调整案例分析教学课件前言前言作为呼吸与危重症医学科的护理骨干，我参与过数百例肺癌患者的全程管理近年来，随着免疫治疗的普及，PD-L1（程序性死亡配体1）检测已成为肺癌精准治疗的“风向标”其中，联合阳性评分（Combined PositiveScore,CPS）作为评估PD-L1表达的重要指标，不仅指导着免疫治疗药物的选择，更直接影响患者的疗效与生存质量记得去年春天，科室收治了一位58岁的肺腺癌患者张叔他的治疗过程因CPS评分的动态调整而一波三折——从初始检测CPS20分接受免疫联合化疗，到3个月后复查CPS降至5分，治疗方案被迫调整；从治疗初期的疗效显著，到后期出现免疫相关不良反应……这段经历让我深刻体会到PD-L1CPS评分不仅是实验室的一个数字，更是连接患者、医生与护理团队的“动态桥梁”前言今天，我将以张叔的案例为切入点，结合临床护理实践，从病例介绍到健康教育，系统梳理PD-L1CPS评分在肺癌治疗中的应用及护理要点，希望为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍张叔，男，58岁，2022年10月因“间断性干咳3月，痰中带血1周”入院患者有30年吸烟史（20支/日），无肿瘤家族史入院胸部CT提示右肺上叶占位（

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大；经纤维支气管镜活检病理确诊为肺腺癌（腺泡型为主），分期cT2aN2M0（ⅢA期）关键转折点出现在免疫组化检测初始PD-L1CPS评分20分（肿瘤细胞+免疫细胞阳性比例×阳性强度），基因检测提示EGFR、ALK、ROS1均为野生型多学科会诊（MDT）决定采用“帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合培美曲塞+卡铂”方案（4周期），后续帕博利珠单抗单药维持治疗病例介绍治疗2周期后，胸部CT评估达部分缓解（PR），肿瘤缩小至

2.8cm×

2.5cm；4周期后疗效稳定（SD），但患者逐渐出现乏力、食欲减退2023年1月复查时，再次行肿瘤组织PD-L1检测（因治疗后肿瘤微环境可能改变），CPS评分降至5分MDT讨论认为免疫单药获益可能降低，调整为“培美曲塞+卡铂”化疗维持，同时密切监测不良反应护理评估生理评估入院时患者KPS评分70分（能自由活动，但需偶尔帮助），主诉干咳夜间加重（NRS疼痛评分2分），偶有右胸隐痛（NRS3分）；生命体征平稳（T

36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg）；实验室检查血红蛋白120g/L（轻度降低），肝肾功能正常，肿瘤标志物CEA28ng/mL（升高）治疗初期（免疫联合化疗阶段）患者对治疗耐受良好，仅出现Ⅰ度骨髓抑制（白细胞

3.2×10⁹/L），经升白治疗后恢复；干咳症状减轻，NRS疼痛评分降至1分治疗调整期（CPS评分下降后）患者主诉乏力加重（日常生活需家人协助），食欲减退（每日进食量约为病前1/3），偶有恶心（无呕吐）；复查血常规示白细胞

3.0×10⁹/L（Ⅱ度），血钠132mmol/L（轻度低钠）；肺部听诊未闻及干湿啰音，氧饱和度98%（吸空气）心理评估入院时，患者对“肺癌”诊断存在明显恐惧，反复询问“还能活多久”，夜间入睡困难（每日睡眠约4小时）；家属（妻子、儿子）情绪焦虑，但支持系统良好（儿子请假全程陪同）治疗初期，因疗效显著（肿瘤缩小），患者情绪改善，主动询问后续治疗计划；但得知需长期用药后，表现出对经济压力的担忧（帕博利珠单抗每周期费用约

1.5万元）治疗调整期（CPS评分下降后），患者出现明显情绪波动，认为“治疗效果变差”“被放弃”，曾向责任护士坦言“是不是我的病更严重了？”夜间睡眠质量再次下降（每日3-4小时），需家属安抚社会评估患者为退休工人，家庭月收入约8000元（妻子退休工资+儿子工资），医疗费用通过职工医保报销（约60%），剩余部分需自付；居住环境为6层无电梯楼房（日常活动需家人搀扶）；社会支持主要来自配偶及儿子，无宗教信仰护理诊断护理诊断基于系统评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理核心问题如下慢性疼痛（与肿瘤侵犯胸膜、治疗后组织损伤有关）依据患者主诉右胸隐痛（NRS3分），夜间干咳时加重；疼痛与体位变化无明显关联

2.营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、化疗后食欲减退、低钠血症有关）依据近1月体重下降3kg（58kg→55kg），每日进食量约200g（以粥、面条为主）；血钠132mmol/L，白蛋白35g/L（正常35-50g/L）

3.焦虑（与疾病预后不确定、经济压力、治疗方案调整有关）依据患者反复询问“治疗是不是无效了”，夜间入睡困难，家属反映其“总盯着检查报告看”

4.潜在并发症免疫相关性不良反应（肺炎、甲状腺功能减退等）依据患者接受过4周期免疫治疗，虽目前无明显症状，但免疫治疗相关不良反应（irAEs）可延迟发生（中位发生时间6-12周）慢性疼痛（与肿瘤侵犯胸膜、治疗后组织损伤有关）

5.知识缺乏（缺乏PD-L1检测意义、治疗方案调整目的的相关知识）依据患者曾问“CPS评分是什么？为什么要重新检测？”，对化疗与免疫治疗的区别认知模糊护理目标与措施护理目标与措施目标1患者疼痛缓解，NRS评分≤2分措施动态评估使用NRS评分表每日2次评估疼痛（晨起、睡前），记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素药物干预遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g poq6h（必要时），观察镇痛效果及不良反应（如胃肠道不适）非药物干预指导患者采用“腹式呼吸+音乐疗法”（每日2次，每次15分钟），咳嗽时用枕头按压胸壁减轻震动痛目标2患者营养状况改善，1周内体重稳定，血钠恢复正常措施护理目标与措施饮食指导与营养科协作制定高蛋白、高钠饮食方案（如鸡蛋羹、咸肉粥、香蕉），少量多餐（每日5-6餐）；避免油腻、辛辣食物静脉补充遵医嘱予

0.9%氯化钠1000mL+10%氯化钾10mL静滴（纠正低钠），同时补充维生素B6（改善食欲）监测反馈每日记录饮食摄入量（精确到克），3日复查血钠、白蛋白，根据结果调整方案目标3患者焦虑程度减轻，SAS评分（焦虑自评量表）≤50分措施心理疏导每日30分钟“一对一”访谈，倾听患者对“治疗调整”的担忧，用通俗语言解释CPS评分意义（如“就像天气会变，您的肿瘤‘免疫状态’也会变，调整方案是为了更精准打击”）护理目标与措施家属参与组织家庭会议，指导家属用“正向鼓励”替代“过度保护”（如“今天您吃了半碗粥，比昨天进步了！”）放松训练教授“渐进式肌肉放松法”（每日睡前10分钟），必要时联系心理科会诊（患者SAS评分从65分降至52分后未再进展）目标4及时识别并处理免疫相关性不良反应措施症状监测每日询问有无新发咳嗽、呼吸困难、腹泻、皮疹；触诊甲状腺有无肿大，听诊肺部有无啰音辅助检查每2周复查甲状腺功能（TSH、FT

3、FT4）、心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白），每月行胸部CT（重点观察有无磨玻璃影）应急准备床头备吸氧装置及激素（甲泼尼龙），若出现Ⅲ级以上irAEs（如氧饱和度＜90%），立即报告医生并配合抢救目标5患者及家属掌握PD-L1检测与治疗调整的核心知识措施目标4及时识别并处理免疫相关性不良反应图文教育制作“PD-L1与CPS评分”科普手册（附示意图肿瘤细胞+免疫细胞=联合评分），重点标注“为什么要重新检测”（治疗会改变肿瘤微环境）一对一提问每次宣教后通过提问确认理解（如“张叔，您知道为什么我们要再次做PD-L1检测吗？”），错误处及时纠正并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的“双刃剑”效应在张叔身上体现得尤为明显——尽管初始疗效显著，但潜在的irAEs始终是悬在头顶的“达摩克利斯之剑”结合其治疗过程，重点关注以下并发症免疫相关性肺炎（irPneumonitis）1200张叔在接受第3周期帕博利珠单观察要点记录咳嗽频率（从每抗治疗后，出现“刺激性干咳加日10次增至30次）、痰液性状重，活动后气促”（既往无（白色泡沫痰）、氧饱和度（静COPD病史）护理团队立即行息95%→活动后92%）；听诊双动肺底可闻及细湿啰音3400处理措施暂停免疫治疗，急查护理重点指导患者“缩唇呼吸”胸部CT（提示双肺散在磨玻璃（鼻吸口呼，延长呼气时间），影），血气分析（PaO₂协助取半卧位（减少回心血量，78mmHg）；遵医嘱予甲泼尼减轻肺淤血）；每2小时监测氧龙40mg ivq12h，同时予布地饱和度，维持在95%以上奈德雾化（缓解气道炎症）甲状腺功能减退（Hypothyroidism）治疗5个月时，患者主诉“越来越怕冷，乏力到连吃饭都没力气”护理观察到典型表现心率减慢（58次/分）、皮肤干燥、反应迟钝（回答问题延迟）；实验室检查TSH

12.5mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

48.5pmol/L（正常12-22）护理干预告知患者“这是免疫治疗常见反应，通过药物可以控制”，缓解其焦虑；指导高热量、高纤维饮食（如热粥、红薯），注意保暖（添加毛毯、穿厚袜子）；遵医嘱予左甲状腺素钠片50μg poqd，每月复查甲状腺功能调整剂量健康教育健康教育出院前1周，我们针对张叔的需求制定了个性化健康教育方案，重点涵盖以下内容疾病与治疗知识PD-L1与CPS评分用“钥匙与锁”比喻（PD-L1是“锁”，免疫药物是“钥匙”，CPS评分越高，钥匙越匹配），解释为何需要动态检测（肿瘤会“变形”，锁可能变样）治疗调整意义强调“CPS评分下降不代表病情恶化，而是提示当前‘钥匙’效果减弱，换用化疗是为了更精准控制肿瘤”自我监测与应急处理症状监测发放“症状记录表”，要求记录每日体温、咳嗽次数、大便次数、有无皮疹/瘙痒；特别提醒“如果出现呼吸急促（静息状态＞24次/分）或持续腹泻（＞5次/日），立即就诊”用药指导制作“用药卡片”（正面写药名、剂量、时间，背面画警示标志），重点标注左甲状腺素钠需“晨起空腹服用，与其他药物间隔4小时”生活方式指导饮食推荐“彩虹饮食”（每日5种颜色蔬果），重点补充优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）；避免生冷食物（减少肠道刺激）运动制定“阶梯式运动计划”（第1周床边坐立5分钟/次，3次/日；第2周室内慢走10分钟/次，2次/日），强调“以不感到疲劳为度”复诊计划明确告知“每2周门诊复查血常规、肝肾功能，每月查甲状腺功能，每2月做胸部CT”，并在手机日历设置提醒；预留科室电话（24小时值班），承诺“有问题随时联系”总结总结回顾张叔的治疗护理全程，PD-L1CPS评分的动态调整如同“导航仪”，不仅指导着医生的治疗决策，更牵动着护理团队的每一步干预从初始的高CPS评分选择免疫联合化疗，到治疗后CPS下降调整为化疗维持，护理的核心始终是“以患者为中心”——既要关注肿瘤控制，更要兼顾症状管理、心理支持与生活质量作为临床护士，我们深刻体会到PD-L1检测不仅是实验室的技术，更是连接医患信任的桥梁当患者问“为什么要反复做检测”时，我们需要用通俗的语言解释背后的科学；当治疗调整引发焦虑时，我们需要用温暖的陪伴缓解恐惧；当并发症悄然出现时，我们需要用敏锐的观察赢得抢救时间总结张叔出院时，握着我的手说“以前觉得治病就是医生开药，现在才明白，你们护士的心思比药还细”这句话让我更加确信在肺癌精准治疗的时代，护理的价值不仅在于执行医嘱，更在于用专业与温度，让每一个“CPS评分”真正转化为患者的生存获益与生活质量提升（注文中患者姓名为化名，相关数据已做脱敏处理）谢谢。