医学免疫组化检测肺癌 PD-L1 表达案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学免疫组化检测肺癌PD-L1表达案例分析教学课件前言前言作为肿瘤科护士，我常说“癌症治疗的每一步，都是一场精密的‘人机对话’——医生与癌细胞对话，护士与患者对话，而检测技术则是这场对话的‘翻译官’”近年来，肺癌治疗进入“精准免疫时代”，PD-L1（程序性死亡配体1）作为免疫检查点抑制剂的关键生物标志物，其表达水平直接影响治疗方案的选择与预后评估免疫组化（IHC）检测PD-L1表达（如SP

142、22C3等抗体克隆）已成为肺癌诊疗的“必答题”，但临床中许多患者甚至部分医护人员对这一检测的意义、流程及护理配合仍存疑惑今天，我将以2023年参与护理的一位晚期肺腺癌患者为例，结合PD-L1检测全程的护理实践，与大家分享“从检测到治疗，护士如何成为患者的‘护航者’”这个案例不仅涵盖了PD-L1检测的核心要点，更折射出精准医疗时代护理工作的转型——从“执行医嘱”到“全流程照护”，从“症状管理”到“治疗决策支持”病例介绍病例介绍1232023年3月，我在门诊接诊门诊CT提示右肺上叶占位3月15日，病理科报告肿了58岁的张老师（化名）（

4.2cm×

3.8cm），纵隔瘤细胞PD-L1表达（TPS评他是位退休语文教师，身形淋巴结肿大，肝脏多发转移分45%）结合基因检测清瘦，说话时总带着咳——灶经超声引导下肺穿刺活（EGFR、ALK、ROS1均阴“护士，我最近3个月总觉得胸口发闷，夜里咳嗽得睡不检，病理确诊为肺腺癌（非性），多学科会诊（MDT）着，痰里还带过两次血丝”小细胞肺癌，NSCLC）为制定方案帕博利珠单抗家属补充“他抽了30年烟，明确免疫治疗适应症，主管（抗PD-1抑制剂）联合化疗每天1包，去年体检胸片说有医生开具了PD-L1IHC检测（培美曲塞+卡铂），每3周‘小结节’，当时没在意……”（22C3克隆抗体）1周期病例介绍张老师的案例之所以典型，在于他是“无驱动基因突变、PD-L1中高表达”的免疫治疗优势人群，其检测-治疗-护理的全流程能完整呈现PD-L1检测的临床价值更重要的是，他从“抗拒检测”到“主动配合”的心理转变，让我深刻体会到护理在检测前宣教中的关键作用护理评估护理评估接到张老师的住院通知后，我第一时间完成了系统评估——这不是简单的“填表格”，而是“解码患者需求”的过程身体状况评估症状咳嗽（夜间加重，影响睡眠）、间断痰中带血（每日1-2次，量约5ml）、胸痛（VAS评分3分，深呼吸时加重）、乏力（KPS评分70分）体征右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；体重3月内下降5kg（基线65kg，现60kg）；肝功能（ALT42U/L，轻度升高），血常规（Hb110g/L，轻度贫血）心理社会评估张老师是家中“主心骨”，儿子刚结婚，女儿在读研，他反复说“我不能拖累孩子”第一次聊到PD-L1检测时，他皱着眉问“抽那么多血、取那么多组织，有必要吗？不就是打化疗吗？”这反映出他对检测意义的认知不足，同时存在“过度治疗”的担忧家属则更关注“PD-L1高表达是不是意味着能‘治愈’？”显示出对免疫治疗效果的过高期待治疗相关评估检测配合度患者对穿刺活检有恐惧（曾因晕血拒绝过胃肠镜检查）既往治疗史无手术、放疗史，未使用过靶向或免疫药物用药史长期服用降压药（氨氯地平，血压控制平稳），无过敏史评估后我意识到张老师的核心需求不仅是控制症状，更需要“被理解的安全感”——理解检测的必要性，理解治疗的风险与获益，理解护理团队始终与他并肩护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们确定了以下核心问题焦虑（与疾病诊断、PD-L1检测及免疫治疗的不确定性有关）依据为患者反复询问“检测疼不疼？”“免疫药有没有效？”，睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时）疼痛（胸痛，与肿瘤侵犯胸膜有关）VAS评分3分，活动后加重知识缺乏（缺乏PD-L1检测意义、免疫治疗相关知识）表现为对检测目的、结果解读、治疗副作用认知不足潜在并发症（免疫相关不良反应，如肺炎、甲状腺功能异常）与免疫治疗机制相关，需重点监测营养失调（低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关）体重3月下降

7.7%，血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L）护理诊断这些诊断环环相扣焦虑可能加剧疼痛感知，知识缺乏会影响治疗配合度，而营养状况又直接关系到治疗耐受性护理需“多线作战”，但核心是“以患者为中心”，逐个击破护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期提升治疗配合度、长期改善生活质量”的分层目标，并设计了具体措施目标11周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施

①个性化宣教用张老师熟悉的“语文比喻”解释PD-L1检测——“癌细胞就像‘伪装者’，PD-L1是它们的‘面具’，检测就是‘摘面具’，让免疫细胞（警察）认出敌人”

②家属同步教育邀请儿子参与宣教，用他的话安抚父亲“爸，医生说这个检测能帮您选最有效的药，咱们听护士的，把检查做好”

③放松训练指导睡前正念呼吸（用他教过的“古诗节奏”——吸气4秒，屏气4秒，呼气6秒，配合“明月松间照”的意象），3天后他说“昨晚居然睡了5个小时，胸口没那么闷了”目标23天内胸痛VAS评分降至2分以下护理目标与措施措施

①疼痛动态评估每4小时评估1次，记录疼痛诱因（如咳嗽、体位变化）

②非药物干预指导患侧卧位减少胸膜牵拉，咳嗽时用枕头按压胸部（“像护着受伤的学生”）

③药物辅助遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g poq6h，用药后30分钟评估，疼痛评分降至2分目标3治疗前掌握PD-L1检测及免疫治疗核心知识（知识问卷得分≥80分）措施

①制作“检测-治疗手册”用流程图展示“穿刺活检→PD-L1检测→确定方案”的逻辑，重点标注“TPS评分45%意味着免疫单药有效率约35%，联合化疗可提升至50%以上”（数据来自KEYNOTE-189研究）

②提问式教学鼓励张老师提问，如“检测结果多久能出？”“免疫药和化疗一起用是不是更伤身体？”，针对“更伤身体”的担忧，解释“免疫药副作用与化疗不同，我们会重点监测肺炎、腹泻等‘免疫相关反应’”

③同伴教育安排一位PD-L1阳性、已完成2周期治疗的患者分享经验“我一开始也怕，但护士教我每天测体温、数呼吸，现在咳嗽轻多了，能陪孙子玩了”护理目标与措施目标4住院期间不发生3级以上免疫相关不良反应（irAEs）措施

①基线数据采集治疗前完善肺功能（FEV175%预计值）、甲状腺功能（TSH

2.1mIU/L）、肝功能（ALT42U/L）

②治疗中监测每周期前查血常规、肝肾功能、甲状腺功能；每次用药后30分钟内观察有无输液反应（如皮疹、呼吸困难）；每日询问“有没有新发咳嗽、腹泻、乏力？”（张老师第2周期后诉“嗓子发紧”，听诊双肺未闻及啰音，查CRP正常，考虑轻度咽炎，予生理盐水漱口后缓解）

③预警标识床头卡标注“免疫治疗患者”，提醒全体医护重点关注呼吸、消化及内分泌症状目标52周内体重稳定，血清前白蛋白升至220mg/L以上护理目标与措施措施

①饮食评估记录3日饮食日记，发现张老师“只吃粥和咸菜”

②营养指导制定“高蛋白+抗氧化”食谱（如鱼羹、蒸蛋、猕猴桃），用他的话鼓励“您以前总说‘腹有诗书气自华’，现在要‘腹有营养力自强’”

③药物辅助予甲地孕酮160mg poqd改善食欲，1周后反馈“闻到肉香有胃口了”这些措施并非“纸上谈兵”，而是在与张老师的互动中不断调整比如最初他拒绝吃鸡蛋（“怕发物”），我找了《中国肿瘤患者营养指南》逐条解释，又联系他当医生的学生佐证，最终他笑着说“看来我这‘老观念’得改改了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的“双刃剑”特性在张老师身上体现得尤为明显——它激活了免疫系统攻击癌细胞，但也可能“误伤”正常组织我们重点关注了以下并发症免疫相关性肺炎（irPneumonia）观察要点张老师治疗前有咳嗽症状，需区分是肿瘤相关还是免疫相关我们要求他每日记录“咳嗽频率（次/日）、痰液性状（白色/黄色）、有无胸痛加重、活动后气促（如爬2层楼是否喘气）”第3周期后，他诉“咳嗽从每天10次增至15次，痰还是白的，但爬楼梯到2楼就喘”，立即查胸部CT右肺新增磨玻璃影（与治疗前对比），结合D-二聚体正常（排除栓塞），考虑1级irPneumonia护理措施暂停免疫治疗1周，予布地奈德雾化（2mg bid），指导深呼吸训练（缩唇呼吸，4次/日，每次5分钟）3天后咳嗽频率降至12次/日，1周后CT复查磨玻璃影吸收，继续治疗免疫相关性肺炎（irPneumonia）

2.免疫相关性甲状腺功能减退（irHypothyroidism）观察要点治疗第4周期前，张老师说“最近特别怕冷，早上起不来”，查TSH升至

8.5mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

49.8pmol/L（正常12-22），确诊亚临床甲减护理措施遵医嘱予左甲状腺素钠50μg qd，指导早餐前1小时空腹服用，1个月后复查TSH降至

3.2mIU/L，症状缓解化疗相关骨髓抑制虽然重点是免疫治疗，但联合化疗增加了骨髓抑制风险张老师第2周期后白细胞

3.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞

1.8×10⁹/L（正常2-7），予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射qd，3天后复查白细胞升至

5.1×10⁹/L护理中我们强调“戴口罩、勤洗手、避免生食”，他开玩笑说“我现在比学生做实验还讲究卫生”这些并发症的处理让我更深切体会到护理不仅是“发现问题”，更是“预防问题”——通过早期症状监测、患者教育，能将许多风险控制在萌芽阶段健康教育健康教育健康教育不是“一次性讲座”，而是“贯穿治疗全程的对话”我们根据张老师的治疗阶段设计了分层教育治疗前（检测阶段）重点PD-L1检测的意义（“帮医生选对药”）、穿刺活检的配合（“保持体位，避免咳嗽”）、检测报告的解读（“TPS评分越高，免疫治疗获益可能越大”）技巧用“问答卡”让张老师复述关键点（如“PD-L1检测用的是穿刺的组织标本，不是抽血”），错误处及时纠正治疗中（免疫+化疗阶段）重点自我监测（“每天测体温，超过

37.5℃联系我们”“记录大便次数，超过3次/天警惕腹泻”）、药物副作用识别（“皮疹不要抓，及时涂激素软膏”）、营养支持（“每天吃2个鸡蛋，1杯牛奶”）技巧制作“每日观察表”，让张老师用红笔标注异常（如“咳嗽加重”“乏力明显”），查房时一起分析治疗前（检测阶段）治疗后（维持阶段）重点复诊计划（“每6周复查CT，每3个月查PD-L1表达（如有进展可能需复测）”）、长期随访（“免疫治疗起效可能延迟，即使病灶稳定也要坚持”）、生活方式（“戒烟（已成功1个月）、适度运动（每天散步30分钟）”）技巧建立微信随访群（包含医生、护士、家属），张老师出院后每周汇报1次情况，我们及时回应（如他说“今天散步到公园了”，我回复“太棒了！继续保持！”）出院时，张老师拉着我的手说“一开始我觉得这些教育都是‘套话’，现在才明白，你们是把‘风险’提前‘说破’，让我心里有底”这或许就是健康教育的最高境界——让患者从“被动接受”变为“主动参与”总结总结回顾张老师的案例，我在护理记录中写下“PD-L1检测不仅是一张病理报告，更是连接患者、医生与护理的‘桥梁’”从他最初对检测的抗拒，到治疗中与我们“并肩作战”，再到出院后主动自我管理，这个过程让我深刻认识到精准医疗需要精准护理PD-L1检测结果指导了治疗方案，而护理需基于检测结果调整重点（如高表达患者需更关注免疫相关肺炎）信任是最好的“治疗剂”通过细致评估、个性化宣教、全程陪伴，我们与患者建立了信任，这种信任让他更愿意配合检测、面对副作用护理是“多学科的黏合剂”从病理科（确认检测标本质量）、影像科（解读疗效）到心理科（缓解焦虑），护士是信息传递与落实的核心总结最后，我想以张老师出院时送我的一首诗结尾“曾惧穿刺恐病深，护言如灯照迷津；PD-L1明方向，医患同心渡春林”这或许就是我们护理工作的意义——不仅是照顾身体，更是照亮心灵；不仅是执行操作，更是传递希望（注案例经患者及家属同意后整理，部分信息已做匿名处理）谢谢。