医学免疫组化检测肺癌 RET 融合疗效评估案例分析教学课件

医学免疫组化检测肺癌融合R ET疗效评估案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤科护士站的窗前，望着走廊里被家属搀扶着做检查的患者，我总会想起去年经手的那个病例——52岁的张女士她是我们科室近年来接诊的第7例RET融合阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者肺癌作为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中NSCLC占比约85%，而RET基因融合作为NSCLC的“钻石靶点”之一（发生率约1%-2%），虽罕见却意义重大随着精准医疗发展，RET抑制剂（如普拉替尼、塞尔帕替尼）的出现，让这类患者的生存期从“以月计”迈向“以年计”但临床中，我们发现许多患者对“RET融合”这个专业术语一知半解，甚至部分医护人员对免疫组化（IHC）检测在RET融合筛查中的价值也存在认知偏差比如，有医生曾问我“既然荧光原位杂交（FISH）和二代测序（NGS）是金标准，IHC的意义何在？”这恰恰是我们需要深入探讨的——IHC作为基层医院最易普及的检测手段，虽不能直接确诊RET融合（需结合FISH/NGS），但能通过RET蛋白过表达（如D4D6抗体）快速初筛，为后续精准检测争取时间前言而护理工作在这一过程中绝非“辅助”，从患者入院时的症状评估，到治疗期间的副作用管理；从免疫组化检测前的标本采集指导，到靶向治疗后的疗效观察，每个环节都需要护士以“精准护理”匹配“精准医疗”接下来，我将以张女士的完整诊疗过程为例，展开详细分析病例介绍病例介绍张女士，52岁，家庭主妇，2022年8月因“间断性干咳3月，加重伴左胸隐痛1周”首次就诊既往体健，无吸烟史，女儿在读大学，丈夫经营小超市，家庭关系和睦，但经济条件一般（年家庭收入约15万元）门诊胸部CT提示右肺上叶占位（

3.5cm×

3.2cm），纵隔淋巴结肿大；支气管镜活检病理回报肺腺癌（中分化）为明确分子分型，我们为其完善了免疫组化及基因检测免疫组化CK7（+）、TTF-1（+）、Napsin-A（+）（符合肺腺癌特征）；RET（D4D6克隆号，IHC）示肿瘤细胞胞质呈中-强阳性（2+~3+），提示RET蛋白过表达（初筛阳性）病例介绍基因检测（NGS）确认存在KIF5B-RET融合（外显子12-13），融合丰度

18.7%（高丰度）结合分期（cT2aN2M0，IIIB期），多学科会诊（MDT）制定方案先予普拉替尼（400mg qd）靶向治疗2周期，评估疗效后决定是否联合局部放疗治疗第2周，张女士自述“咳嗽明显减轻，胸痛消失”；治疗4周时复查CT，靶病灶缩小至

2.1cm×

1.8cm（PR，部分缓解）；治疗3月时，纵隔淋巴结基本消失，疗效维持PR截至2024年3月随访，患者已无病生存19个月，生活质量评分（ECOG）维持0分（完全正常活动）护理评估护理评估从张女士入院首日，我们便启动了“全人评估”——不仅关注肿瘤本身，更关注其生理、心理、社会需求生理评估症状评估入院时咳嗽频率约10次/小时（以夜间平卧时为重），胸痛VAS评分4分（隐痛，不影响睡眠）；无咯血、发热、呼吸困难生命体征BP120/75mmHg，HR78次/分，SpO₂98%（静息）实验室指标血常规（WBC

6.2×10⁹/L，Hb125g/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Scr75μmol/L）、肿瘤标志物（CEA

18.6ng/mL，较正常值升高3倍）治疗相关评估普拉替尼为口服靶向药，需关注其特异性副作用（如高血压、间质性肺疾病ILD、肝功能异常）及常见反应（乏力、腹泻）心理评估首次拿到基因检测报告时，张女士拉着我的手说“护士，我查了百度，说RET融合是‘幸运突变’，但又怕药太贵吃不起，也怕吃着吃着就耐药了……”她的焦虑主要源于三点

①对“罕见靶点”的认知模糊（既期待靶向药效果，又担心“特殊”意味着风险）；

②经济压力（普拉替尼医保报销后月均自付约8000元，占家庭月收入40%）；

③对长期治疗的不确定性（“要吃一辈子药吗？”）社会评估丈夫全程陪同，主动记录用药时间和症状变化，但多次询问“能不能申请慈善赠药”；女儿在读大三，暑期请假回家照顾母亲，家庭支持系统良好，但经济来源单一（超市收入受疫情影响波动）护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题急性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜有关（VAS评分4分，主诉“左胸针刺样隐痛”）焦虑与疾病不确定性、经济压力及对靶向治疗认知不足有关（SAS评分52分，属轻度焦虑）知识缺乏（特定的）缺乏RET融合检测意义、普拉替尼用药注意事项及副作用识别的相关知识（患者多次询问“免疫组化结果怎么看？”“血压高了要不要停药？”）潜在并发症高血压、ILD、肝功能异常（与普拉替尼药理作用相关）护理目标与措施目标3天内焦虑情绪缓解（SAS治疗期间无Ⅲ级及以上并发评分≤50分）；症发生1周内胸痛VAS评分≤2分，出院前掌握普拉替尼用药要咳嗽频率≤3次/小时；点及副作用自我监测方法；措施疼痛管理“药物+非药物”双轨制药物干预遵医嘱予对乙酰氨基酚（

0.5g poq6h），用药后30分钟评估疼痛变化（首次用药后2小时，VAS评分降至2分）；避免使用阿片类药物（患者疼痛程度轻，且需观察靶向药本身的镇痛效果）非药物干预指导患者取半卧位（减少胸膜牵拉），咳嗽时用枕头按压患侧胸部（降低震动刺激）；每日下午4点陪伴其听轻音乐（偏好古筝曲），分散注意力措施心理支持“认知重建+社会支持”结合123认知教育用“生活化语言”经济支持协助申请“肿瘤靶情感联结组织“肺癌靶向治解释RET融合——“您的肿瘤向药慈善援助项目”（经审核，疗患友会”，邀请2位RET融合细胞里有个‘错误开关’用药3个月后符合条件，后续每阳性、已获益2年以上的患者分（RET融合基因），普拉替尼2月可获1盒赠药，月自付降至享经验（其中一位阿姨说就像‘钥匙’，能精准关掉这约5000元）；联系医院社工，“我现在每天跳广场舞，指标个开关，让癌细胞停止生长”；协调社区为其丈夫的超市申请比退休前还正常！”），张女对比传统化疗（“杀敌一千自“小微商户补贴”士当场加了对方微信损八百”）与靶向治疗（“精准打击”）的区别，纠正其“靶向药更伤身”的误区措施用药指导“三维度+情景模拟”123时间维度强调普拉替尼需监测维度发放“副作用自情景模拟用玩偶模拟“正“空腹服用（餐前1小时或餐我监测手册”，重点标注确服药姿势”（站立或坐位，后2小时）”，用手机设置“需立即就诊的警报症状”温水送服，避免平躺服药防“8:00AM用药提醒”（患

①血压＞140/90mmHg呛咳）；模拟“居家测血压”者习惯早起）；演示“漏服（连续2次）；

②新发或加重场景（指导丈夫使用电子血处理”——若漏服时间＜12的呼吸困难、干咳（警惕压计，记录晨起、午后、睡小时，补服1次；若≥12小时，ILD）；

③尿色加深、皮肤黄前三个时间点的血压值）跳过漏服剂量，次日正常服染（警惕肝损伤）用（避免自行加量）并发症的观察及护理并发症的观察及护理RET抑制剂的并发症管理是疗效持续的关键张女士治疗期间，我们重点监测以下3类并发症高血压（最常见，发生率约35%）观察要点治疗前3个月每日监测血压（早、晚各1次），之后每周2次；注意与基础血压对比（张女士基础血压115/70mmHg）护理措施张女士治疗第2周出现血压升高（145/85mmHg），无头痛、头晕我们首先排除“白大衣效应”（居家复测142/82mmHg），予生活方式干预低盐饮食（每日盐＜5g）、避免腌制食品；指导“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒，每日3组，每组5次）辅助降压1周后血压降至130/78mmHg，未启动降压药间质性肺疾病（ILD，发生率约3%-5%）观察要点关注“三新”——新出现的呼吸困难、新出现的干咳、新出现的肺部啰音；治疗第

1、

3、6月常规行胸部高分辨率CT（HRCT）护理措施张女士治疗第4月复查HRCT提示“双肺散在磨玻璃影（GGO）”，但无临床症状（SpO₂98%，无气促）我们立即联系呼吸科会诊，考虑为“1级ILD（无症状）”，予暂停普拉替尼3天，同时予乙酰半胱氨酸（

0.6g tid）抗氧化治疗3天后复查CT，GGO无进展，恢复原剂量，后续未再出现ILD表现肝功能异常（发生率约20%）观察要点每2周检测ALT、AST（张女士基线ALT28U/L）；注意患者有无乏力加重、食欲减退、尿色变深（如“浓茶色”）护理措施治疗第6周，张女士ALT升至89U/L（

1.5倍ULN），无自觉症状予加用双环醇（25mg tid）保肝，同时指导“低脂饮食”（避免油炸食品、动物内脏），10天后复查ALT降至45U/L，继续监测未再升高健康教育健康教育健康教育需贯穿住院-出院全程，我们为张女士制定了“分阶段、个性化”方案住院期（治疗前2周）核心目标建立“自我管理”意识内容

①示范“症状日记”写法（日期、时间、症状描述、处理措施、效果），张女士的第一份日记写着“8月25日，8:00服药，10:00有点恶心，吃了片苏打饼干，1小时后缓解”；

②教会丈夫使用“血压测量APP”（自动生成趋势图，方便复诊时医生查看）；

③强调“勿自行服用中药/保健品”（部分成分可能影响肝酶代谢，增加副作用风险）出院后（治疗3月起）核心目标维持“治疗依从性”内容

①用药提醒通过科室“肺癌随访群”每周发送用药提示（如“本周是用药第13周，记得下周二复查肝功能”）；

②症状预警告知“若连续2天咳嗽＞10次/小时，或痰中带血，立即联系主管医生”；

③生活方式鼓励适度运动（如每日散步30分钟），避免去人群密集处（减少呼吸道感染风险）；

④心理支持每季度电话随访，了解其情绪变化（张女士曾在第6月随访时说“现在超市生意好了些，女儿也快毕业了，我觉得更有盼头了”）总结总结回想起张女士第一次来复查时，她穿着淡蓝色连衣裙，笑着说“护士，我昨天去公园拍了荷花，您看这张照片！”那一刻，我深刻体会到精准医疗的“精准”，不仅是基因层面的靶向，更是护理层面的“精准照护”——从免疫组化检测前的标本采集指导（确保检测准确性），到靶向治疗中的副作用预判（提前干预ILD），再到长期随访中的心理支持（帮助患者重建生活信心），每个环节都需要护士以“患者为中心”，将专业知识转化为有温度的照护这个案例也让我们思考面对RET融合等罕见靶点，护理团队需持续更新知识——比如掌握IHC检测的临床意义（初筛价值）、RET抑制剂的特殊副作用谱（如ILD的分级管理）、患者经济心理的双重支持策略未来，我们将通过“医护联合教学查房”“病例讨论沙龙”等形式，提升整体护理能力，让更多像张女士这样的患者，在“精准医疗+精准护理”的双轨上，走得更稳、更远总结（注文中患者姓名为化名，病例细节经知情同意后整理）谢谢。