医学免疫组化检测肺癌 RET 融合疗效评估调整案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学免疫组化检测肺癌RET融合疗效评估调整案例分析教学课件前言前言作为呼吸肿瘤病房的责任护士，我在临床工作中常被一种“矛盾感”触动肺癌患者的求生欲与疾病的复杂性，总在治疗的每个阶段碰撞出不同的故事近年来，随着精准医疗的发展，分子靶向治疗为肺癌患者打开了新的生存窗口，其中RET融合基因的发现与靶向药物的应用，正是这一领域的重要突破RET（Rearranged duringtransfection）基因融合是肺癌中相对罕见但意义重大的驱动基因变异，约占非小细胞肺癌（NSCLC）的1%-2%这类患者对传统化疗不敏感，但针对RET的靶向药物（如塞尔帕替尼、普拉替尼）能显著延长生存期然而，临床实践中，RET融合的检测准确性、疗效评估的动态调整，以及患者全程护理的个体化需求，仍是我们面临的挑战前言免疫组化（IHC）作为检测RET融合的重要手段之一，虽不如荧光原位杂交（FISH）或二代测序（NGS）敏感，但因其操作简便、成本较低，在基层医院应用广泛如何通过IHC结果指导治疗方案调整？护理团队在疗效评估中又该扮演怎样的角色？今天，我将以2023年我全程参与护理的一位RET融合肺癌患者为例，结合诊疗全程的护理实践，与大家分享这一案例的分析与思考病例介绍病例介绍患者王女士，58岁，退休教师，2023年3月因“反复干咳2月，痰中带血1周”入院既往体健，无吸烟史，家族中无肿瘤病史入院初期检查与诊断入院后胸部增强CT提示右肺上叶尖段占位（大小约

3.5cm×

3.0cm），纵隔淋巴结肿大；全身骨扫描未见远处转移支气管镜活检病理回报肺腺癌（中分化）为明确驱动基因，常规检测EGFR、ALK、ROS1均为阴性，进一步行RET IHC检测（使用SP384抗体），结果显示肿瘤细胞胞膜/胞质呈强阳性（3+），结合后续FISH验证（RET断裂信号阳性率65%），确诊为RET融合阳性肺腺癌（cT2aN1M0，IIB期）初始治疗与疗效评估2023年4月，患者开始口服普拉替尼（400mg qd）治疗2个月后复查胸部CT显示原发病灶缩小至

1.8cm×

1.5cm（部分缓解，PR），肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）显著下降，患者咳嗽、咯血症状消失，生活质量评分（KPS）从60分提升至80分疗效调整阶段2023年10月，患者主诉“活动后气促1周，间断胸痛”复查CT提示右肺病灶增大至

2.5cm×

2.2cm（疾病进展，PD），纵隔淋巴结增大；血液NGS检测发现RET G810S耐药突变多学科讨论后，调整治疗方案为普拉替尼联合抗血管生成药物（阿帕替尼），并加强对症支持治疗这一病例的特殊性在于患者从初诊到耐药的全程管理中，免疫组化检测为初始靶向治疗提供了关键依据，而动态疗效评估（影像、症状、分子检测）则指导了后续方案调整作为护理团队，我们的工作始终围绕“精准评估-个体化干预-动态监测”展开护理评估护理评估从患者入院至治疗调整的8个月里，护理团队进行了多维度、分阶段的系统评估，核心目标是为后续护理诊断和措施提供数据支撑身体状况评估症状与体征初诊时患者咳嗽频繁（夜间影响睡眠），痰中带鲜红色血丝（每日约5-10ml），胸痛（VAS评分3分，定位右胸）；治疗2个月后症状消失，KPS评分80分（能正常活动，生活部分自理）；耐药阶段出现气促（静息状态下无，爬2层楼即感呼吸困难），胸痛加重（VAS评分5分，伴右肩牵涉痛）实验室指标初诊时CEA

35.2ng/ml（正常＜5），CYFRA21-

18.9ng/ml（正常＜

3.3）；治疗后CEA降至

5.8ng/ml，CYFRA21-1降至

2.1ng/ml；耐药阶段CEA回升至

22.4ng/ml，肝肾功能（ALT58U/L，轻度升高）、血常规（中性粒细胞计数

3.2×10⁹/L，正常）无显著异常药物副作用普拉替尼治疗期间，患者出现1级皮疹（颜面部、上胸散在红斑）、1级腹泻（每日2-3次稀便），无明显乏力或肝功能损伤心理社会评估患者为教师，性格开朗但对疾病认知有限初诊时表现为“否认-焦虑”交替状态一方面反复询问“是不是查错了？”，另一方面夜间频繁失眠（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分，提示中重度失眠）家属（女儿、丈夫）支持系统良好，但经济压力较大（普拉替尼为自费药，月均费用约

2.8万元）耐药阶段，患者出现明显抑郁情绪（PHQ-9量表评分10分，提示轻度抑郁），常说“是不是没希望了？”治疗依从性评估初始治疗阶段，患者能按时服药（通过智能药盒监测，依从性98%），但对“为何需要定期复查”认知不足（曾因“感觉好了”想推迟2个月的CT检查）耐药阶段调整方案后，因需同时服用两种药物（普拉替尼+阿帕替尼），患者出现“忘记服药”现象（3次/月），经干预后改善护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，贯穿患者全程管理疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜及疾病进展有关依据患者耐药阶段VAS评分5分，伴右肩牵涉痛，影响日常活动（如穿衣、如厕需他人协助）焦虑/抑郁与疾病不确定性、经济压力及治疗副作用有关依据初诊时PSQI12分，耐药阶段PHQ-9评分10分，患者自述“晚上一闭眼就想病情”“怕拖累家人”在右侧编辑区输入内容01

（四）知识缺乏（特定）缺乏RET融合相关知识及治疗随访的重要性认知

（三）潜在并发症靶向药物相关不良反应（皮疹、腹泻、肝功能异常）依据初诊时患者问“RET是什么？和EGFR一样0302依据普拉替尼治疗期间已出现1级皮疹、腹泻，吗？”，治疗期间曾因症状缓解想推迟复查阿帕替尼可能增加高血压、蛋白尿风险（患者基线血压120/75mmHg，尿蛋白阴性）气体交换受损与疾病进展导致肺功能下降有关依据耐药阶段活动后气促（爬2层楼即感呼吸困难），指脉氧93%-95%（静息状态98%）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了分阶段、个体化的护理目标与措施，强调“医护-患者-家属”三方协作

（一）疼痛管理目标1周内VAS评分≤3分，2周内恢复日常活动自理药物干预与医生协商，予盐酸羟考酮缓释片（10mg bid）起始，根据疼痛评分调整剂量（3天后增至15mg bid，VAS降至3分）；指导患者“按时服药”而非“痛时服药”，避免爆发痛非药物干预教会患者“胸式呼吸训练”（深吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，每日3次，每次10分钟），减轻呼吸时胸膜摩擦痛；协助调整体位（半卧位+右侧背部垫软枕），减少患侧受压护理目标与措施

（二）心理支持目标2周内PSQI≤7分，PHQ-9评分≤5分认知行为干预制作“RET融合小手册”（图文结合，解释RET是什么、靶向治疗原理、耐药的常见应对），用患者熟悉的“教学语言”沟通（如“RET就像肿瘤细胞的‘开关’，靶向药能关掉这个开关”）；组织“患友交流会”，邀请2位RET融合长期生存患者分享经验（其中1位已生存4年）家庭支持强化与家属沟通“倾听比安慰更重要”，指导丈夫每日陪伴散步15分钟，女儿每周视频通话2次（患者女儿在外地工作）；联系医院社工，协助申请慈善赠药（普拉替尼用药8个月后符合条件，后续费用降低50%）护理目标与措施

（三）并发症预防目标皮疹、腹泻控制在1级以下，无3级及以上不良反应皮疹护理指导患者避免日晒（外出戴宽檐帽、穿长袖），使用温和洁面乳（无酒精、无香料），局部涂抹含尿素的保湿霜（每日3次）；告知“勿抓挠”（示范用指腹轻拍代替抓挠），若出现脓疱（≥2级）立即就诊（本例未进展）腹泻管理建议低纤维、低乳糖饮食（如粥、软面条），避免咖啡、辛辣食物；记录腹泻次数及性状（设计“腹泻日记表”），若每日＞4次或出现水样便，及时口服补液盐（ORS）并联系医生（本例维持每日2-3次，未干预）阿帕替尼副作用监测每日监测血压（早晚各1次），若＞140/90mmHg（本例最高135/85mmHg），指导低盐饮食；每2周复查尿常规（尿蛋白持续阴性）护理目标与措施

（四）健康知识强化目标2周内患者能复述RET融合的意义及随访要求分层教育初诊阶段用“提问-解答”模式（患者问“为什么还要做FISH？”，答“IHC提示可能有RET融合，FISH是确认‘开关’是否真的存在”）；治疗阶段用“情景模拟”（模拟“忘记服药怎么办？”，患者答“立即补服，若接近下次服药时间则跳过”）；耐药阶段用“对比法”（展示初诊与耐药的CT影像，解释“病灶变大说明药物需要调整”）随访工具辅助为患者设置“随访日历”（手机闹钟+纸质卡片），标注复查时间（每6周CT、每4周血检）、用药提醒（普拉替尼早餐后1小时，阿帕替尼晚餐前2小时）护理目标与措施

（五）气体交换改善目标2周内活动后指脉氧≥95%，爬3层楼无明显气促呼吸功能训练指导“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2），每日4次，每次5分钟；联合使用呼吸训练器（目标吹至2000ml，初始1500ml，2周后达1800ml）活动指导制定“阶梯式运动计划”（第1周床边坐立5分钟×3次/日；第2周室内慢走10米×2次/日；第3周走廊散步50米×2次/日），活动时携带便携氧袋（必要时吸氧2L/min）并发症的观察及护理并发症的观察及护理RET靶向治疗的并发症虽整体可控，但需“早发现、早干预”结合本例，我们总结了以下重点皮肤毒性（最常见）观察要点皮疹出现时间（多在用药2周内）、部位（颜面部、上胸、背部）、形态（红斑、丘疹、脓疱）、是否伴瘙痒/疼痛护理关键避免刺激（不用热水烫洗、不搓澡），轻度皮疹以保湿为主，中重度（≥2级）需联合外用激素（如地奈德乳膏）或口服抗组胺药（如氯雷他定）本例患者始终为1级皮疹，未升级胃肠道反应（腹泻、恶心）观察要点腹泻频率（每日次数）、性状（稀便/水样便）、是否伴腹痛；恶心是否影响进食护理关键腹泻时补充电解质（ORS液），避免脱水；恶心时建议少量多餐（每日6-8餐），选择清淡食物（如蒸蛋、米糊）本例腹泻未影响生活质量，未用止泻药肝功能异常（潜在风险）观察要点用药后2-4周复查ALT、AST，注意患者是否出现乏力、食欲减退、尿黄护理关键指导避免饮酒、慎用肝毒性药物（如布洛芬），若ALT＞3倍正常上限，需暂停靶向药并保肝治疗（本例ALT轻度升高至58U/L，未干预，2周后复查降至42U/L）耐药后的新问题气促与胸痛观察要点气促是否与活动相关（静息/活动后）、是否伴咳嗽/咯血；胸痛性质（刺痛/钝痛）、是否随呼吸加重护理关键氧疗（维持指脉氧≥95%）、镇痛（按阶梯用药）、心理支持（减少因气促引发的焦虑）本例通过调整镇痛方案和呼吸训练，气促、胸痛均得到改善健康教育健康教育健康教育需贯穿诊疗全程，我们根据患者需求分阶段实施治疗前（确诊RET融合时）核心内容RET融合的意义（“是肿瘤的‘特殊标记’，靶向药能精准攻击”）、靶向治疗的优势（“有效率高、副作用比化疗轻”）、可能的副作用（“可能长皮疹、拉肚子，但我们有办法处理”）方式一对一讲解+图文手册，重点解答“为什么不是化疗？”（患者曾问），用数据对比（RET靶向药客观缓解率60%-70%vs化疗20%-30%）增强信心治疗中（用药3个月时）核心内容随访的重要性（“即使没症状，也需要定期检查，早发现耐药”）、副作用的自我监测（“每天看皮肤有没有新疹子，记好大便次数”）、生活方式调整（“戒烟（患者无吸烟史）、均衡饮食（多吃鱼、蛋、新鲜蔬果）、适度运动（散步30分钟/日）”）方式随访门诊面对面指导+微信答疑（建立“王女士专属群”，包含责任护士、主管医生、药师），及时解决“忘记服药怎么办？”“吃西柚影响吗？”（普拉替尼经CYP3A4代谢，需避免西柚、酮康唑等）治疗调整后（耐药阶段）核心内容耐药的常见原因（“肿瘤细胞可能‘进化’出了新的‘开关’”）、联合治疗的原理（“两种药物一起关‘开关’，效果更好”）、新增药物（阿帕替尼）的注意事项（“可能升血压，每天量血压并记录”）方式结合影像资料（治疗前后CT对比）讲解病情变化，用“比喻法”解释联合治疗（“就像两个人一起关门，更不容易让肿瘤跑掉”），减轻患者对“加药”的抵触总结总结回顾王女士的诊疗全程，从初诊时的迷茫到耐药后的积极调整，护理团队的角色始终是“观察者、支持者、教育者”这个案例带给我们几点深刻启示首先，精准医疗时代，护理评估需“分子水平”与“整体人”并重RET融合的检测结果不仅指导治疗方案，更提示我们关注患者可能的心理需求（如对“罕见突变”的恐惧）和护理重点（如靶向药特有的副作用）其次，疗效评估的动态性要求护理措施“因时调整”从初始治疗的副作用管理，到耐药阶段的症状控制与心理支持，每个阶段的护理重点不同，但核心始终是“以患者为中心”最后，多学科协作是关键护士作为连接医生、患者、家属的桥梁，需主动参与MDT讨论（本例中我们参与了2次多学科会诊，提出“患者经济压力大，建议申请赠药”的建议被采纳），确保护理措施与医疗方案无缝衔接总结现在，王女士已接受联合治疗2个月，复查CT显示病灶稳定（SD），气促、胸痛缓解（VAS评分2分），PHQ-9评分降至4分她常说“刚开始觉得RET这个词离我很远，现在我也算半个‘专家’了”这句话让我更深刻地理解护理的温度，就藏在每一次耐心的解释、每一个细致的评估、每一份个体化的关怀里医学在进步，患者的需求也在变化作为肿瘤护理工作者，我们既要紧跟精准诊疗的前沿，更要守住“以人为本”的初心——因为，我们面对的不仅是“RET融合阳性”的病例，更是一个个渴望生存、需要被理解的“人”谢谢。