医学内科学生理学案例课件

医学内科学生理学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事内科护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过一句话“生理学是临床护理的‘根基’，你只有先理解了人体正常的生理机制，才能看懂疾病状态下的‘异常信号’，才能知道患者的每一个症状背后，是哪些系统在‘呼救’”这些年在病房里，我见过太多因忽视生理机制而延误护理的案例——有的患者因不理解心衰时“肺淤血”的病理过程，自行调整利尿剂剂量导致电解质紊乱；有的家属因不懂“肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活”对血压的影响，擅自给高血压患者停服ACEI类药物……这些经历让我深刻意识到将生理学知识与临床护理实践紧密结合，是提升护理质量、保障患者安全的关键今天，我想以一位慢性心力衰竭急性加重患者的护理全程为例，和大家分享如何通过“生理学视角”去观察、评估、干预，让护理措施真正“有的放矢”病例介绍病例介绍去年11月，我在心血管内科值夜班时，急诊送来了68岁的张阿姨她蜷坐在平车上，呼吸急促，嘴唇发绀，双手紧抓着胸口的睡衣家属一边推平车一边喊“护士，我妈喘得不行了，这半个月越来越严重，晚上根本躺不平，得垫三个枕头！”主诉活动后气促1年，加重伴夜间阵发性呼吸困难15天现病史患者1年前无明显诱因出现爬2层楼后气促，休息可缓解，未重视近15天气促加重，日常刷牙、穿衣服即感“透不过气”，夜间平卧1小时左右因胸闷憋醒，需坐起咳嗽数分钟缓解，伴双下肢水肿（从脚踝到小腿）、尿量减少（每日约500ml）3天前受凉后咳嗽、咳白色泡沫痰，今日晨起后气促持续不缓解，遂急诊就诊既往史高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制，空腹血糖波动7-9mmol/L；否认冠心病史病例介绍查体T

36.8℃，P112次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP158/96mmHg；半卧位，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率112次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm（轻压痛）；双下肢凹陷性水肿（++），皮肤温度低辅助检查NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）8900pg/ml（正常＜300pg/ml）；心电图窦性心动过速，左心室高电压；心脏彩超左心室射血分数（LVEF）38%（正常50%-70%），左心室扩大，室壁运动减弱；胸部X线双肺纹理增粗，肺门影增大，呈“蝶翼状”渗出；血生化血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）病例介绍结合病史、症状及检查，张阿姨被诊断为“慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级），高血压病3级（很高危），2型糖尿病”护理评估护理评估面对张阿姨的情况，我需要从“生理-心理-社会”多维度展开评估，而其中“生理评估”是核心——因为每一个症状都对应着心衰时的病理生理改变健康史与疾病相关因素通过与患者及家属沟通，我梳理出几个关键诱因

①高血压未规律控制（长期血压高会增加左心室后负荷，导致心肌肥厚、心室重构）；

②近期受凉后呼吸道感染（感染会增加机体代谢率，加重心脏负担）；

③未严格限盐（家属说张阿姨“口重”，最近吃了腌萝卜）（钠摄入过多会导致水钠潴留，增加前负荷）；

④自行停用利尿剂（张阿姨觉得“尿多麻烦”，近1周没吃呋塞米）（利尿剂是心衰治疗的基石，停用会导致体液潴留加重）身体状况评估（基于生理学改变）循环系统心率增快（112次/分）是心衰时交感神经激活的代偿反应（通过增加心率维持心输出量）；心尖部收缩期杂音提示二尖瓣反流（左心室扩大导致二尖瓣环扩张，瓣膜关闭不全）；颈静脉怒张、肝大是体循环淤血的表现（右心衰竭导致上、下腔静脉回流受阻）呼吸系统呼吸浅快（28次/分）、双肺湿啰音是肺淤血的结果（左心衰竭时，左心室射血减少，血液淤积在左心房、肺静脉，导致肺毛细血管静水压升高，液体渗入肺泡）；夜间阵发性呼吸困难是典型的“心源性哮喘”（平卧时回心血量增加，肺淤血加重，膈肌上抬限制肺扩张）身体状况评估（基于生理学改变）体液平衡双下肢水肿（++）、尿量减少（每日500ml）、低钠低钾血症（长期利尿剂使用+摄入不足），提示水钠潴留与电解质紊乱并存（心衰时RAAS系统激活，醛固酮分泌增加，导致水钠重吸收增加；利尿剂（尤其是排钾利尿剂）的使用会加速钾、钠排出）活动耐力日常活动（如穿衣、刷牙）即气促，符合NYHA心功能Ⅳ级（不能从事任何体力活动，休息时亦有症状），反映心肌收缩力严重下降，心输出量无法满足机体基本代谢需求心理社会状况张阿姨全程眉头紧锁，反复说“我是不是快不行了？”家属则自责“都怪我们没看着她吃药”评估显示，患者存在明显的焦虑（SAS焦虑自评量表得分58分），家属因疾病知识缺乏而产生愧疚感，这可能影响治疗依从性护理诊断护理诊断010203基于评估结果，按照“首优-气体交换受损与左心衰竭致活动无耐力与心输出量减少、中优-次优”的顺序，我梳理肺淤血有关（核心问题，直接组织灌注不足有关（影响生活出以下护理诊断威胁生命）质量）040506体液过多与右心衰竭致体循潜在并发症电解质紊乱（低环淤血、RAAS系统激活及利钾、低钠）、肺部感染、下肢焦虑与病情加重、担心预后尿剂使用不当有关（加重心脏深静脉血栓（DVT）（需重点有关（影响治疗配合度）负荷）预防）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对张阿姨的情况，我们制定了“72小时内症状缓解，1周内达到液体平衡，2周内掌握自我管理方法”的阶段性目标，并围绕生理学机制设计护理措施气体交换受损——改善肺淤血目标24小时内呼吸频率降至20次/分以下，血氧饱和度（SpO₂）维持95%以上措施体位管理协助取半卧位（床头抬高30-45），利用重力作用减少回心血量，降低肺毛细血管静水压（生理学依据平卧时膈肌上抬、回心血量增加，加重肺淤血；半卧位可减轻膈肌压迫，促进肺扩张）氧疗护理鼻导管吸氧（2-4L/min），监测SpO₂（目标≥95%）；若SpO₂持续＜90%，遵医嘱改为无创正压通气（通过气道正压减少肺泡内液体渗出，增加氧弥散）气体交换受损——改善肺淤血药物观察遵医嘱予呋塞米20mg静推（快速利尿，减少血容量）、毛花苷丙

0.2mg静推（增强心肌收缩力，改善心输出量）、硝酸甘油5μg/min泵入（扩张静脉，降低前负荷）用药后每30分钟监测血压、心率、尿量，记录24小时出入量（尿量需＞入量500-1000ml）活动无耐力——逐步恢复心功能目标1周内可完成床边洗漱（3分钟内无气促），2周内可在室内慢走10米（中途无需休息）措施活动分级指导急性期（前3天）绝对卧床，由护士协助进食、擦浴（减少心肌耗氧）；3天后若症状缓解，指导床上被动运动（家属协助活动四肢，每2小时1次，每次10分钟）→床边静坐（每日2次，每次5分钟）→床边站立（每日2次，每次2分钟）→室内慢走（根据耐受度调整）监测活动反应每次活动后立即测量心率、呼吸，若出现心率＞110次/分、呼吸＞24次/分、面色苍白或气促，立即停止并回床休息（生理学依据活动时心肌耗氧增加，心输出量不足会导致代偿性心率增快、组织缺氧）体液过多——维持液体平衡目标3天内双下肢水肿减轻（凹陷性水肿＜+），每日体重下降

0.5-1kg，血钠、血钾恢复正常措施出入量管理精确记录24小时尿量（使用量杯）、饮水量（限制在1500ml/日以内，包括汤、粥等液体食物），指导患者用固定水杯喝水（避免估算误差）饮食指导低盐（＜3g/日）、低热量（控制体重）、高蛋白（

1.0-

1.5g/kg d）饮食，避免腌制食品（生理学依据钠摄入过多会激活RAAS系统，加重水钠潴留；低热量饮食可减少心脏负荷）利尿剂护理上午9点前服用呋塞米（避免夜间频繁排尿影响休息），用药后观察尿量（每小时尿量＞30ml提示有效）、有无乏力（警惕低钾）；遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片或静脉补钾，浓度＜

0.3%），监测血钾（目标

3.5-

5.0mmol/L）焦虑——缓解心理压力目标3天内焦虑评分降至50分以下，能主动表达需求措施认知干预用简单易懂的语言解释病情（如“您的心脏就像一台‘泵’，现在泵血不太有力，所以肺里积了水，导致喘气；我们用利尿剂帮您排出肺里的水，用‘强心药’让泵更有力”），纠正“治不好”的错误认知情感支持每天至少2次床边陪伴，握着张阿姨的手听她倾诉（她提到“怕拖累女儿”），回应“您女儿每天陪您到很晚，她最希望的就是您能好起来我们一起努力，一定能慢慢改善”家属教育单独与家属沟通，强调“自责解决不了问题，现在需要一起帮阿姨规律治疗”，指导他们用鼓励的语言（如“今天您的尿量比昨天多了100ml，真棒！”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰患者因长期卧床、体液潴留、药物副作用，易发生多种并发症，需“早预防、早发现、早处理”电解质紊乱（低钾、低钠）观察要点低钾表现为乏力、腹胀、心律失常（如室性早搏）；低钠表现为头晕、恶心、意识淡漠护理措施每日监测血电解质（急性期），鼓励食用含钾食物（香蕉、橙子、菠菜）；静脉补钾时控制速度（＜1g/h），避免静脉炎；若血钠＜130mmol/L，遵医嘱适当增加盐摄入（但需与限盐矛盾时权衡，优先纠正严重低钠）肺部感染观察要点体温＞

37.5℃、咳嗽加重、痰变黄色脓性、白细胞升高护理措施协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出）；保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），限制探视（减少交叉感染）；若已感染，遵医嘱使用抗生素（注意监测药物副作用）下肢深静脉血栓（DVT）观察要点单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、疼痛护理措施卧床时抬高下肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）；使用梯度压力袜（GCS）；若D-二聚体升高，遵医嘱予低分子肝素抗凝健康教育健康教育出院前3天，我为张阿姨和家属制定了“个体化健康教育计划”，重点围绕“生理学机制-自我监测-用药依从性”展开，避免“照本宣科”，而是用他们能理解的语言解释“为什么这样做”用药指导“每片药都是在帮心脏‘减负’”010101利尿剂（呋塞米）ACEI类（培哚普利）β受体阻滞剂（美托洛“早晨吃，吃完会尿多，“这个药能‘关掉’身尔）“这个药能让心这是在排掉身体里多余体里一个叫RAAS的‘水跳慢下来，减少心脏的水，减轻心脏负担；钠开关’，减少水钠潴‘干活’的次数，但要但尿多了容易缺钾，所留，还能让心脏慢慢从小剂量开始，不能突以要多吃香蕉、喝橙汁，‘缩小’（逆转心室重然停，否则心跳会反弹，定期查血钾”构），但刚开始可能会更危险”咳嗽，别着急停药，找医生调整”饮食与活动“吃对、动对，心脏才轻松”饮食“盐要少放（每天一啤酒盖），腌菜、酱菜、火腿都别吃；水别喝太多（每天一杯水的量大概200ml，您一天最多喝7-8杯）；血糖要控制（馒头、粥少吃，多吃蔬菜）”活动“以‘不喘气’为原则，比如散步时能和人说话，但不能唱歌；如果走5分钟就喘，就只走3分钟，慢慢加量”自我监测“身体的‘警报’要听懂”体重“每天早晨空腹、排完尿称体重，若3天内体重增加2kg以上，说明水又积在身体里了，要赶紧来医院”症状“如果晚上又躺不平、脚肿到膝盖、尿量突然减少，或者心跳突然很快（＞100次/分），都是心脏‘累了’的信号，别硬撑，及时就诊”总结总结回顾张阿姨的护理全程，从入院时的“喘得说不成话”到出院时能自己走到电梯口，我深刻体会到生理学知识不是课本上的“死公式”，而是打开患者“症状密码”的“钥匙”——理解了肺淤血的机制，才知道半卧位和利尿剂为何是“救命第一步”；明白了RAAS系统的作用，才能向患者解释“为什么要坚持吃那片‘咳嗽药’”；掌握了心输出量与活动耐力的关系，才能制定出安全有效的康复计划作为临床护理工作者，我们不仅要做“执行医嘱的手”，更要做“理解机制的脑”当我们能用生理学原因为患者解释每一个护理措施的“所以然”，当患者从“被动接受”变为“主动配合”，护理的价值才真正从“技术层面”升华到“人文层面”总结张阿姨出院前，拉着我的手说“护士，我现在知道了，我的心脏是台‘老泵’，得慢慢养着以后我一定按时吃药、少盐少水，不让它再‘罢工’”那一刻，我忽然想起带教老师的另一句话“最好的护理，是让患者成为自己的‘护理师’”而这一切，都始于对生理学的深刻理解与临床转化谢谢。