医学冈上肌解剖学教学讲解课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从医院到生活的“最后一公里”08总结医学冈上肌解剖学教学讲解课件前言前言站在解剖实验室的教学台前，我总能想起第一次接触冈上肌时的困惑——这块藏在肩胛骨冈上窝里的小肌肉，为何会被称为“肩袖的核心”？后来在临床轮转时，遇到太多因冈上肌损伤而痛苦的患者搬运工捂着肩膀说“一抬胳膊就像被针扎”，退休教师揉着肩峰叹气“夜里疼得睡不着”，羽毛球爱好者攥着MRI报告问“医生，这肌肉还能修好吗？”这些真实的场景让我明白冈上肌虽小，却是肩关节稳定与活动的“关键枢纽”，其解剖细节的掌握程度，直接关系到临床诊断、治疗及护理的精准性作为带教老师，我常发现学生对冈上肌的认知存在两个极端要么觉得“不过是块小肌肉”，忽略其解剖毗邻的复杂性；要么被“肩袖损伤”“疼痛弧综合征”等术语吓住，理不清解剖与功能的关联因此，今天的教学不仅要讲清“冈上肌长什么样”，更要串联“它为什么重要”“损伤后会怎样”“护理时要注意什么”让我们从一个真实的病例开始，抽丝剥茧，把解剖知识“种”进临床场景里病例介绍病例介绍去年冬天，门诊来了位48岁的王师傅，是工厂的搬运工他皱着眉说“大夫，我右肩疼了快半年，刚开始就是搬重物时有点酸，现在连穿衣服都费劲，夜里一压着右边就疼醒”边说边比划右肩外展到60-120时，表情明显紧绷（典型的“疼痛弧征”）查体时，我让他做Neer试验（前屈肩关节时肩峰撞击），他立刻喊“疼！”；Hawkins试验（内旋肩关节）也阳性触诊肩峰下间隙，压痛明显；测外展肌力，仅4级（正常5级）MRI结果出来，证实了我的判断冈上肌肌腱中后份全层撕裂，断端回缩约

0.3cm，周围可见水肿信号王师傅盯着片子问“大夫，这肌肉到底在哪儿？怎么一坏就这么疼？”他的困惑，正是我们今天要解决的第一个问题——冈上肌的解剖位置与功能，决定了它为何是“肩袖的脆弱担当”护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估不能只看“疼不疼”，要从解剖到功能、从身体到心理全面覆盖健康史与损伤机制王师傅是搬运工，长期做“肩外展+负重”动作，这正是冈上肌的“工作模式”——作为肩袖四肌中唯一启动外展的肌肉（前15外展靠它，15后三角肌接力），反复牵拉导致肌腱慢性磨损追问病史，他3个月前曾“闪了一下肩”，当时没在意，这可能是急性撕裂的诱因身体评估——紧扣解剖定位12触诊重点摸三个点——冈上窝（起点）、肩峰下间隙视诊王师傅右肩稍肿胀，三角肌轻度萎缩（冈上肌损伤（走行区）、肱骨大结节上压迹（止点）王师傅的压痛后，肩关节稳定性下降，三角肌代偿性疲劳）集中在肩峰下间隙和止点，提示肌腱中段至止点损伤34活动度前屈90（正常180），外展仅80（正常肌力让王师傅抗阻外展肩关节，我能明显感觉到他使不180），外旋30（正常45），且外展60-120时疼痛上力（4级），而健侧轻松达到5级加剧（疼痛弧）辅助检查解读MRI是金标准T2加权像上，冈上肌肌腱连续性中断，高信号（水肿）取代了正常的低信号；超声也能动态观察肌腱滑动，但对细微撕裂的敏感度稍低王师傅的MRI还显示肩峰前外侧缘有骨质增生（肩峰撞击的诱因），这解释了为何他的疼痛在肩前屈时更明显心理社会评估王师傅是家里的顶梁柱，担心“肩膀好不了就丢了工作”，夜间疼痛让他失眠，妻子说他“最近总发脾气”焦虑评分（GAD-7）7分，属于轻度焦虑——心理状态直接影响康复依从性，必须纳入护理计划护理诊断护理诊断基于评估，王师傅的主要护理问题围绕“疼痛-功能障碍-心理压力”链条展开0急性疼痛与冈上肌肌腱撕裂、局部炎症反应及肩峰撞击有关（依据VAS评分6分，夜间痛醒，Neer试验阳性）50躯体活动障碍与肩关节活动受限、肌力下降有关（依据40外展80，前屈90，无法完成穿衣、梳头动作）30知识缺乏缺乏冈上肌解剖、损伤机制及康复注意事项的相关知识（依据患者反复问“肌肉在哪？为什么会坏？”）20焦虑与担心预后、影响工作生活有关（依据GAD-7评1分7分，主诉“怕丢工作”）护理目标与措施短期目标（1-2周）缓解疼痛（VAS≤3分），改善睡眠；教会患者无痛范围内的关节活动；减轻焦虑（GAD-7≤5分）长期目标（6-8周）恢复肩关节主动外展≥120，前屈≥150；肌力达5级；掌握正确的用力模式，降低复发风险具体措施——从解剖到功能的精准干预疼痛管理物理治疗急性期（24-72小时）冰敷肩峰下区（每次15分钟，间隔1小时），减少炎症渗出；72小时后改超短波（微热量，15分钟/次），促进血液循环我特意教王师傅妻子如何用冰袋包裹毛巾，避免冻伤药物辅助口服非甾体抗炎药（塞来昔布200mg bid），饭后服用，观察有无胃肠道反应；痛点明显时，配合外用双氯芬酸凝胶，边涂抹边轻揉至吸收（促进药物渗透到深层肌腱）活动指导——基于解剖的康复阶梯早期（0-2周）避免肩外展60（冈上肌最易受力的范围），以“钟摆运动”为主弯腰让患侧手臂自然下垂，做前后、左右小幅度摆动（像钟摆），每日3组，每组10次这个动作能促进关节液流动，又不增加肌腱负荷具体措施——从解剖到功能的精准干预中期（3-4周）被动活动训练，用健侧手或滑轮装置辅助前屈、外展（角度不超过90），重点是“让肩关节动起来，但冈上肌不发力”我示范时特意强调“推的时候别用蛮力，感觉肩膀被‘轻轻带起来’就行”后期（5-8周）逐步增加主动肌力训练，从弹力带外展（低位阻力）开始，慢慢过渡到哑铃（

0.5kg起）训练时提醒王师傅“手肘微屈，别抬得太高，感受肩膀后外侧（冈下肌、小圆肌）帮忙发力，别让冈上肌‘孤军奋战’”知识教育——用解剖图“说人话”我把冈上肌的解剖图打印出来，指着图跟王师傅说“您看，这块肌肉像‘小吊床’，从肩胛骨的冈上窝（肩膀后上方的凹陷）出发，绕过肩峰下间隙（肩膀前侧骨头缝），牢牢粘在肱骨大结节（胳膊上端外侧的凸起）上您搬重物时，它得‘吊’着胳膊往外展，时间长了就磨破了现在咱们要让它‘休息’，等修好了再慢慢用”他盯着图点头“原来在这儿！怪不得抬到中间最疼——正好是它磨的地方”具体措施——从解剖到功能的精准干预心理支持每天查房时，我会先问“昨晚睡好了吗？”听他说“昨天冰敷后能睡4小时”，就鼓励“这就是进步！”把康复训练的目标分解成小任务（比如“今天钟摆多做2次”），完成后给他竖大拇指还联系了一位同样做过冈上肌修复的老患者，视频聊天时老大哥说“我当时也担心，现在搬20斤没问题，您别怕，跟着练就行！”王师傅后来跟我说“听他说完，我心里踏实多了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理冈上肌损伤后，最常见的并发症是肩关节僵硬、肌肉萎缩和二次撕裂，护理时要“防患于未然”肩关节僵硬——警惕“冻肩”王师傅术后2周复查时，我发现他外展角度没变化，追问才知道“怕疼没敢练钟摆”我立刻调整策略先做热敷（40℃热毛巾敷肩峰下5分钟），再做被动活动，边做边说“疼是正常的，但别超过能忍的范围（VAS≤4分），咱们慢慢松开关节粘连”后来他每天坚持，4周时外展到100，没出现僵硬肌肉萎缩——“用进废退”的博弈冈上肌损伤后，患者因疼痛不敢动，三角肌、冈下肌也会跟着“偷懒”我教王师傅家属每天帮他按摩三角肌（从锁骨端向肩峰端推揉），自己做“耸肩”动作（双肩向上提，保持5秒，放松），每日3组，每组15次6周时测三角肌周径，患侧仅比健侧细1cm（初期细

2.5cm），效果明显二次撕裂——把“禁忌”刻进习惯里王师傅出院前，我反复强调“3个月内别做‘猛抬胳膊’‘提重物过头顶’的动作，比如晾衣服、搬箱子”他笑着说“我记着呢，您说冈上肌刚长好，像‘新补的布’，得慢慢受力”后来随访，他严格遵守，8周时MRI显示肌腱愈合良好，没再撕裂健康教育从医院到生活的“最——后一公里”健康教育——从医院到生活的“最后一公里”出院前，我给王师傅做了份“冈上肌保护手册”，重点写三条“认识你的冈上肌”画图标注冈上肌位置，告诉他“摸肩峰下那个痛点，就是它受伤的地方，平时别老按揉，容易加重炎症”“动对才是保护”教他“低负荷外展”动作（侧躺，患侧手臂放体侧，用弹力带拉向外侧），强调“每天练，但别累”；提醒“睡觉别压患侧，垫个软枕头托住肩膀”“危险信号早知道”如果出现“肩膀突然无力”“疼痛比之前更剧烈”“胳膊抬不起来”，立刻来医院——这些可能是二次撕裂的信号王师傅临走时说“以前只知道使劲干活，现在才明白，保护肌肉和保护机器一样，得知道它的‘脾气’”看着他把手册小心收进包里，我知道，健康教育的目的达到了总结总结从王师傅的病例里，我更深切地体会到冈上肌解剖不是“纸上的肌肉”，而是连接理论与临床的“桥梁”只有讲清它的位置（冈上窝-肩峰下-大结节）、功能（外展启动+关节稳定）、易损点（肩峰撞击区），护理评估才能“有的放矢”，措施才能“精准干预”作为带教者，我常跟学生说“下次摸到肩峰下压痛，要想到冈上肌；看到疼痛弧，要画出它的走行；教患者康复时，要让他‘感觉’到肌肉在工作”因为，当解剖知识“活”起来，护理才能真正“触”到患者的需求最后，我想把王师傅的话送给大家“肌肉虽小，可它连着生活的劲儿——懂它，才能护它”这，就是我们讲解冈上肌解剖的意义谢谢。