医学冈下肌解剖学教学演示课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学冈下肌解剖学教学演示课件前言前言作为骨科护理带教老师，我常跟新护士说“要做好肩袖损伤患者的护理，先得把冈下肌的‘脾气’摸透”这句话背后，是我近十年在骨科临床一线的深切体会——冈下肌虽不如三角肌、肱二头肌“有名”，却是肩关节稳定性的核心“守护者”它起于肩胛冈下窝，止于肱骨大结节后份，与冈上肌、小圆肌、肩胛下肌共同构成肩袖，像“袖套”一样包裹肩关节，主导外旋功能，同时缓冲盂肱关节的冲击临床中，冈下肌损伤并不少见搬运工反复上举重物时的牵拉、中老年人肩袖退变后的慢性磨损、运动爱好者投掷动作的急性拉伤……这些场景里，冈下肌往往首当其冲去年我参与救治的一位45岁患者，因长期搬运水泥袋导致冈下肌撕裂，术后康复期因护理不当出现肩关节僵硬——这让我更深刻意识到解剖学知识是护理的“根”，只有把冈下肌的位置、毗邻、功能烂熟于心，才能精准评估损伤程度、制定护理方案，真正帮患者“动起来”前言今天，我就以这例患者的全程护理为线索，结合冈下肌解剖学要点，和大家分享从评估到康复的全流程护理经验病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天，张师傅捂着右肩走进病房，眉头拧成一团“护士，我这肩膀疼了3个多月，最近连吃饭举筷子都费劲”他是工地搬运工，每天扛50斤水泥袋上百次查体时，我让他做“外旋抗阻试验”——右手肘贴紧身体，屈肘90度，我轻压手背阻止外旋，他疼得倒抽冷气；再摸肩胛冈下方（冈下窝位置），能触及明显条索状硬结，按压时疼痛向三角肌后缘放射辅助检查更直观肩关节MRI显示冈下肌肌腱中后份T2WI高信号，部分纤维连续性中断，符合Ⅱ度损伤（部分撕裂）；超声引导下局部注射利多卡因后，疼痛评分从VAS7分降至3分，确认疼痛源在冈下肌“大夫说要手术，但我家上有老下有小，歇不起啊……”张师傅搓着粗糙的手，眼里满是焦虑这让我明白，护理不仅要关注“肌肉”，更要看见“人”——他的疼痛、他的担忧、他的生活压力，都是护理计划的关键变量护理评估护理评估面对张师傅，我们的护理评估从“解剖-功能-心理”三维展开，这是我带教时反复强调的“立体思维”健康史与损伤机制评估冈下肌的损伤，本质是“解剖结构-应力负荷”失衡张师傅的工作需要频繁做“肩关节外展+内旋”动作（搬运时手臂上抬、内收提重物），而冈下肌作为主要外旋肌，此时处于被动拉长状态，长期累积导致肌腱止点微损伤，逐渐发展为部分撕裂这验证了解剖学中“肌肉功能与损伤模式相关”的规律——主导外旋的肌肉，易在被迫内旋或过度牵拉时受损身体评估（聚焦冈下肌相关体征）视诊右侧肩后部稍肿胀（冈下窝区域），肩峰下间隙无明显凹陷（排除冈上肌完全撕裂的“方肩”）；触诊关键！沿肩胛冈下缘向内侧2cm（冈下窝投影区）深压，张师傅喊“这儿最疼”；让他主动外旋肩关节（如手背摸对侧肩胛骨），触诊冈下肌肌腹可见收缩减弱，提示肌力下降（MMT评级3级）；活动度评估肩关节主动外旋仅20（正常60），被动外旋可达45（提示存在软组织粘连）；外展90位外旋时疼痛加剧（“疼痛弧”在60-120，符合肩袖损伤特征）；特殊试验除了前面提到的“外旋抗阻试验（阳性）”，“落臂试验”阴性（排除冈上肌全层撕裂），“抬离试验”阴性（排除肩胛下肌损伤），进一步锁定冈下肌为责任肌功能与生活影响评估用“肩痛与功能障碍指数（SPADI）”评估，张师傅疼痛维度得分65（中重度），功能维度得分70（穿脱上衣、提物等日常动作受限）他坦言“现在不敢侧睡，右肩压着就疼醒；工地也不敢去了，怕扛东西时‘咔嚓’一声断了”心理社会评估张师傅是家庭经济支柱，每月要还房贷、给孩子交学费，对手术和康复的担忧转化为反复询问“护士，这康复得多久？能恢复到以前吗？”焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑），提示需重点关注心理支持护理诊断护理诊断基于评估，我们提出4个核心护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛（与冈下肌肌腱撕裂、局部炎症反应有关）依据VAS评分7分（静息时3分，外旋活动时7分）；触诊冈下窝压痛（+）；患者1主诉“右肩深部酸痛，活动后加重”在右侧编辑区输入内容

22.躯体活动障碍（与冈下肌肌力下降、肩关节外旋受限有关）依据肩关节主动外旋20，SPADI功能维度70分；日常动作（如梳头、穿脱上衣）需他人协助知识缺乏（缺乏冈下肌损伤的康复知识及自我管理技能）依据患者反复询问“能干活吗？”“锻炼会不会更伤？”；对冰敷、功能锻炼的时机和方法不了解焦虑（与担心预后、经济负担有关）依据GAD-7评分12分；主诉“怕治不好丢工作”；睡眠质量差（夜间痛醒2-3次）这四个诊断环环相扣疼痛限制活动，活动受限加剧焦虑，而知识缺乏又可能导致康复误区（如不敢锻炼加重粘连），需要同步干预护理目标与措施护理目标与措施我们制定了“3周短期目标+3月长期目标”，措施紧扣解剖学原理，从“消炎镇痛-松解粘连-强化肌力-心理支持”逐步推进

（一）短期目标（1-3周）控制炎症、缓解疼痛、改善关节活动度疼痛管理（解剖学依据冈下肌血供来自肩胛上动脉，炎症因子堆积刺激神经末梢）急性期（0-7天）冰敷（每次15分钟，间隔2小时），重点覆盖冈下窝（用冰袋包裹毛巾，避免冻伤）；口服非甾体抗炎药（塞来昔布200mg bid），观察胃肠道反应；亚急性期（8-21天）疼痛减轻后（VAS≤4分），改用超声波治疗（1MHz，

1.0W/cm²，冈下肌走行区），利用机械振动促进炎症吸收；护理目标与措施关节活动度训练（解剖学关键冈下肌与小圆肌协同外旋，需避免暴力牵拉导致进一步撕裂）被动训练（0-14天）治疗师辅助下做“钟摆运动”（弯腰，患肢自然下垂画圈），逐步过渡到“滑轮训练”（双手拉滑轮带，健侧带动患侧外旋），每次10分钟，每日2次，角度以“微痛但可耐受”为限；主动-辅助训练（15-21天）患者用健侧手托住患侧肘部，主动外旋至最大角度（约30），保持5秒，重复10次，每日3组，重点激活冈下肌肌腹收缩（触诊可感知）护理目标与措施

（二）长期目标（1-3月）恢复冈下肌肌力、回归日常功能、降低复发风险肌力强化（解剖学核心冈下肌止点在肱骨大结节后份，训练需模拟其生理功能——外旋抗阻）早期（4-6周）弹力带训练（固定弹力带一端，患肢屈肘90，手抓弹力带做外旋，阻力从1级开始），每次15次，每日2组，注意保持肩胛骨稳定（避免耸肩代偿）；中期（7-12周）渐进式抗阻（换2级弹力带，或用

0.5kg哑铃），增加“外旋+后伸”复合动作（模拟拿取高处物品），强化冈下肌与三角肌后束的协同；后期（3月后）功能性训练（如抛接轻球、模拟搬运轻物），强调“控制速度”（避免快速发力再次拉伤）心理支持（贯穿全程）针对张师傅的焦虑，我们做了3件事一是“可视化教育”——用解剖图谱解释冈下肌的位置，告诉他“损伤在肌腱中后份，血供较好，愈合潜力大”；二是“成功案例分享”——带他见一位3月前同样损伤、现已复工的患者；三是“家庭参与”——教会他妻子做简单的肩周按摩（沿冈下肌走行轻揉，避开压痛点），让他感受到支持并发症的观察及护理并发症的观察及护理冈下肌损伤康复期最易出现3类并发症，需“早预防、早发现”

1.肩关节僵硬（最常见，发生率约25%）机制长期制动或锻炼不足导致冈下肌与周围筋膜粘连（解剖学上，冈下肌表面覆盖冈下筋膜，与小圆肌筋膜相邻，炎症易扩散至周围）；观察每周复查ROM，若被动外旋较前下降5以上，或出现“交锁感”（活动时突然卡住），提示粘连；护理及时调整训练计划（增加关节松动术，重点松解冈下肌起点-肩胛冈下窝处的粘连），必要时请康复科会诊冈下肌萎缩（废用性）机制疼痛导致肌肉使用减少，肌纤维逐渐被脂肪替观察触诊冈下窝肌腹厚度（健侧对比），测量上臂代（解剖学上，冈下肌属Ⅰ型肌纤维为主，耐力强但周径（肩峰下10c m处，患侧减少2c m以上提示萎易废用萎缩）；缩）；在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容护理尽早开始等长收缩训练（患肢外旋对抗固定物，

3.深静脉血栓（D VT，高危患者需警惕）保持10秒，重复15次），促进肌纤维激活机制张师傅虽无长期卧床，但疼在右侧编辑区输入内容痛导致活动减少，下肢血流缓慢（解剖学上，肩袖损伤不直接影响下肢，但全身制动是DVT诱因）；冈下肌萎缩（废用性）观察每日检查双下肢皮肤温度、有无肿胀（髌骨上15cm周径差＞2cm），询问有无腓肠肌压痛；护理指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每分钟10次，每日3组），穿弹力袜，高危患者（如合并高血压）预防性使用低分子肝素健康教育健康教育“出院不是终点，是康复的起点”这是我对每位患者的叮嘱针对张师傅，我们做了分阶段教育住院期（重点建立正确认知）强调“活动禁示范“正确睡发放“康复手忌”避免突姿”健侧卧册”用漫画标

2.出院后然发力（如提注冈下窝位置位，患侧肩下重物、猛甩手（“这里是你的（1-3月，垫软枕（保持‘保护区域’，肩关节外旋臂），避免长别用力按！”），重点自我15，避免冈时间保持内旋图示每日锻炼动监测与调整）位（如双手抱作（附次数、强下肌受压）；度）胸）；在右侧编辑区输在右侧编辑区输在右侧编辑区输每周记录“疼痛入内容入内容入内容-活动日记”标注疼痛时间（如“晨起加重”可能提示粘连）、诱发动作（如“晾衣服时疼”需避免）；住院期（重点建立正确认知）指导“家庭理疗”用热敷包（40℃，每次20分钟）放松冈下肌，热敷后No.1立即做外旋训练（此时筋膜松弛，效果更佳）；复诊提醒术后6周复查MRI（看肌腱愈合情况），3月复查肌力（MMT No.2需达4级以上）张师傅出院时说“以前觉得护理就是打针发药，现在才明白，你们教我No.3怎么动、怎么养，比吃药还管用”这句话让我更确信健康教育是连接“医学知识”与“患者生活”的桥梁总结总结从张师傅的护理中，我更深切体会到冈下肌的护理，是“解剖学+临床思维+人文关怀”的融合我们既要熟知它的起点、止点、血供（解剖学基础），又要通过评估锁定损伤模式（临床思维），更要关注患者的担忧与需求（人文温度）现在，当我带教新护士时，会让她们先在模型上触摸冈下窝的位置，再去病房触诊患者的压痛点——“只有手摸到了，才能真正理解患者的疼在哪里；只有理解了，护理才能做到‘精准’”医学是科学，护理是艺术愿我们都能成为患者肩袖的“守护者”，不仅修复肌肉，更温暖人心谢谢。