医学再生障碍性贫血免疫抑制治疗疗效病理案例分析教学课件

医学再生障碍性贫血免疫抑制治疗疗效病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我在血液科工作的第十年，仍清晰记得第一次接触再生障碍性贫血（再障）患者时的震撼——那个19岁的女孩，因反复鼻出血和乏力就诊，血常规显示全血细胞减少，骨髓穿刺提示增生重度减低她攥着检查单问我“医生，我是不是得白血病了？”当时我便意识到，再障虽非恶性肿瘤，却因骨髓造血衰竭、出血感染风险高，同样能给患者带来致命威胁近年来，随着免疫抑制治疗（IST）的普及，非重型再障患者的2年生存率已提升至80%以上，重型再障也从“不治之症”变为“可干预疾病”但临床中我们发现，IST的疗效不仅依赖药物方案，更与护理质量紧密相关——从治疗前的风险评估，到治疗中药物副作用的监测，再到长期康复的健康指导，每一个环节都可能影响最终预后今天，我将以去年主管的一例重型再障患者（经IST治疗后完全缓解）的全程护理为例，结合病理机制与临床实践，与各位分享免疫抑制治疗中的护理要点希望通过这个案例，能让大家更直观地理解“医护协同”在再障治疗中的关键作用病例介绍病例介绍患者王女士，32岁，职业为小学教师，2022年10月因“反复乏力3月，牙龈出血1周”入院主诉与现病史3月前无诱因出现乏力，爬2层楼梯即需休息，未重视；1周前刷牙时牙龈持续渗血（约10分钟自行停止），次日发现双下肢散在瘀点，遂就诊既往体健，无放射线、化学毒物接触史，无家族血液病史入院查体体温

36.8℃，脉搏92次/分（稍快），面色苍白，睑结膜及甲床苍白明显；双下肢可见5处直径

0.5-1cm瘀点，无活动性出血；口腔黏膜未见血疱，咽部无充血；肝脾未触及肿大实验室检查（2022年10月15日）病例介绍血常规Hb52g/L（重度贫血），WBC

1.2×10⁹/L（中性粒细胞

0.3×10⁹/L，极重度粒缺），PLT18×10⁹/L（重度血小板减少）；0骨髓象骨髓增生重度减低（有核细胞占比＜5%），粒红系明显减少，巨核细胞未见，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）占比85%；50免疫指标CD4⁺T细胞/CD8⁺T细胞比值

0.6（正常

1.2-

2.0），γ干扰素40（IFN-γ）水平升高（280pg/mL，正常＜100）；30其他肝肾功能、病毒筛查（EBV、CMV）均阴性，排除肝炎后再障及遗传性骨髓衰竭201诊断重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅰ型，根据Camitta标准中性粒细胞＜

0.5×10⁹/L，血小板＜20×10⁹/L，网织红细胞＜1%）病例介绍治疗方案因患者无同胞全相合供者，选择IST方案兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（r-ATG）5mg/kg/d×5天（总量25mg/kg）+环孢素A（CsA）3mg/kg/d（目标血药浓度150-250ng/mL），联合重组人促血小板生成素（TPO）15000U/d×14天护理评估护理评估接到王女士的护理任务后，我们立即从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估生理评估贫血程度Hb52g/L（正常女性110-150g/L），患者主诉“日常梳头都觉得累”，静息状态下心率92次/分（代偿性增快），活动后气促（Borg评分3级）出血风险PLT18×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），双下肢瘀点，无鼻/牙龈活动性出血，但存在口腔黏膜干燥（潜在出血诱因）感染风险中性粒细胞

0.3×10⁹/L（正常

2.0-

7.0×10⁹/L），属粒缺高危（感染风险＞50%）；体温正常，但患者自述“最近总觉得身上发冷”（可能为感染前驱症状）药物相关评估r-ATG为异种蛋白，需警惕过敏反应（皮疹、发热）及血清病（治疗后7-14天出现发热、关节痛）；CsA可能导致肝肾功能损伤、高血压、多毛症；TPO需观察是否诱发血栓（但本例PLT极低，风险可控）心理评估王女士入院时反复询问“这个病能治好吗？”“ATG是不是化疗药？”“我还能回学校上课吗？”言语间频繁搓手、眼神游离，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为18分（中度焦虑）其丈夫陪同入院，坦言“家里还有2岁的孩子，她是家里的顶梁柱”，经济压力主要来自长期CsA治疗（每月约3000元）社会支持患者为小学骨干教师，同事已自发排班代其上课；公婆从外地赶来照顾孩子，家庭支持系统较完善；但患者担忧“长期请假会影响职称评定”，存在病耻感（“其他老师会不会觉得我得了重病？”）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊活动无耐力与重度贫血导致组织缺氧有关（依据0102断（按优先级排序）Hb52g/L，活动后气促、乏力）；有感染的危险与粒细胞缺乏及免疫抑制治疗有关潜在并发症出血与血小板减少及免疫抑制剂副03（依据中性粒细胞

0.3×10⁹/L，使用ATG后免04作用有关（依据PLT18×10⁹/L，ATG可能加重疫功能进一步抑制）；毛细血管脆性）；焦虑与疾病预后不确定及经济压力有关（依据知识缺乏缺乏再障及免疫抑制治疗相关知识0506HAMA评分18分，反复询问治疗效果）；（依据对ATG、CsA的作用及副作用不了解）护理目标与措施护理目标与措施针对每项护理诊断，我们制定了具体目标与分层护理措施（以“周”为时间节点）活动无耐力目标2周内患者活动耐力提升，能完成床边洗漱（3分钟内无气促）措施分级活动指导急性期（前3天）绝对卧床，如厕由家属协助；第4天起，每天2次床边坐立（每次5分钟）；第7天起，在护士陪同下室内慢走（每次10步×2次）；氧疗支持静息时SpO₂92%（正常＞95%），予鼻导管吸氧2L/min（维持SpO₂≥95%）；营养干预指导高维生素（如猕猴桃、菠菜）、高铁（瘦肉、动物肝脏）饮食，避免生冷（防感染）；因患者食欲差，联系营养科定制“小份多餐”方案（每日6餐，每餐150-200g）有感染的危险目标治疗期间不发生Ⅲ级及以上感染（体温＞

38.5℃伴明确感染灶）措施环境管理入住层流床（空气洁净度≥100级），每日用含氯消毒液擦拭床单位2次，限制探视（仅家属1人，需戴口罩、手套）；无菌操作静脉穿刺、口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，每日4次）、会阴护理（1:5000高锰酸钾坐浴，每日2次）均严格无菌；感染监测每4小时测体温（重点观察午后及夜间），每日查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），出现体温＞

37.5℃立即做血培养（双瓶双侧）；粒细胞刺激遵医嘱予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg/d（提升中性粒细胞至＞

0.5×10⁹/L后停用）潜在并发症出血目标治疗期间不发生内脏出血（如呕血、黑便、头痛）措施出血观察每8小时检查皮肤瘀点数量及大小，记录牙龈/鼻腔是否渗血；指导患者用软毛牙刷刷牙（禁用牙签），勿用力擤鼻；血小板支持PLT＜10×10⁹/L或有活动性出血时，输注单采血小板（本例在ATG治疗第3天PLT降至8×10⁹/L，输注1个治疗量后升至25×10⁹/L）；药物调整CsA需餐后服用（减少胃肠道刺激），监测血压（避免高血压诱发颅内出血），本例治疗第5天血压145/90mmHg，予氨氯地平

2.5mg/d控制焦虑目标1周内HAMA评分降至12分以下（轻度焦虑）措施认知干预用“图文手册+视频”讲解再障病因（T细胞异常活化攻击造血干细胞）、IST原理（ATG清除异常T细胞，CsA抑制T细胞活化），重点强调“80%非重型再障经IST可缓解”；情感支持每天晨间护理时留出10分钟“共情时间”，王女士曾说“看到同病房的阿姨输血小板，我就怕自己也止不住血”我握着她的手回应“您现在的PLT比入院时稳定，我们每天都在监测，有情况会第一时间处理”；家庭参与组织“家属课堂”，指导其丈夫学习“如何观察出血”“怎样给患者正向鼓励”，并让其分享孩子的视频（“妈妈，我等你回家讲故事”），王女士看后红着眼眶说“为了孩子，我得好好配合治疗”知识缺乏目标出院前掌握“CsA服用方法”“感染/出血自我监测”“复诊时间”措施用药指导制作“CsA服药卡”（标注“每日2次，早8点/晚8点，与牛奶同服减少胃肠反应”“漏服＜2小时需补服，＞2小时按原时间服用”）；自我监测清单发放“症状记录表”，要求记录“体温（早/晚）、有无鼻出血/牙龈出血、皮肤瘀点数量、大便颜色”；复诊计划明确“出院后2周查血常规、肝肾功能，1月查CsA血药浓度，3月复查骨髓象”并发症的观察及护理并发症的观察及护理IST治疗期间，王女士出现了2次并发症，我们通过精准观察与及时干预，均得到有效控制ATG输注反应（第2天）输注r-ATG第2小时，患者出现寒战（体温

38.2℃）、皮肤潮红（胸背部散在皮疹），考虑为异种蛋白过敏反应处理立即减慢输注速度（从50ml/h降至20ml/h），予地塞米松5mg静推、异丙嗪25mg肌注，30分钟后寒战缓解，皮疹1小时内消退，后续输注前予“地塞米松+苯海拉明”预处理，未再出现反应血清病（第10天）ATG治疗结束后第3天（总疗程第10天），患者诉“双膝关节痛”，体温

38.6℃，查抗核抗体（-），CRP45mg/L（正常＜10），符合血清病（ATG诱导的Ⅲ型超敏反应）处理予泼尼松30mg/d（连用7天），关节痛24小时内缓解，体温3天后降至正常；同时加强钙剂（碳酸钙D3片）补充，预防激素性骨质疏松CsA相关副作用（第3周）治疗第3周，患者诉“牙龈增生”（上下前牙牙龈肿胀，覆盖牙面1/3），查CsA血药浓度280ng/mL（略高于目标值250ng/mL）处理调整CsA剂量至

2.5mg/kg/d（血药浓度降至200ng/mL），指导“餐后用软毛牙刷轻刷牙龈，氯己定含漱液每日3次”，2周后牙龈增生减轻健康教育健康教育2023年1月（治疗3个月后），王女士复查血常规Hb105g/L，WBC

3.2×10⁹/L（中性粒细胞

1.8×10⁹/L），PLT85×10⁹/L；骨髓象提示增生中度活跃，巨核细胞可见；达到“完全缓解”标准（CR）出院前，我们针对“康复期”制定了详细的健康教育计划疾病知识强化强调“再障缓解后仍需定期监测”，解释“CsA需维持治疗至少1年（缓慢减量，每3个月减25%），突然停药可能复发”；说明“即使血象正常，免疫功能完全恢复需2-3年，期间仍需预防感染”用药指导发放“CsA用药日记”，要求记录“每日服药时间、剂量、有无漏服、自觉症状（如手颤、头痛）”；提醒“避免服用影响CsA代谢的药物（如红霉素、酮康唑），就诊时需告知医生正在使用CsA”自我监测重点010203感染预警体温出血预警鼻出CsA副作用牙＞

37.5℃、咽痛、血＞5分钟、黑便、龈增生加重、手咳嗽、尿频尿急头痛伴视物模糊脚麻木（可能为需立即就诊；（警惕颅内出高镁血症）、血血）；压＞140/90mmHg生活方式指导饮食避免生鱼运动3个月内心理建议回归片、未煮熟的鸡避免剧烈运动工作（但前3个蛋（防沙门菌感（如跑步、跳月每周工作≤20染），可食“红绳），可选择散小时），鼓励加枣、花生衣”辅步（每日30分入“再障患者互助升血小板；钟）、太极拳；助群”（分享康复经验，减少孤独感）总结总结123回顾王女士的治疗过程，我这个案例也让我更清晰地认最后，我想用王女士出院时深刻体会到免疫抑制治疗识到，再障护理绝非“执行说的话作为结尾“一开始医嘱”那么简单——我们需的成功，是“药物疗效+护理我以为得了绝症，是你们每要像“侦探”一样观察细微质量”的双重结果从入院天的检查、耐心的解释，让变化（如王女士治疗第10天时的重度贫血、焦虑不安，我有了坚持的勇气”这或的关节痛），像“老师”一到出院时的血象正常、笑容许就是护理工作的意义——样传递科学知识（如CsA的重现，每一步都离不开护理不仅守护生命，更点亮希望服用方法），更要像“家人”团队对“感染-出血-心理”一样给予情感支持（如陪王的精准把控女士看孩子的视频）总结（注案例经患者本人同意后整理，隐私信息已做模糊处理）谢谢。