医学再生障碍性贫血造血功能衰竭病理案例分析教学课件

医学再生障碍性贫血造血功能衰竭病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科的临床护理工作者，我始终记得带教老师说过一句话“血液系统疾病的护理，不仅要‘护’身体，更要‘护’人心”再生障碍性贫血（简称“再障”）作为血液科的急危重症之一，其核心病理是造血功能衰竭——骨髓造血干细胞损伤、造血微环境破坏，导致红细胞、白细胞、血小板“三系”减少患者常因严重贫血、感染、出血陷入生命危机，而护理工作在缓解症状、预防并发症、提升生存质量中扮演着关键角色这些年，我参与过近20例再障患者的全程护理其中一位23岁的女患者小敏（化名）的经历，让我对“造血功能衰竭”的病理机制与护理要点有了更深刻的理解她从入院时的极度虚弱，到后来能自主活动、规律治疗，每一步都离不开精准的护理评估与个性化干预今天，我想用这个真实案例为线索，和大家一起梳理再障造血功能衰竭的病理特点及护理实践病例介绍病例介绍小敏是2022年9月入院的记得那天她由母亲搀扶着走进病房，面色苍白如纸，走两步就扶着墙喘气主诉“乏力、反复鼻出血1月，加重伴发热3天”追问病史，她是一名大三学生，近3个月来月经量明显增多（既往规律），自认为是“学习压力大”未重视；1月前开始爬楼梯时心慌，以为“贫血”自行服用铁剂，无效；3天前受凉后发热（最高

38.9℃），鼻出血持续20分钟才止住，这才由母亲紧急送来查体T

38.5℃，P112次/分，R22次/分，BP90/60mmHg；全身皮肤散在瘀点（双下肢为主），口腔黏膜可见2处血疱；浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及；心肺听诊无特殊病例介绍实验室检查是关键——血常规Hb52g/L（正常115-150g/L），WBC

1.2×10⁹/L（正常

3.5-

9.5×10⁹/L），中性粒细胞绝对值

0.3×10⁹/L（＜

0.5即属极重度粒细胞缺乏），PLT12×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；网织红细胞

0.5%（正常

0.5-

1.5%）；骨髓穿刺提示“骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高”；造血干细胞相关基因检测未见异常，排除遗传性再障；血清铁蛋白升高（280μg/L），排除缺铁性贫血结合病史、查体及检查，明确诊断为“重型再生障碍性贫血（SAA）”，造血功能衰竭已进入急性期护理评估护理评估面对小敏这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”我和责任护士用了24小时完成首次全面评估，后续每3天复评一次，重点关注病情变化身体状况评估贫血相关小敏主诉“走5米就喘，平躺也觉得胸口发闷”，这是重度贫血导致的组织缺氧表现监测静息状态下指脉氧92%（正常≥95%），活动后降至88%，提示需间断吸氧出血风险PLT仅12×10⁹/L（正常下限的1/10），属于“极高出血风险”入院时已有皮肤瘀点、口腔血疱，需警惕颅内出血（头痛、呕吐、意识改变）、消化道出血（黑便、呕血）等致命并发症感染风险中性粒细胞绝对值

0.3×10⁹/L（极重度缺乏），加上发热（

38.5℃），提示已存在感染追问病史，小敏3天前有“受凉后咳嗽”，但无痰，需排查肺部感染；口腔血疱可能合并局部感染；肛周无红肿（但需每日检查）心理与社会支持评估小敏是独生女，父母在县城经营小超市，经济条件一般她入院后反复问“我是不是得了白血病？还能上学吗？”母亲偷偷告诉我“她本来准备考研，现在突然生这么重的病，我们都慌了”评估显示，小敏存在明显焦虑（SAS量表评分58分，中度焦虑），主要源于对疾病认知不足、治疗费用担忧及学业中断的失落；家庭支持系统完整，但缺乏疾病相关知识，需要护理人员引导治疗依从性评估小敏入院前自行服用铁剂无效，说明对再障的病理（非缺铁性贫血）完全不了解；对后续可能的治疗（如免疫抑制剂、造血干细胞移植）存在恐惧需重点评估其对治疗的接受度及配合能力护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，其中前3项为“现存问题”，后2项为“潜在风险”活动无耐力与重度贫血导致组织缺氧、骨髓造血功能衰竭有关有感染的危险与极重度粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值＜

0.5×10⁹/L）、免疫功能低下有关有出血的危险与血小板严重减少（PLT＜20×10⁹/L）、血管脆性增加有关焦虑与疾病进展快、治疗费用高、预后不确定及学业中断有关知识缺乏缺乏再障病因、治疗及自我护理的相关知识护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“个体化、有依据”我们为小敏制定了3周短期目标（住院期间）和3个月长期目标（出院后），以下是具体实施活动无耐力提升氧供与活动耐受力目标2周内静息状态下无明显气促，能独立完成床上洗漱；3周内能在室内缓慢行走10米无不适措施休息与活动管理急性期（前3天）严格卧床，取半卧位（增加肺通气量）；3天后根据Hb提升情况（目标Hb＞70g/L），从床上被动活动（家属协助四肢按摩）过渡到主动活动（床上坐起5分钟/次，每日3次）；氧疗支持持续低流量吸氧（2L/min），活动时增至3L/min，监测指脉氧维持在95%以上；营养支持与营养师协作制定高蛋白（鱼、蛋、奶）、高铁（瘦肉、菠菜）、高维生素（新鲜果蔬）饮食，避免生冷（防感染）、硬壳（防口腔出血）食物；小敏因食欲差，加用甲地孕酮改善食欲；活动无耐力提升氧供与活动耐受力输血护理遵医嘱输注红细胞（目标Hb＞70g/L）、血小板（PLT＜10×10⁹/L或有出血时输注），输血前严格三查八对，输注中监测有无发热、皮疹等反应（小敏输注血小板时出现轻微寒战，予保暖后缓解）有感染的危险构建“全方位防护网”目标住院期间不发生新的感染（体温≤

37.5℃，WBC无进行性下降）措施环境管理入住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），空气净化器持续运行；地面、物体表面用含氯消毒液擦拭（每日2次）；限制探视（仅母亲1人，需戴口罩、手消毒）；基础护理口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，每日4次），重点清洁牙龈及血疱周围（小敏口腔血疱2天后自行吸收，未继发感染）；会阴护理（温水清洗，每日2次）；肛周护理（每次便后温水冲洗，涂抹凡士林防皲裂）；感染监测每4小时测体温1次，发热时（＞38℃）立即抽血培养（需氧+厌氧）、查C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）；小敏入院第2天体温升至

39.2℃，血培养提示“大肠埃希菌”，遵医嘱予亚胺培南抗感染，3天后体温降至正常；有感染的危险构建“全方位防护网”保护性隔离接触患者前严格手卫生（七步洗手法+速干手消），操作时戴无菌手套（如静脉穿刺）；避免侵入性操作（如导尿），必须时严格无菌有出血的危险“防微杜渐”式干预目标住院期间不发生≥2级出血（根据WHO出血分级，1级为皮肤瘀点，2级为呕血/黑便/鼻出血＞10分钟，3级为颅内出血等危及生命出血）措施出血观察每2小时检查皮肤瘀点数量、大小（记录在护理单上）；观察口腔黏膜、牙龈有无渗血（小敏入院第1天牙龈轻微渗血，予冰盐水漱口后缓解）；监测大便颜色（每日留取便样查隐血），小敏住院期间未出现黑便；预防出血避免用力擤鼻（指导用生理盐水滴鼻保持湿润）、挖耳/鼻；用软毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），禁用牙签；穿宽松衣物，避免碰撞；保持大便通畅（予乳果糖口服，防止用力排便诱发颅内出血）；有出血的危险“防微杜渐”式干预紧急处理备齐急救物品（止血棉、冰袋、吸引器），若出现鼻出血（小敏入院第3天再次鼻出血），立即取坐位、头前倾，用拇指按压鼻翼10分钟，同时冰袋敷前额，15分钟后血止；若出血量大（＞50ml），立即通知医生，予去甲肾上腺素棉片填塞焦虑“共情+信息支持”双管齐下目标1周内焦虑评分（SAS）降至50分以下（轻度焦虑），能主动表达需求措施情感支持每天晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听小敏对考研、未来的担忧记得她哭着说“同学都在复习，我却躺在这儿”，我握着她的手说“治疗就像一场考试，你现在的‘重点’是把身体养好，以后还有机会”信息透明化用通俗语言解释再障病因（不是白血病，是造血“工厂”罢工了）、治疗方案（首选免疫抑制剂ATG+环孢素，有条件可考虑移植）、可能的疗程（3-6个月起效），并展示类似病例的恢复情况（比如去年一位25岁患者治疗后已正常工作）；家庭参与指导母亲学习基础护理（如协助翻身防压疮），并告知“你们的稳定情绪是她最大的支持”，母亲后来会主动和小敏聊超市里的趣事，病房氛围明显轻松知识缺乏“分阶段、多形式”教育目标出院前能复述“预防感染、出血的3项关键措施”，知道“出现哪些症状需立即就诊”措施入院时发放《再障患者自我护理手册》（图文版），重点讲解“为什么不能吃生鱼片”“为什么要戴口罩”；治疗中结合操作示范（如正确洗手步骤）、实物展示（如软毛牙刷）强化记忆；小敏问“环孢素为什么要空腹吃”，我解释“食物会影响吸收，空腹更稳定”；出院前通过提问考核（“如果出现头痛、呕吐怎么办？”“血小板低于多少要绝对卧床？”），小敏能正确回答“立即联系医生”“低于20要卧床”并发症的观察及护理并发症的观察及护理再障造血功能衰竭的核心并发症是感染与出血，二者可互为因果（感染加重出血，出血增加感染风险），需“早识别、快干预”感染的观察与护理小敏的经历印证了“粒细胞缺乏期是感染高危期”我们重点观察体温变化任何体温＞

37.5℃都需警惕（正常人群低热可能无关，但再障患者可能是严重感染的信号）；感染灶体征咳嗽（排查肺部感染）、尿频（排查尿路感染）、咽痛（排查上呼吸道感染）；小敏入院时无咳嗽，但治疗第5天出现少量白痰，立即查胸部CT提示“右下肺少许炎症”，加用头孢哌酮抗感染后好转；实验室指标动态监测WBC、中性粒细胞绝对值、CRP、PCT，若中性粒细胞绝对值持续＜

0.5×10⁹/L超过7天，需考虑加用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）出血的观察与护理01出血是再障患者的“隐形杀手”，尤其是颅内出血（死亡率＞80%）我们重点观察意识与瞳孔若小敏出现头痛加剧、恶心呕吐、烦躁不安或嗜睡，需立即报告医生（警02惕颅内压升高）；03出血部位与量鼻出血＞10分钟、呕血＞50ml、黑便＞2次/日，均提示需紧急处理；PLT动态PLT＜10×10⁹/L时，即使无出血也需预防性输注血小板（小敏住院期间PLT04最低8×10⁹/L，输注后升至25×10⁹/L）健康教育健康教育出院前1周，我们为小敏制定了“三级健康教育计划”（患者-家属-社区），重点强调“长期管理”疾病知识“再障不是绝症，但需要耐心”解释造血功能恢复需要时间（ATG治疗后3-6个月起效），治疗期间可能出现药物副作用（如环孢素的牙龈增生、血压升高），需定期复查肝肾功能自我监测观察出血皮肤教会小敏及母亲瘀点增多、鼻出“三观察”血＞5分钟、黑便；观察药物反应观察感染发热牙龈肿胀（环孢（＞

37.5℃）、素副作用）、手咳嗽、咽痛；颤（可能血药浓度过高）生活方式1环境居家时保持饮食继续高蛋白、房间通风，避免去高铁饮食，彻底煮商场、医院等人群熟食物（防细菌感密集处（戴口罩）；染），避免硬、烫、辛辣食物（防口腔出血）；2活动3个月内避3免剧烈运动（如跑步、爬山），可散步（每次15分钟，每日2次），根据Hb提升情况逐渐增加活动量随访计划制定“1-3-6”随访表出院后1周电话随访（评估用药依从性），3周门诊复查（血常规、环孢素血药浓度），6周评估疗效（骨髓穿刺）小敏出院时说“原来回家后还要这么仔细，我记在手机备忘录里了”总结总结小敏的治疗过程是一场“生命的接力”——医生制定精准方案，护士落实细节护理，患者与家属积极配合她出院3个月后复查，Hb升至98g/L，WBC

3.2×10⁹/L，PLT56×10⁹/L，骨髓增生程度改善（由重度减低转为减低），已经回到学校旁听课程从这个案例中，我深刻体会到再障造血功能衰竭的护理，不仅是“技术活”，更是“心的连接”我们既要掌握“三系减少”的病理机制，精准实施感染防控、出血管理；更要关注患者的心理需求，用共情化解焦虑，用知识赋予力量正如小敏母亲出院时说的“你们不仅治好了她的病，更让她有了活下去的希望”总结这，或许就是护理工作最珍贵的意义——在造血功能衰竭的黑暗中，成为那束温暖而坚定的光谢谢。