医学再生障碍性贫血造血干细胞移植疗效评估病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学再生障碍性贫血造血干细胞移植疗效评估病理案例分析教学课件前言前言作为血液科护理工作者，我常被再生障碍性贫血（简称“再障”）患者的命运牵动这是一种因骨髓造血功能衰竭导致的严重血液系统疾病，患者常因全血细胞减少出现贫血、出血、感染等症状，重型再障（SAA）的自然病程甚至以月计在临床实践中，造血干细胞移植（HSCT）是目前唯一可能根治SAA的手段——它通过重建患者的造血和免疫系统，为生命“重启”提供可能但移植过程复杂，从预处理到植入，从排异反应到并发症管理，每一步都考验着医护团队的专业能力今天要分享的案例，是我参与护理的一位年轻SAA患者她的治疗过程完整呈现了HSCT的关键节点，也让我深刻体会到疗效评估不仅依赖实验室指标，更需要护理团队对患者身心状态的动态观察与干预希望通过这个案例，与同仁们共同探讨HSCT护理的核心逻辑，为临床教学提供参考病例介绍病例介绍2022年3月，24岁的林某因“乏力伴牙龈出血1月，加重3天”收入我科患者是一名高校研究生，平素体健，无家族血液病史入院时主诉“最近爬两层楼就喘，刷牙时牙龈总出血，昨天擤鼻涕也带血点，实在不敢拖了”查体面色苍白，皮肤可见散在瘀点（双下肢为主），口腔黏膜有2处

0.5cm×

0.5cm大小的血疱；体温

36.8℃，心率102次/分（贫血代偿），血压110/70mmHg；肝脾无肿大实验室检查血常规示WBC

1.2×10⁹/L（中性粒细胞

0.3×10⁹/L），RBC

1.8×10¹²/L，Hb55g/L，PLT12×10⁹/L（极重度血小板减少）；网织红细胞绝对值11×10⁹/L（正常77-135×10⁹/L）；骨髓穿刺提示“增生重度减低，粒红系显著减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高，巨核细胞未见”，符合SAA诊断（国际再障工作组标准）病例介绍患者年龄≤40岁，无HLA全相合同胞供者（其弟HLA配型为5/10相合），经多学科讨论后选择非血缘全相合供者（10/10相合），行清髓性预处理方案（环磷酰胺+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+氟达拉滨），于2022年5月10日输注供者外周血造血干细胞（CD34⁺细胞计数

5.2×10⁶/kg）护理评估护理评估面对这样一位年轻的SAA患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”从入院到移植后3个月，我全程参与评估，核心内容如下生理评估贫血与缺氧状态Hb最低55g/L时，患者活动后气促明显，静息心率＞100次/分，诉“头晕、乏力，连吃饭都觉得累”出血风险PLT＜20×10⁹/L时，牙龈渗血、皮肤瘀点增多；移植前预处理阶段（大剂量化疗）因黏膜损伤，出现鼻出血（填塞后缓解）、口腔血疱（直径扩大至1cm）感染风险中性粒细胞缺乏期（移植后0-14天），患者体温波动于

37.5-

38.2℃，咽拭子培养提示白色念珠菌（定植？感染？需结合临床）；肺部CT未见浸润影，C反应蛋白（CRP）15mg/L（轻度升高）器官功能监测预处理期间监测肝肾功能（ALT45U/L，血肌酐78μmol/L，均在正常范围），尿常规未见异常（预防出血性膀胱炎）心理评估患者入院时表现出明显焦虑“我还能继续读博吗？移植失败怎么办？家里为我借了钱……”睡眠量表（PSQI）评分12分（＞7分提示睡眠障碍），主要因“担心病情”“环境陌生”难以入睡其母亲陪护，情绪同样紧张，反复询问“移植成功率多少？”“感染了是不是就完了？”社会支持评估患者家庭来自农村，父亲务农，母亲打零工，经济压力较大（移植总费用约45万元，自费部分20万）；弟弟虽非全相合供者，但全程支持，多次表达“只要姐姐能好，花多少钱都行”；患者导师及同学通过筹款平台募集到5万元，一定程度缓解了经济焦虑护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）活动无耐力与重度贫血导致组织缺氧、化疗后体力消耗有关（依据Hb55g/L，静息心率＞100次/分，主诉“乏力、头晕”）有感染的危险与粒细胞缺乏（中性粒细胞＜

0.5×10⁹/L）、黏膜屏障受损（化疗导致口腔/胃肠道黏膜损伤）、免疫抑制状态有关（依据预处理后WBC

0.1×10⁹/L，口腔血疱，CRP轻度升高）焦虑与疾病预后不确定、治疗费用高、角色功能改变（学生→患者）有关（依据PSQI评分12分，反复询问“移植成功率”，睡眠障碍）潜在并发症移植物抗宿主病（GVHD）、出血性膀胱炎、植入失败与HSCT后免疫重建过程相关（依据同类病例常见并发症，需重点监测）护理诊断知识缺乏缺乏HSCT围移植期自我管理知识与首次接触移植治疗有关（依据患者及家属询问“如何预防感染？”“什么时候能出院？”）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，贯穿预处理期、移植期（干细胞输注）、植入期（移植后0-30天）、恢复期（移植后30天-3个月）活动无耐力目标移植前Hb提升至70g/L以上，患者能完成床边洗漱、如厕等日常活动，无明显气促措施输血管理遵医嘱输注红细胞（每次2U，维持Hb≥70g/L），输注前评估心功能（避免循环负荷过重），输注中监测心率、呼吸（患者曾因快速输血出现心悸，后调整滴速为1ml/min/kg）活动指导制定“阶梯式”活动计划——绝对卧床（Hb＜60g/L）→床边坐立（Hb60-70g/L）→室内慢走（Hb＞70g/L），每次活动不超过10分钟，以“无头晕、心率＜110次/分”为停止信号氧疗支持活动前予鼻导管吸氧（2L/min），改善缺氧症状（患者反馈“吸氧后走路没那么喘了”）有感染的危险目标移植后30天内不发生Ⅲ级及以上感染（根据NCI-CTCAE标准），体温≤

38.5℃且持续时间＜48小时措施环境管理入住层流床（移植前3天至中性粒细胞＞

0.5×10⁹/L），每日用含氯消毒液擦拭床单位2次，限制探视（仅母亲戴口罩、手套进入）黏膜护理口腔护理（生理盐水+制霉菌素+康复新液交替含漱，每日6次），用软毛牙刷刷牙（PLT＜20×10⁹/L时改为棉签擦拭）；便后用1:5000高锰酸钾坐浴（预防肛周感染），患者曾因便秘出现肛周轻微红肿，予开塞露+乳果糖后缓解用药护理预防性使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦）、抗真菌药（伏立康唑）、抗病毒药（更昔洛韦），监测药物副作用（如伏立康唑致视觉异常，及时调整剂量）有感染的危险体温监测每4小时测体温1次，发热时（＞

38.5℃）立即抽血培养（外周静脉+中心静脉导管），并物理降温（冰袋敷大血管处，避免酒精擦浴）焦虑目标患者PSQI评分降至7分以下，能主动表达内心感受，家属情绪稳定措施认知干预用“图文手册+视频”讲解HSCT流程（预处理→干细胞输注→植入→恢复期），重点说明“粒细胞缺乏期约2周，之后会逐渐恢复”，降低未知恐惧（患者说“原来发烧可能是正常的，我之前以为感染就没救了”）情绪支持每日预留15分钟“共情时间”，倾听患者对学业、未来的担忧（她提到“导师说等我好了继续带教”，我们鼓励她“身体是第一位的，大家都在等你”）；安排移植成功的患者分享经验（一位28岁已工作的姐姐视频鼓励“我当时也害怕，但现在和正常人一样”）家庭参与指导母亲学习“情绪稳定技巧”（如深呼吸、记录患者进步日记），母亲后来告诉我“以前总偷偷哭，现在每天记她能吃半碗粥、体温正常，心里踏实多了”焦虑

4.潜在并发症管理（详见第六部分）知识缺乏目标患者及家属能复述“手卫生5步法”“体温监测要点”“出血预警信号”措施通过“示范-回示”教学（如教母亲如何配制含氯消毒液）、发放“移植期注意事项卡片”（重点标注“PLT＜20×10⁹/L时避免抠鼻、用力排便”），并在每次护理操作时同步讲解（如输注血小板时说明“这是为了预防出血”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理HSCT的疗效评估不仅看造血重建（如中性粒细胞植入时间、血小板恢复时间），更需关注并发症的控制——它们直接影响患者生存质量甚至预后本例患者在移植后出现了以下并发症，我们的应对如下急性移植物抗宿主病（aGVHD）表现移植后第18天（中性粒细胞已植入，计数

0.8×10⁹/L），患者出现全身红色斑丘疹（胸背部为主），伴瘙痒；第20天出现腹泻（每日5次，稀水样便，量约800ml），大便常规未见感染证据观察要点皮肤每日观察皮疹范围、颜色（是否融合）、有无脱屑；肠道记录腹泻次数、量、性状（有无黏液脓血），监测电解质（患者血钠130mmol/L，提示低钠）；肝脏每周查肝功能（ALT从45U/L升至120U/L，总胆红素25μmol/L）护理措施急性移植物抗宿主病（aGVHD）皮肤护理避免抓挠（剪短指甲），予炉甘石洗剂外用止痒，穿棉质宽松衣物；肠道护理暂禁食（腹泻＞1000ml/d时），改为肠外营养，后过渡至无渣半流食（如米油、蒸蛋），避免乳制品（患者对乳糖不耐受，腹泻加重）；用药配合遵医嘱予甲泼尼龙（2mg/kg/d）+他克莫司（血药浓度维持5-10ng/ml），监测血糖（患者出现空腹血糖

7.2mmol/L，予胰岛素皮下注射）；心理安抚患者因皮疹自卑，拒绝照镜子，我们用“治疗后皮疹会消退”“很多患者都恢复了”鼓励她，同时请家属带她喜欢的绘本入舱，转移注意力出血性膀胱炎（HC）表现预处理期（环磷酰胺输注后48小时），患者出现肉眼血尿（尿色呈洗肉水样），伴尿频、尿痛观察要点每小时记录尿量、尿色（用尿杯比色卡对比），监测尿常规（红细胞满视野）、尿沉渣（有无血块）护理措施水化碱化遵医嘱予

0.9%氯化钠+5%碳酸氢钠静脉输注（24小时尿量维持＞3000ml），记录24小时出入量（患者曾因输液过快出现水肿，调整滴速后缓解）；药物预防美司钠（环磷酰胺剂量的20%，于化疗后

0、

4、8小时输注），中和毒性代谢产物；疼痛管理尿痛明显时予碳酸氢钠溶液膀胱冲洗（温度37℃，避免刺激），患者反馈“冲洗后没那么灼痛了”出血性膀胱炎（HC）

3.植入失败（本例未发生，但需重点监测）观察要点移植后28天复查血常规（Hb、PLT是否持续上升）、骨髓象（有无幼稚细胞）、供者嵌合率（STR-PCR检测提示供者细胞比例＞95%为完全植入）护理配合协助完成骨髓穿刺、血样采集，向患者解释“嵌合率检查是为了看干细胞是否‘安家’成功”，缓解其对穿刺的恐惧健康教育健康教育移植后3个月，患者血常规基本正常（WBC

4.2×10⁹/L，Hb110g/L，PLT120×10⁹/L），aGVHD缓解（皮疹消退，腹泻停止），肝功能恢复（ALT30U/L），顺利出院出院前的健康教育是“疗效延续”的关键，我们重点强调以下内容用药指导免疫抑制剂（他克莫司）需严格遵医嘱服用，不可自行增减剂量或停药（本例患者需服用6个月，每2周查一次血药浓度）；补钙（碳酸钙D3）预防激素性骨质疏松（患出现“发热、皮疹、腹泻”等症状时，立即者曾用甲泼尼龙2个月，有骨量流失风险）；联系主管医生（避免延误aGVHD复发治疗）生活管理饮食避免生冷、不洁食物（如刺身、未洗水果），餐具需高温消毒；逐步增加蛋白质（鱼、蛋、奶）和维生素（新鲜蔬菜煮熟）摄入，避免辛辣刺激（患者偏好川菜，叮嘱“暂时忌辣，肠道恢复后少量尝试”）；活动3个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山），可散步（每次30分钟，每日2次）；6个月后根据体力恢复情况逐步恢复学习（患者计划半年后回校，导师已调整课题进度）；卫生勤洗手（用肥皂洗满20秒），避免去人群密集场所（如商场、影院），外出戴口罩（移植后1年内）复诊计划01出院后第

1、

2、3个月每月复查血常规、肝肾功能、免疫功能（CD4⁺/CD8⁺细胞比例）；02每3个月查一次骨髓象+供者嵌合率（持续2年）；03aGVHD缓解后，每2周评估皮肤、肠道、肝脏情况（通过门诊或远程随访）心理调适01鼓励患者加入“再障移植患者互助群”，分享康复经验（她已主动添加群内3位病友，互相鼓励）；02与学校沟通保留学籍（患者导师承诺“课程可线上补修，论文答辩时间灵活”），减轻学业压力；03家属需关注患者情绪变化（如出现持续失眠、情绪低落，及时寻求心理科帮助）总结总结回顾林某的治疗全程，从入院时的苍白虚弱，到移植后的并发症攻坚，再到出院时的笑容重现，我深刻体会到HSCT的疗效评估是“医疗+护理+患者”三方协同的结果——医疗提供技术支撑，护理保障方案落地，患者的配合与信念则是“最后一公里”的关键本例中，我们通过系统的护理评估识别了关键问题，通过分阶段护理措施控制了感染、出血、焦虑，通过并发症的精准观察与干预保障了移植成功更重要的是，我们让患者感受到“她不是一个人在战斗”——医护的专业、家属的支持、社会的温暖，共同织就了一张“生命保护网”作为护理工作者，我们不仅要关注实验室指标的改善（如本例患者移植后14天中性粒细胞植入，28天血小板恢复至50×10⁹/L），更要看到指标背后的“人”——她对未来的期待、对学业的渴望、对家庭的责任这或许就是护理的温度在技术之外，用共情、用陪伴、用细致的照护，让“疗效”真正转化为“生活质量”总结希望这个案例能为同仁们提供参考，也期待未来通过更规范的护理流程、更精准的评估工具，让更多再障患者在HSCT后重获新生（全文约4800字）谢谢。