医学再生障碍性贫血造血干细胞移植病理案例分析教学课件

医学再生障碍性贫血造血干细胞移植病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科的临床护理工作者，我始终记得第一次参与再生障碍性贫血（简称“再障”）患者造血干细胞移植（HSCT）护理时的震撼——那是一场与时间、与死神的赛跑，每一个护理细节都可能影响患者的生存质量甚至生命再障是一种因骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少症，重型再障（SAA）起病急、进展快，若不及时干预，1年内死亡率高达80%以上过去，免疫抑制剂治疗是主要手段，但约30%患者会复发或疗效不佳；而HSCT作为目前唯一可能治愈SAA的方法，5年生存率已提升至80%以上然而，HSCT并非“一移了之”预处理阶段的大剂量放化疗会摧毁患者自身造血及免疫系统，移植后移植物抗宿主病（GVHD）、感染、出血等并发症如影随形护理团队在其中扮演着“生命守护者”的角色——从移植前的全面评估、心理疏导，到移植中的无菌操作、并发症预警，再到移植后的长期随访，每一步都需要精准、细腻的专业照护前言今天，我将以2022年全程参与护理的一例SAA患者HSCT案例为线索，结合临床实践与教学思考，与各位同仁共同探讨这类患者的护理要点与经验病例介绍病例介绍患者小周，男，19岁，2022年3月因“反复乏力、牙龈出血2月，发热3天”入院记得他初入病房时面色苍白如纸，走路需家属搀扶，自述“爬两层楼梯就喘得不行”追问病史2月前无诱因出现乏力，未重视；随后刷牙时牙龈渗血，量不多但不易止住；3天前受凉后发热，体温

38.5℃，自服退烧药无效既往体健，无特殊药物及毒物接触史入院查体T

38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP90/60mmHg；皮肤散在瘀点，以双下肢为著；口腔黏膜可见2处

0.5cm×

0.5cm溃疡；浅表淋巴结未触及肿大；心肺无特殊，肝脾肋下未及实验室检查是关键——血常规WBC

0.8×10⁹/L（中性粒细胞

0.2×10⁹/L），Hb55g/L，PLT12×10⁹/L；网织红细胞

0.1%；骨髓穿刺示骨髓增生极度低下，粒、红、巨核三系均减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高；造血干细胞相关基因检测未见异常；HLA配型显示其胞妹（21岁，健康）为全相合供者（10/10位点匹配）病例介绍结合《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2022年版）》，患者诊断为“重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅰ型）”经多学科会诊（MDT），排除移植禁忌后，于2022年5月10日转入层流病房，5月15日开始预处理（环磷酰胺50mg/kg×4天+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白

2.5mg/kg×5天），5月20日输注供者外周血造血干细胞（有核细胞数

5.2×10⁸/kg，CD34+细胞数

3.1×10⁶/kg），6月5日血常规提示中性粒细胞绝对值（ANC）

0.5×10⁹/L（植活标志），6月12日PLT20×10⁹/L，6月25日转出层流病房，8月10日复查骨髓象提示完全缓解（CR）护理评估护理评估“护理评估是精准干预的基石”带教老师的这句话我始终铭记针对小周的情况，我们从生理、心理、社会三个维度展开了系统评估生理评估1200血液学指标入层流前WBC感染风险体温持续38-39℃，

0.3×10⁹/L（中性粒细胞缺乏）、口腔黏膜溃疡（潜在感染灶），Hb48g/L（重度贫血）、PLT咽拭子培养提示白色念珠菌（条8×10⁹/L（极重度血小板减少），件致病菌）；出血风险极高；3400器官功能肝肾功能（ALT营养状态BMI

17.2（偏瘦），28U/L，Scr65μmol/L）、心血清前白蛋白180mg/L（轻度功能（NT-proBNP营养不良），与长期食欲差、消89pg/mL）、肺功能耗增加有关（FEV1/FVC85%）均正常，能耐受预处理；心理评估小周是大一学生，突然患病打断学业，对移植既抱有希望又充满恐惧他曾偷偷问我“护士姐姐，移植后我还能回学校吗？”言语间焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；其父母均为工人，对医学知识了解有限，反复询问“移植失败概率有多大”，家庭焦虑指数（FAI）评估为中高危社会支持妹妹作为供者，虽已完成动员和采集，但坦言“看到哥哥那么痛苦，心里很不好受”；家庭经济状况一般，移植总费用约40万元（医保覆盖60%），剩余部分需借款，经济压力显著护理诊断护理诊断营养失调低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降6基于评估结果，我们梳理出5项核1有关（依据BMI

17.2，前白心护理诊断（按优先顺序排列）蛋白180mg/L）焦虑与疾病预后不确定、环境有感染的危险与中性粒细胞缺乏、改变（层流病房）有关（依据皮肤黏膜完整性受损有关（依据52GAD-7评分12分，反复询问预WBC

0.3×10⁹/L，口腔溃疡，层后）；流病房暴露）；体温过高与感染及预处理药物有出血的危险与血小板减少、凝43反应有关（依据T

38.9℃，血功能异常有关（依据PLT咽拭子培养阳性）；8×10⁹/L，皮肤瘀点，牙龈渗血）；护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，我们为每个诊断制定了具体目标及对应措施有感染的危险目标移植前体温降至正常，移植后30天内无明确感染（血培养阴性，无肺炎、肠道感染等症状）措施环境管理层流病房每日空气消毒3次（循环风紫外线，每次30分钟），物体表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次/日，地面湿式清扫4次/日；监测层流风速（

0.25-

0.3m/s）、空气菌落数（≤5CFU/皿）；皮肤黏膜护理口腔护理用

0.9%氯化钠+制霉菌素（预防念珠菌）、氯己定（预防细菌）交替含漱，4次/日；鼻腔用液体石蜡棉签涂抹，避免干燥出血；会阴及肛周用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，2次/日；有感染的危险无菌操作所有输注血液制品需辐照（预防TA-GVHD），静脉穿刺严格执行“三步消毒法”（酒精→碘伏→酒精）；医护人员管理进入层流病房前需换消毒衣、戴N95口罩、双层手套，接触患者前用速干手消毒剂（含75%酒精）搓手30秒有出血的危险目标移植前无活动性出血（牙龈、消化道、颅内），PLT20×10⁹/L时无自发性出血措施出血监测每4小时观察皮肤瘀点、瘀斑变化，记录牙龈渗血时间及量；询问有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）、黑便（消化道出血）；预防措施指导用软毛牙刷刷牙，避免剔牙、挖鼻；饮食予温凉流质（温度≤40℃），避免生硬、过热食物；保持大便通畅（必要时予乳果糖），禁止用力排便；成分输血PLT10×10⁹/L或有出血倾向时，输注单采血小板1U，输注前用生理盐水冲管，输注速度5-10ml/min（避免循环负荷过重），输注后30分钟复查PLT；Hb60g/L时输注红细胞悬液，滴速≤1ml/kg/h（小周体重60kg，即≤60ml/h）体温过高目标24小时内体温降至38℃以下，72小时内恢复正常措施物理降温温水擦浴（避开胸腹部），冰袋置于颈部、腋窝（每次≤30分钟），避免冻伤；药物干预遵医嘱予氟康唑（抗真菌）+哌拉西林-他唑巴坦（抗细菌）联合抗感染，体温

38.5℃时予对乙酰氨基酚（避免影响血小板）；病因追踪每4小时监测体温并绘制热型图（小周为弛张热，提示感染灶可能在口腔或呼吸道），及时留取血培养（寒战期2套）、痰培养（深部咳痰）焦虑目标1周内焦虑评分降至7分以下（轻度），患者及家属能说出3项移植注意事项措施认知干预用图文手册讲解移植流程（预处理→干细胞输注→植活→出舱），重点解释“粒细胞缺乏期（最危险阶段）约7-14天”，减轻未知恐惧；情感支持每日固定时间与小周聊天（如午休前15分钟），倾听他对学业的担忧，联系学校老师录制“等你回来”视频；对家属开展“同步心理护理”，允许母亲通过视频通话鼓励小周，缓解分离焦虑；放松训练指导腹式呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放轻音乐（小周喜欢周杰伦，我们特意准备了他的歌单）营养失调目标2周内BMI升至

18.5，前白蛋白≥200mg/L措施饮食指导予高蛋白、高热量流质（如鱼肉粥、蛋花汤），少量多餐（6餐/日）；避免易过敏食物（如海鲜）；口腔溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶，减轻进食疼痛；肠内营养补充经口摄入不足时（50%目标量），加用肠内营养剂（瑞代，500ml/日，分次口服）；静脉营养支持前白蛋白持续150mg/L时，遵医嘱输注氨基酸、脂肪乳（如中长链脂肪乳250ml qd），监测血脂、血糖（小周未出现代谢异常）并发症的观察及护理并发症的观察及护理HSCT的“生死关”在移植后3个月内，其中最凶险的是GVHD、感染和出血小周在移植后第12天（6月1日）出现了皮肤型急性GVHD（aGVHD），我们的应对过程值得复盘移植物抗宿主病（GVHD）观察要点aGVHD多发生在移植后10-90天，按受累器官分皮肤、肠道、肝脏三型小周移植后第12天，我发现他双侧手掌出现红色斑丘疹（直径约

0.3cm），伴瘙痒，立即报告医生查体皮疹压之褪色，无脱屑；肝功能（ALT45U/L，正常）；大便次数1次/日（正常）结合皮疹评分（改良Glucksberg标准Ⅰ度），诊断为皮肤型aGVHDⅠ度护理措施皮肤护理避免抓挠（剪短指甲，戴棉质手套），用温水清洁皮肤（水温37℃），涂炉甘石洗剂止痒；用药护理遵医嘱予甲泼尼龙2mg/kg/d（小周60kg，即120mg/d），观察血糖（监测空腹血糖，最高

7.8mmol/L，未用胰岛素）、血压（120/75mmHg，正常）；移植物抗宿主病（GVHD）心理安抚小周担心“GVHD会要命”，我握着他的手说“Ⅰ度GVHD是轻度的，很多患者都会出现，我们一起把皮疹控制住，你看妹妹的干细胞已经在你体内工作了，这是好现象”他听后明显放松感染小周在粒细胞缺乏期（移植后第7-14天）曾出现1次发热（T

38.2℃），但血培养阴性（考虑为“不明原因发热”）我们立即升级抗生素（加用伏立康唑抗真菌），3天后体温正常关键在于“早发现、早干预”——每2小时监测体温，观察有无咳嗽、腹痛等隐匿感染症状，定期检查口腔（有无白膜）、肛周（有无红肿）出血移植后第5天（PLT15×10⁹/L），小周刷牙时牙龈渗血约5ml，我们立即用无菌棉球压迫止血（10分钟后血止），并调整口腔护理方案（暂停牙刷，改用棉球擦拭），之后未再发生出血健康教育健康教育“教育是最好的预防”出舱前1周，我们为小周及家属制定了“分层健康教育计划”，涵盖短期（1个月）、中期（3个月）、长期（1年）目标移植后1个月（居家早期）12感染预防避免去人群密集处（如超市），外出戴出血预防继续用软毛牙刷，避免剧烈运动（如跑医用外科口罩；家中每日通风2次（每次30分钟），跳），监测有无鼻出血、黑便；用含氯消毒液擦拭家具；34用药指导环孢素需空腹服用（餐前1小时或餐后症状监测记录体温（每日2次）、体重（每日晨2小时），每日固定时间（如早8点、晚8点），定起空腹），出现皮疹、腹泻（3次/日）、尿黄立期复查血药浓度（目标谷浓度150-250ng/ml）；即就诊移植后3个月（恢复期）饮食调整逐活动指导从心理支持鼓步过渡至软食散步（每日30（如面条、蒸励小周与同学分钟）开始，蛋），避免生视频联系，参逐渐增加运动冷食物（如刺与线上课程量（如打太极身），补充铁（每周2-3拳），避免疲剂（如多糖铁次），逐步适劳（以不感乏复合物）纠正应社会角色贫血；力为度）；010203移植后1年（长期随访）定期复查每3个月复查血常规、骨髓象、免疫功能（CD4+/CD8+比STEP1值）；每年查一次HLA嵌合率（目标95%）；生育指导告知环孢素可能影响性腺功能（小周未婚，建议婚后完善精液STEP2常规检查）；生活方式戒烟酒，避免接触油漆、染发剂等化学物质，预防再障复发STEP3总结总结回顾小周的移植历程，我最深的体会是HSCT的成功，是医疗、护理、患者及家属共同编织的“生命之网”从层流病房里每一次细致的口腔护理，到出舱时那句“我终于能自己走路了”的笑容；从家属攥着缴费单的焦虑，到看到血常规报告时的热泪——这些细节让我更深刻理解了护理的价值不仅是执行医嘱，更是用专业传递希望，用温度守护生命未来，我们需要更注重“全周期护理”——移植前通过预康复改善患者体能，移植中用精准评估减少并发症，移植后通过延续护理提升生活质量正如小周出院时送我的卡片上写的“是你们让我相信，生命可以重启”这，就是我们工作的意义谢谢。