医学再生障碍性贫血骨髓病理案例分析教学课件

医学再生障碍性贫血骨髓病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科临床护理带教老师，我常说“再障不是‘绝症’，但它是面镜子，照见的是医护、患者与家属共同对抗疾病的韧性”再生障碍性贫血（简称“再障”）是因骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少症，发病率虽低（我国年发病率约

0.74/10万），但病情凶险——贫血、出血、感染三大“杀手”贯穿病程，尤其重型再障（SAA）的早期死亡率曾高达80%这些年，随着免疫抑制剂（如ATG/ALG）、造血干细胞移植等治疗手段的进步，再障患者的生存率显著提升，但“三分治疗，七分护理”的理念在这个领域尤为突出护理不仅要应对血小板减少带来的出血风险、粒细胞缺乏引发的感染危机，更要关注患者因长期治疗产生的心理创伤今天，我将以本科室去年收治的一位青年女性再障患者为例，结合骨髓病理报告，带大家从护理视角拆解这一疾病的全程管理病例介绍病例介绍记得那是2023年3月的一个下午，门诊分诊台叫来了一位由母亲搀扶的患者女孩名叫小雨（化名），22岁，某高校大三学生，主诉“乏力、反复牙龈出血2月，加重伴发热3天”她母亲抹着眼泪说“孩子以前身体挺好，最近总说爬两层楼就喘，刷牙时牙龈老渗血，我们以为是上火，直到前天烧到39℃，吃退烧药也不退……”查体见体温

38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg；面色苍白如纸，睑结膜、甲床苍白明显；双下肢散在针尖样出血点（瘀点），口腔颊黏膜可见2处

0.5cm×

0.5cm大小的血疱；浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及实验室检查血常规示白细胞

1.2×10⁹/L（中性粒细胞

0.3×10⁹/L），血红蛋白52g/L，血小板15×10⁹/L；网织红细胞绝对值11×10⁹/L（正常50-100×10⁹/L）；骨髓穿刺涂片显示“增生极度减低，粒红系显著减少，病例介绍巨核细胞未见，淋巴细胞、浆细胞及网状细胞等非造血细胞比例增高”；骨髓活检病理报告更关键——“骨髓造血组织减少（约15%），脂肪组织增生，造血细胞少见，可见散在淋巴细胞浸润，网状纤维染色（-）”；血清铁蛋白、叶酸、维生素B12水平正常；肝炎病毒、EB病毒等感染筛查阴性；染色体核型分析未见异常结合《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2022版）》，小雨被确诊为“重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅰ型）”，收入我科进行ATG联合环孢素免疫抑制治疗，并辅以支持治疗护理评估护理评估面对这样一位年轻患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”入院当天，我带着实习护士小吴一起完成了首次系统评估生理评估0102贫血程度血红蛋白52g/L（重度贫出血风险血小板15×10⁹/L（极危血），患者主诉“稍动即喘，夜间平值），皮肤瘀点、口腔血疱均为预警卧时胸闷”，心率代偿性增快（108信号；追问病史，患者近1周月经经次/分），提示心肌已处于缺氧状态期延长（12天未净），存在隐匿性失血0304感染风险中性粒细胞

0.3×10⁹/L基础体质患者身高162cm，体重（粒缺），体温

38.9℃，但查体未发45kg，BMI

17.1（偏瘦），营养储现明确感染灶（无咳嗽、无尿路刺激备不足可能影响感染控制与组织修复征），需警惕“粒缺性发热”（感染可能来源于肠道、皮肤等隐蔽部位）心理社会评估小雨是家中独女，父母经营小超市，经济条件一般她反复问“我还能回学校吗？治疗要花多少钱？”母亲则悄悄拉着我问“这病能治好吗？会不会复发？”交谈中，小雨眼眶泛红“我本来准备考研，现在课都跟不上……”可见，疾病不仅威胁生理健康，更带来学业中断、经济压力、前途迷茫的多重心理负担治疗相关评估ATG是异种蛋白制剂，输注时可能发生过敏反应（如寒战、皮疹）、血清病（用药后7-14天发热、关节痛）；环孢素需监测血药浓度（目标谷浓度150-250ng/ml），长期使用可能引发肝肾功能损害、牙龈增生；此外，患者需频繁输注红细胞、血小板，存在输血相关不良反应风险（如发热反应、过敏反应）护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊2有感染的危险与中性粒细胞缺乏断（按优先级排序）（

0.3×10⁹/L）、免疫功能低下有关依据粒缺状态（中性粒细胞＜

0.5×10⁹/L）34有出血的危险与血小板减少（15×10⁹/L）、是感染的高危因素，患者已存在发热凝血功能异常有关（

38.9℃），但感染灶未明5依据皮肤瘀点、口腔血疱、经期延长，提示6活动无耐力与重度贫血（Hb52g/L）导致全血管脆性增加、凝血功能受损身组织缺氧有关7依据患者稍动即喘，日常生活（如洗漱、如厕）需他人协助焦虑与疾病预后不确定、治疗费用高及学业中断有关

01.依据患者反复询问“能否治愈”“何时能返校”，母亲频繁核对费用清单，情绪焦虑

02.营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消化吸收功能减弱及慢性失血有关

03.依据BMI

17.1（偏瘦），患者自述“最近没胃口，吃点就饱”护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施则要“精准、可操作”我们为小雨制定了个体化护理计划

（一）目标1住院期间不发生严重感染（体温≤38℃，无新感染灶）措施保护性隔离安置单人病房，限制探视（仅留1名家属陪护），每日用含氯消毒液擦拭物体表面2次，空气消毒机持续运行（每次≥1小时，每日3次）手卫生强化医护人员接触患者前必须用速干手消毒剂消毒（六部洗手法），家属陪护前需戴口罩、帽子，接触患者前后洗手口腔/肛周护理每日用复方氯己定含漱液（早中晚及餐后）漱口，排便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每次10分钟），预防局部感染护理目标与措施感染监测每4小时监测体温，若体温＞

38.5℃，立即抽取血培养（双侧、双瓶），并遵医嘱经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）

（二）目标2住院期间无严重出血（无呕血、黑便、头痛等颅内出血表现，血小板维持＞20×10⁹/L）措施绝对卧床血小板＜20×10⁹/L时，要求患者卧床休息，避免用力排便（必要时予开塞露）、抠鼻、用力咳嗽（可轻拍背部协助排痰）出血观察每班检查皮肤瘀点数量、口腔血疱大小，观察尿液（有无血尿）、大便（有无黑便）颜色，询问患者有无头痛、视物模糊（警惕颅内出血）输血护理血小板输注前核对血型、交叉配血结果，输注时以60-80滴/分快速滴入（血小板存活时间短），输注后观察30分钟（有无荨麻疹、呼吸困难等过敏反应）护理目标与措施

（三）目标3患者7日内能独立完成洗漱、如厕等日常活动（活动后心率≤100次/分，无胸闷、头晕）措施氧疗支持持续低流量吸氧（2L/min），改善组织缺氧；活动前评估心率（静息心率＞100次/分时暂停活动）活动分级第1-2日床上被动活动（家属协助翻身、四肢按摩）；第3-4日床边坐起（每次10分钟，每日2次）；第5-6日室内缓慢行走（每次5米，每日3次）；第7日独立完成洗漱、如厕营养支持鼓励进食高铁、高蛋白食物（如瘦肉粥、红枣羹），避免生冷（防肠道感染）；必要时静脉补充氨基酸、维生素护理目标与措施

（四）目标4患者1周内焦虑评分（SAS量表）由65分降至50分以下（轻度焦虑）措施认知干预用图文手册向患者及家属讲解再障病因（免疫异常攻击造血干细胞）、治疗方案（ATG+环孢素需3-6个月起效）、成功案例（本科室近3年SAA患者生存率85%）情绪疏导每日与小雨进行10分钟“一对一”交流，倾听她对学业的担忧（联系学校保留学籍），鼓励她用手机看网课、和同学视频；教母亲学习“正念呼吸法”（焦虑时闭目深呼吸10次）社会支持联系医院社工部，协助申请“血液病患者援助基金”，减轻经济压力；组织康复患者线上分享会（如一位2年前治愈的大学生分享“我如何边治疗边备考”）护理目标与措施

（五）目标52周内体重增加

0.5kg，食欲改善（每日进食量≥1200kcal）措施饮食指导根据小雨口味调整食谱（她喜欢酸甜味），推荐番茄蛋汤、山楂粥、清蒸鱼（易吸收且含铁）；避免油腻（如炸鸡）、粗硬食物（如坚果，防口腔黏膜损伤）促进食欲餐前30分钟含服维生素B6（10mg），或饮用少量柠檬水刺激胃酸分泌；用餐时播放轻音乐，营造轻松环境营养监测每日记录饮食种类及量，每周称重1次（晨起空腹、穿相同衣物），若体重未达标，联系营养科调整肠内营养方案并发症的观察及护理并发症的观察及护理再障治疗中，感染与出血是最致命的并发症，而ATG治疗相关的血清病也需重点关注感染01小雨入院第3天，体温升至

39.5℃，伴寒战我们立即行动0230分钟内完成双侧血培养（共4瓶）、咽拭子培养；遵医嘱予万古霉素（覆盖革兰阳性菌）+美罗培南（覆盖革兰物理降温（冰袋置于腋下、腹股沟，避免胸前区），禁用酒精0304阴性菌）联合抗感染；擦浴（防皮肤血管扩张加重出血）；增加补液（

0.9%氯化钠1000ml），防止脱水（粒缺患者脱水48小时后血培养回报“大肠埃希菌（ESBL+）”，调整抗生0506易诱发休克）素为亚胺培南西司他丁，5日后体温降至

37.8℃，感染控制出血入院第5天，小雨主诉“头痛、恶心”，测血压12立即予去枕平卧位，头偏向一侧（防呕吐误140/90mmHg（基础血压90/60mmHg），吸）；警惕颅内出血！3急查头颅CT（提示左侧额叶小片状高密度影，4输注单采血小板1个治疗量（30分钟内输完）；考虑出血）；5予甘露醇125ml快速静滴（降颅压），密切监6安抚患者“小雨，我们在全力帮你止血，你测意识、瞳孔变化（每15分钟1次）；尽量保持安静，别用力”7幸运的是，2小时后头痛缓解，CT复查无进展，血小板升至32×10⁹/L，出血控制血清病（ATG治疗后）010305020406ATG输注第10天，布洛芬缓释胶囊向患者解释“这小雨出现发热

0.3g口服（退热镇是药物引起的正常（

38.5℃）、双侧立即予地塞米松痛）；炉甘石洗剂涂抹皮反应，我们已经处3天后症状缓解，膝关节疼痛、面部10mg静推（抑制疹处（止痒）；理，3-5天会好未影响后续治疗皮疹这是典型的免疫反应）；转”血清病反应！健康教育健康教育经过42天的治疗，小雨病情稳定（白细胞

3.1×10⁹/L，血红蛋白85g/L，血小板42×10⁹/L），准备出院出院前3天，我们通过“一对一讲解+书面手册+视频演示”完成健康教育用药指导环孢素每日固定时间服用（早8点、晚8点），需与牛奶同服（减少胃肠道刺激）；避免食用西柚（影响药物代谢）；每月查肝肾功能、血药浓度（目标谷浓度150-250ng/ml）雄激素（十一酸睾酮）可能出现痤疮、体毛增多（女性患者），但停药后可恢复，勿自行停药升白/升板药物如利可君、氨肽素，需连续服用3个月以上，定期复查血常规（每周1次）自我监测出血信号皮肤新发出血点、牙龈渗血超过5分钟不止、黑便（可能消化道出血）、头痛/呕吐（警惕颅内出血），立即就诊感染信号体温＞

37.5℃（粒缺患者感染早期可能仅低热）、咳嗽咳痰、尿频尿急，需2小时内到医院查血常规+CRP生活方式预防感染戴口罩（尤其去超市、医院等人群密集处），避免接触感冒患者；不吃生食（如刺身、未洗水果），餐具每日煮沸消毒10分钟；勤洗手（用肥皂流动水），指甲剪短（防藏污）避免出血用软毛牙刷刷牙，不用牙签；不用力擤鼻涕（可用生理盐水冲洗）；避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可选择散步、瑜伽；保持大便通畅（每日饮水1500ml，多吃香蕉、燕麦）心理与社会支持123与学校沟通，申请加入“再障患者互助家属需“适度陪伴”“弹性学制”，先在群”（经医院审核的不刻意隐瞒病情，也家上网课，待血象稳正规群），分享经验，不过度保护（如不让定后逐步返校；避免焦虑；患者自己吃饭），鼓励她做力所能及的事（如整理书桌），重建自信心总结总结回顾小雨的治疗护理过程，我最深的感受是再障的护理绝不是“照医嘱执行”那么简单，它需要我们像“精密仪器”般监测病情，像“心理导师”般安抚情绪，更要像“生活顾问”般指导细节从骨髓病理报告中“增生极度减低”的描述，到患者床头那本被翻旧的考研资料；从血小板输注时的“分秒必争”，到出院时母女俩含泪的“谢谢”——每个环节都在诠释“护理是生命的守护者”作为带教老师，我常对学生说“再障患者的骨髓虽然‘沉默’，但他们的生命渴望呐喊我们的每一次巡视、每一句安慰、每一项精准护理，都是在为造血功能的‘重启’争取时间”希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解在血液科，护理不仅是技术的体现，更是温度的传递——当我们用专业守护生命，用真心温暖心灵，再障患者的“重生”，便多了一分希望谢谢。