医学冠心病生理学临床案例课件

医学冠心病生理学临床案例课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是健康管理的起点”08总结前言前言作为一名在心血管内科工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话“冠心病不是一个冰冷的疾病名称，它背后是一个个因胸痛蜷缩的身躯，是家属攥紧的衣角，是心肌细胞在缺血缺氧中挣扎的无声呐喊”冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）是心内科最常见的疾病之一，据《中国心血管健康与疾病报告2022》统计，我国冠心病患者已超1100万，每年因急性冠脉综合征（ACS）住院的患者超过300万人次这类患者的病情变化往往“分秒必争”——心肌缺血超过20分钟就可能不可逆坏死，而及时、精准的护理干预能显著降低死亡率、改善预后今天要分享的，是我去年全程参与护理的一位急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的案例从患者入院时手捂胸口、冷汗淋漓的模样，到出院时能在病房走廊慢走、笑着和我们道别的场景，前言这段护理经历让我更深切地体会到冠心病的护理不仅需要掌握心肌缺血的病理生理机制，更要将“以患者为中心”的理念渗透到每一次生命体征监测、每一句健康宣教中接下来，我将以第一视角，结合这个真实案例，系统梳理冠心病护理的关键环节病例介绍病例介绍2023年5月12日，清晨7点45分，我正在护士站核对医嘱，急诊室的电话突然响起“心内科吗？准备收一位58岁男性患者，主诉‘持续性胸痛4小时’，有高血压病史10年，吸烟史30年，每天20支……”10分钟后，平车推进来一位面色苍白、表情痛苦的患者——张先生，58岁，建筑公司项目经理他双手紧压胸骨中段，气促地说“护士，我这儿疼，像压了块大石头，从凌晨3点疼到现在，含了3片硝酸甘油都没缓解……”家属补充“他平时总说工作忙，血压高也不好好吃药，最近应酬多，昨天喝了酒，半夜就喊疼……”入院时查体体温

36.8℃，脉搏98次/分（律齐），呼吸22次/分，血压155/95mmHg（右上肢）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率98次/分，心音低钝，未闻及杂音；双下肢无水肿病例介绍急诊心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

0.1-

0.2mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；心肌酶谱肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）结合症状、心电图及心肌损伤标志物，初步诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），高血压病2级（很高危）”“尽快完善冠脉造影！”医生下达医嘱后，我一边协助患者平卧，连接心电监护，一边开始评估他的疼痛程度——用数字评分法（NRS），他咬着牙说“8分”（0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛）此时他的额头布满汗珠，左手仍紧紧按压胸口，呼吸浅快，家属在一旁不停搓手，眼神里满是焦虑护理评估护理评估面对张先生这样的冠心病患者，护理评估需要从“生理-心理-社会”多维度展开，尤其是要紧扣“心肌缺血”这一核心病理生理过程生理评估——聚焦心肌缺血的动态变化12生命体征心率偏快（98次/分），可能因疼疼痛特征胸骨中段压榨性疼痛，持续4小时痛、交感神经兴奋导致心肌耗氧增加；血压未缓解，无放射痛（与典型心绞痛的“3-5分155/95mmHg，高于基础值（患者自述平时钟缓解、可放射至左肩”不同），符合血压约140/90mmHg），需警惕高血压加重NSTEMI的疼痛特点心脏后负荷34心肌损伤标志物cTnI和CK-MB升高，提示心其他系统影响患者因疼痛不敢深呼吸，需观肌细胞已出现坏死（正常情况下，心肌细胞内察呼吸频率（22次/分，属正常高限）；胃肠的这些酶不会释放入血，当细胞膜受损时才会功能方面，部分心肌缺血患者会因迷走神经兴漏出）奋出现恶心，但张先生无此症状心理社会评估——解读“隐藏的压力”张先生是家里的“顶梁柱”，妻子无固定工作，儿子刚上大学，他常说“不拼不行”入院后，他反复问“什么时候能出院？项目马上要验收了……”这反映出他对疾病的认知不足（误以为“住院=耽误工作”），同时存在明显的焦虑情绪（心率快、频繁询问病情）家属方面，妻子虽然紧张，但能配合护理；儿子在外地读书，尚未赶到，张先生因此有些失落危险因素评估——追溯疾病的“源头”冠心病的核心病因是冠状动脉粥样硬化，而张先生的危险因素“一目了然”不可控因素年龄（58岁，男性，冠心病高发人群）；可控因素高血压未规律服药（长期血压高会损伤血管内皮，促进斑块形成）、吸烟（尼古丁导致血管收缩、血小板聚集）、长期高压力状态（儿茶酚胺分泌增加，加重心肌耗氧）护理诊断护理诊断0102基于评估结果，结合急性疼痛与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物NANDA（北美护理诊积聚，刺激神经末梢有断协会）标准，我为张关（首要问题，疼痛会先生确定了以下护理诊进一步加重心肌耗氧，断（按优先级排序）形成恶性循环）0304活动无耐力与心肌收潜在并发症心律失常、心缩力下降、心输出量减力衰竭、心源性休克（NSTEMI患者24小时内易少有关（患者目前需绝发生室性心律失常，大面积对卧床，但后续康复需心肌坏死后可能出现泵衰逐步恢复活动）竭）0506知识缺乏（特定的）焦虑与疼痛、疾病缺乏冠心病防治及用预后不确定及担心工药的相关知识（患者作家庭有关（心理状对高血压管理、吸烟态影响治疗依从性）危害认知不足）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对张先生的情况，我制定了“72小时内疼痛缓解、1周内掌握基础康复知识、住院期间无并发症”的核心目标，并围绕目标落实措施急性疼痛管理——阻断“疼痛-缺血”恶性循环目标30分钟内疼痛评分降至≤3分，2小时内基本缓解措施药物干预遵医嘱给予吗啡2mg静脉注射（吗啡不仅能镇痛，还能扩张血管、降低心肌耗氧），观察15分钟后，张先生说“疼得轻了，能喘气了”，NRS评分降至5分；随后给予替格瑞洛180mg负荷剂量（抗血小板，防止血栓扩大）、阿托伐他汀40mg（稳定斑块）非药物干预保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；指导缓慢深呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇慢呼6秒），降低交感神经兴奋性；协助取半卧位（抬高床头30），减轻心脏前负荷活动耐力重建——从“绝对卧床”到“循序渐进”目标住院第3天可床边坐立5分钟，第5天可在病房内慢走10米（以不出现胸痛、气促为限）措施急性期（0-24小时）绝对卧床，所有生活护理（进食、洗漱、排便）由护士协助；解释“卧床是为了减少心肌耗氧”，避免患者因“怕麻烦”强行活动亚急性期（24-72小时）逐步增加活动24小时后可床上被动肢体按摩（预防深静脉血栓）；48小时后可半卧位自行进食；72小时后在护士协助下床边坐立（监测心率、血压，若较基础值升高≤20次/分、血压波动≤20mmHg为安全）并发症预防——“早发现、早干预”是关键目标住院期间未发生严重心律失常、心力衰竭等并发症措施持续心电监护重点观察ST段变化（若ST段抬高≥

0.1mV，警惕进展为ST段抬高型心肌梗死）、心律（室性早搏＞5次/分需立即报告医生）；每小时记录心率、血压、血氧饱和度（维持SpO₂≥95%，必要时鼻导管吸氧2-4L/min）液体管理严格控制输液速度（≤30滴/分），避免加重心脏负荷；记录24小时出入量（入量≤1500mL/天，尿量≥

0.5mL/kg/h）症状观察若患者出现烦躁、皮肤湿冷、血压＜90/60mmHg，警惕心源性休克；若出现夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，提示急性左心衰焦虑缓解——“被理解”比“被安慰”更重要目标24小时内焦虑情绪明显缓解（通过SAS焦虑自评量表评分降低10分以上）措施共情沟通握着张先生的手说“我知道您担心工作，但现在把心脏养好，才能更长久地拼事业，对吗？”（用他在意的“工作”为切入点）；家属参与单独和张太太沟通“您别太紧张，您稳定了，他才会安心”指导她用手机拍摄儿子的视频（儿子发来语音“爸，您好好治病，我请假回来陪您”），张先生看后红了眼眶，说“我得听医生护士的”；信息透明每完成一项操作（如抽血、用药），都简单解释“这是为了看心肌恢复情况”“这个药能防止血管再堵”，减少未知带来的恐惧知识教育——“现在学的，是未来救命的”目标出院前能复述“三查三不”（查血压、查心率、查药物；不擅自停药、不情绪激动、不吸烟）措施“小卡片”教学用便签纸总结关键知识点（如“阿司匹林要空腹吃，替格瑞洛可能引起鼻出血，出现后别慌，先按压5分钟”），贴在床头；“情景模拟”问他“如果出院后又出现胸痛，您会怎么做？”他一开始说“含硝酸甘油”，我补充“对，但如果含2片还不缓解，15分钟内必须打120，别等！”；“家属考核”让张太太复述“低盐饮食（每日＜5g盐）、戒烟（包括二手烟）”，确保家庭支持系统“不掉链”并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病患者的并发症往往“来势汹汹”，但通过细致观察和及时干预，多数可被控制在张先生的护理中，我们重点关注了以下3类并发症心律失常——最常见的“隐形杀手”NSTEMI患者因心肌缺血导致心肌电活动不稳定，易发生室性早搏（VPB）、室速（VT）甚至室颤（VF）张先生入院后第16小时，心电监护突然报警心率140次/分，QRS波宽大畸形，呈室速！我立即触诊桡动脉——搏动细弱，血压85/50mmHg（低血压提示血流动力学不稳定）一边喊医生，一边准备除颤仪（非同步电除颤200J），同时建立第二路静脉通道（推注胺碘酮150mg）幸运的是，电除颤1次后转为窦性心律，后续通过胺碘酮维持，未再发作经验总结需24小时持续心电监护，尤其注意前48小时；发现室速伴血流动力学不稳定（血压下降、意识改变），立即除颤；室速不伴血流动力学障碍时，先静脉注射胺碘酮心力衰竭——心肌“罢工”的后果若梗死面积大，心肌收缩力下降，会导致射血分数降低（LVEF＜40%），出现肺循环淤血（呼吸困难）、体循环淤血（下肢水肿）张先生入院第3天，主诉“夜里睡觉要垫高枕头，否则憋醒”，听诊双肺底湿啰音，心率110次/分，BNP（脑钠肽）从入院时的150pg/mL升至420pg/mL（正常＜100pg/mL）这提示早期左心衰竭干预措施取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱静脉注射呋塞米20mg（利尿减轻前负荷）、毛花苷丙

0.2mg（增强心肌收缩力）；限制液体入量（每日＜1000mL），监测体重（每日晨起空腹称重，若1天增加＞1kg提示水钠潴留）3小时后，张先生说“呼吸顺了”，双肺啰音减少，BNP降至300pg/mL心源性休克——最危急的并发症表现为血压＜90/60mmHg、尿量＜

0.5mL/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊虽然张先生未发生此情况，但我们始终保持警惕每2小时测量血压（使用自动血压计，避免频繁袖带加压增加患者不适），观察口唇、甲床颜色（发绀提示缺氧加重），记录每小时尿量（低于30mL/h及时报告）健康教育“出院不是终点，是——健康管理的起点”健康教育——“出院不是终点，是健康管理的起点”张先生住院10天后，冠脉造影显示右冠状动脉中段75%狭窄，植入1枚支架，病情稳定准备出院此时的健康教育必须“实用、好记、能落实”，我从以下4方面展开疾病认知——打破“误区”纠正“支架=治愈”的错误观念“支架是把狭窄的血管撑开，但斑块还在，不控制危险因素还可能再堵”解释“胸痛预警”“以后再出现胸痛，哪怕比这次轻，也要立即停下所有活动，坐下休息，含1片硝酸甘油，5分钟不缓解含第2片，15分钟内没缓解必须打120！”用药指导——“漏服1次可能前功尽弃”列出药物清单（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、培哚普01利、美托洛尔），注明“早餐前吃”“睡前吃”“不能掰开”等细节；强调抗血小板药（阿司匹林+替格瑞洛）需联合服用至少1202个月，不能自行停药（否则支架内血栓风险极高）；告知常见副作用（如替格瑞洛可能引起鼻出血，阿托伐他汀03可能导致肌肉酸痛），出现后及时就诊而非自行停药生活方式——“从‘不得不做’到‘主动坚持’”0102饮食“低盐（每日＜5g）、低脂运动“出院后1个月内以散步为主，（少吃动物油、内脏）、高纤维（多每次10-15分钟，每周5次；3个月后吃蔬菜、燕麦），吃饭七分饱”用可打太极拳，但避免爬山、快跑运手机拍下医院食堂的“冠心病餐”动时心率不超过‘170-年龄’（您（清蒸鱼、凉拌木耳、糙米饭）给张58岁，不超过112次/分）”先生参考；03戒烟“吸烟是支架内再狭窄的独立危险因素，您现在戒烟，1年后冠心病风险能降低50%！”联系医院“戒烟门诊”，为他制定“21天戒烟计划”（前3天用尼古丁贴片，之后逐步减量）随访计划——“我们一直都在”建立微信随访群（包含张先生、家属、管床医生、1责任护士），约定“每周五晚8点反馈血压、心率、症状”；强调出院后1个月、3个月、6个月必须复查（血常规、肝肾功能、心电图、心脏超声）；2留下科室电话“任何时候觉得不对，哪怕半夜，3都可以打过来，我们指导您处理”总结总结回顾张先生的护理过程，我最深的体会是冠心病的护理，是“生理干预”与“人文关怀”的深度融合从他入院时的疼痛挣扎，到出院时笑着说“护士，我手机设了吃药提醒”，每一步都需要我们既懂心肌缺血的病理生理（比如知道疼痛是因乳酸堆积刺激神经），又懂患者的心理需求（比如他担心耽误工作）这个案例也让我更深刻地认识到护理工作不是“执行医嘱”的机械劳动，而是“以患者为中心”的主动干预——提前预见并发症（如心律失常）、用通俗语言解释专业知识（如“支架不是一劳永逸”）、帮助患者建立健康行为（如戒烟）正如护理前辈所说“我们护理的不是‘心肌细胞’，而是‘有血有肉、有家庭有事业的人’”总结未来，我会继续以“严谨的专业能力”和“温暖的人文情怀”，在冠心病护理的岗位上，做患者“心肌的守护者”“健康的引路人”谢谢。