医学冠心病脂质代谢案例分析教学课件

医学冠心病脂质代谢案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为心内科工作十余年的临床护理带教老师，我常和年轻护士说“冠心病不是突然‘砸’在患者身上的病，它更像一场‘慢性战争’——血脂异常是这场战争的‘先头部队’，血管斑块是‘堡垒’，而心肌缺血则是‘总攻信号’”近年来，随着我国居民饮食结构改变和老龄化加剧，冠心病发病率逐年攀升，其中60%以上患者合并脂质代谢异常如何通过案例教学让护理人员理解“调脂”与“护心”的内在联系，是提升冠心病整体护理质量的关键今天要分享的案例，是我去年参与护理的一位典型患者——56岁的李师傅他因“反复胸痛1月，加重3天”入院，入院时血脂报告让我心头一紧总胆固醇（TC）

7.2mmol/L（正常＜

5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

5.1mmol/L（正常＜

3.4），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

0.8mmol/L（正常≥

1.04）这样的“血脂谱”，像一把钝刀，正慢慢切割着他的冠状动脉通过这个案例，我们能更直观地看到脂质代谢异常如何一步步“重塑”血管，而护理干预又该如何精准“破局”病例介绍病例介绍李师傅是位出租车司机，平时吃饭“将就”——早餐油饼配豆浆，中午路边摊炒面，晚上收车后常和同行喝两瓶啤酒、吃烤串“开车久坐，动得少，肚子大得像揣个西瓜”他妻子心疼地说近1月，他常在爬3层楼或急刹车时出现胸骨后闷痛，休息5-10分钟缓解，自认为“累的”没当回事3天前凌晨，他从睡梦中疼醒，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油15分钟才缓解，这才被家人“押”来医院查体体温

36.5℃，心率88次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重85kg（BMI

29.4，属肥胖）双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，未闻及杂音腹软，肝脾未及，双下肢无水肿病例介绍辅助检查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

0.1mV；心肌酶谱（肌钙蛋白I、CK-MB）阴性；心脏彩超提示左室舒张功能减退；冠脉CTA显示右冠状动脉中段狭窄约50%，左前降支远端狭窄约40%；血脂TC

7.2mmol/L，LDL-C

5.1mmol/L，HDL-C

0.8mmol/L，甘油三酯（TG）

2.3mmol/L；空腹血糖

6.2mmol/L（临界升高）；颈动脉超声可见右侧颈总动脉斑块（低回声，大小约

4.2×

1.8mm）入院诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛）；

2.高脂血症（混合型）；

3.肥胖症；

4.空腹血糖受损护理评估护理评估接触李师傅的第一周，我们从“生物-心理-社会”多维度展开评估健康史评估疾病史无高血压、糖尿病确诊史，但血压临界高值（145/90mmHg）、空腹血糖

6.2mmol/L提示“代谢综合征”倾向生活方式每日静坐时间＞12小时，每周运动＜1次；饮食高盐、高脂（日均动物油摄入＞50g，油炸食品每周≥5次）；吸烟史20年（10支/日），饮酒史15年（啤酒2-3瓶/日）家族史父亲62岁因“心肌梗死”去世，母亲有“高脂血症”身体状况评估症状胸痛特点为劳力性（爬楼、急刹车），休息或含服硝酸甘油可缓解，符合稳定性心绞痛；无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等心衰表现体征BMI

29.4（肥胖），腹围105cm（男性＞90cm为中心性肥胖），提示内脏脂肪堆积；颈动脉斑块（低回声提示易损性），是冠脉斑块的“外周镜像”心理社会评估李师傅一开始满不在乎“不就血脂高点儿？我好多同行都这样”但夜间胸痛发作后明显焦虑，反复问“我会不会突然心梗？还能开车吗？”妻子因照顾他请假，经济压力让他更烦躁，甚至拒绝配合饮食指导“不吃油饼我早饭吃啥？”实验室指标动态监测入院第2天复查血脂TC

6.9mmol/L（未干预时波动），LDL-C

4.9mmol/L（核心关注指标）；肝肾功能（ALT35U/L，Scr85μmol/L）正常，为后续使用他汀类药物提供安全基础护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断疼痛（胸痛）与心肌缺血、缺氧有关（依据劳力性胸骨后闷痛，ST段压低）活动无耐力与心肌氧供需失衡、长期久坐导致体能下降有关（依据爬3层楼即诱发症状，BMI

29.4）营养失调（高于机体需要量）与高脂高盐饮食、活动不足导致能量摄入＞消耗有关（依据BMI

29.4，腹围105cm，血脂显著升高）知识缺乏（特定的）缺乏冠心病与脂质代谢相关性、调脂治疗及生活方式干预的知识（依据患者对血脂异常的危害认知不足，拒绝配合饮食指导）潜在并发症急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭（依据冠脉狭窄、易损斑块、LDL-C显著升高）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期改善代谢、长期预防事件”的分层目标，并落实具体措施短期目标（入院1周内）缓解胸痛，稳定情绪疼痛管理指导患者记录“胸痛日记”（发作时间、诱因、持续时间、缓解方式），帮助识别“危险阈值”（如爬楼不超过2层）；发作时立即停止活动，取半卧位，氧疗（2-3L/min），监测心率、血压；遵医嘱予硝酸甘油

0.5mg舌下含服，观察5分钟内是否缓解（未缓解可重复1次）心理支持用“共情式沟通”化解焦虑——“您夜里疼醒那回，肯定吓坏了吧？其实您及时来医院，已经把风险降了一半”邀请康复期冠心病患者分享经验，让李师傅看到“规范管理后能正常生活”的希望中期目标（住院期间-出院1月）调整血脂，改善生活方式饮食干预（核心调脂措施）制定“个体化食谱”总热量控制（20-25kcal/kg d，约1700-2100kcal/日），碳水化合物50%-60%（以全谷物为主），蛋白质15%-20%（优选鱼、禽、豆类），脂肪＜30%（饱和脂肪＜7%，避免动物油、肥肉、棕榈油）具体指导早餐改为燕麦粥（50g燕麦）+鸡蛋白1个+无糖豆浆200ml；午餐糙米饭100g+清蒸鱼150g+凉拌菠菜（用橄榄油5g）；晚餐杂粮馒头80g+豆腐虾仁汤+清炒西蓝花；加餐选无糖酸奶100g或苹果1个强调“隐形脂肪”如油炸食品、糕点、动物内脏（脑、肝），李师傅最爱吃的烤串（肥肉部分）严格限制（每周≤1次，每次≤2串瘦肉）运动康复中期目标（住院期间-出院1月）调整血脂，改善生活方式评估心功能（6分钟步行试验320米，属心功能Ⅱ级），制定“低强度-循序渐进”计划住院期（卧床→床边坐→室内慢走，每日3次，每次5-10分钟）；出院后（每周5天，每次30分钟中等强度运动，如快走、骑自行车，心率控制在（220-年龄）×60%=（220-56）×

0.6=98次/分左右）强调“碎片化活动”作为出租车司机，可每1小时停车活动5分钟（伸展四肢、踮脚、转肩），避免久坐用药护理（调脂是关键）遵医嘱予阿托伐他汀20mg qn（LDL-C目标值＜

1.8mmol/L），用药前解释“这个药能帮您‘打扫’血管里的坏胆固醇，要坚持吃，可能会有肌肉酸、胃口差的反应，有情况及时说”中期目标（住院期间-出院1月）调整血脂，改善生活方式监测不良反应每周查肌酸激酶（CK）、肝酶（ALT），李师傅用药第5天诉“小腿有点酸”，查CK120U/L（正常＜190），考虑与开始运动有关，指导减少运动量并观察，未再加重

（三）长期目标（出院3月-1年）维持血脂达标，降低心血管事件风险每月随访血脂（重点LDL-C）、体重、腹围；3个月时目标LDL-C＜

1.8mmol/L，BMI＜24，腹围＜90cm联合家庭支持培训李师傅妻子“家庭营养师”角色，如采购时看食品标签（拒绝反式脂肪酸＞

0.3g/100g的零食），做饭时用限盐勺（每日＜5g）并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病合并高脂血症的患者，最危险的并发症是斑块破裂导致的急性心肌梗死（AMI），其次是心律失常、心衰我们通过“三早”（早识别、早处理、早转运）策略降低风险急性心肌梗死的观察与护理识别预警若胸痛性质改变（如静息时发作、持续＞30分钟、含硝酸甘油无效），伴大汗、恶心、呕吐、呼吸困难，立即警惕AMI李师傅住院期间曾有1次夜间胸痛（持续20分钟），我们立即行心电图（ST段较前抬高

0.15mV）、查肌钙蛋白（

0.03ng/ml，临界值

0.04），经扩冠、抗凝治疗后缓解，未进展为AMI紧急处理一旦怀疑AMI，立即让患者绝对卧床，高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通道，嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，同时联系心内科准备急诊PCI心律失常的观察与护理重点监测持续心电监护，尤其夜间（迷走神经兴奋易诱发缓慢性心律失常）、活动后（交感兴奋易诱发室早）李师傅住院期间曾出现偶发室性早搏（2-3次/分），无黑矇、晕厥，考虑与心肌缺血有关，经改善供血后消失指导患者若自觉“心跳乱”“漏拍”，立即摸脉搏并记录频率（＜60或＞100次/分需警惕），及时报告护士心力衰竭的观察与护理观察指标每日晨起空腹体重（3天内增加＞2kg提示水钠潴留），下肢有无水肿，夜间能否平卧（不能平卧提示左心衰）李师傅住院期间体重稳定（85→83kg），无双下肢水肿，未出现心衰症状健康教育健康教育出院前，我们为李师傅制定了“3个1”健康教育计划（1本手册、1次实操、1次随访），确保“知-信-行”统一1本《冠心病调脂手册》内容包括疾病知识“坏胆固醇（LDL-C）如何‘扎根’血管？”（用漫画展示斑块形成过程）；用药指导“他汀要吃多久？”（终身服用，除非出现不可耐受副作用）；“漏服了怎么办？”（当天想起补服，次日正常服用，不可加倍）；自我监测“胸痛报警信号”（持续＞15分钟、伴冷汗）、“血脂复查时间”（出院1月、3月、6月，之后每半年）；生活方式“出租车司机的健康小技巧”（备燕麦饼干代替油饼、车上放弹力带随时拉伸）1次实操培训饮食实操在示教室用模型食物模拟点餐，李师傅尝试搭配“低脂午餐”（糙米饭+鸡胸肉+凉拌菜），护士纠正“隐形高脂”（如沙拉酱用酸奶代替）；测脉搏实操教李师傅妻子如何用电子血压计测心率，如何识别“脉搏不齐”；急救实操演示硝酸甘油正确含服方法（舌下含化，不可吞服），并提醒“药瓶开封后3个月需更换”（因遇光易失效）

3.1次出院后1周电话随访重点询问用药情况（是否漏服？有无肌肉痛、腹胀）；饮食执行（油饼是否换成燕麦？烤串频率是否降低）；症状变化（胸痛是否再发？发作频率、持续时间）；1次实操培训心理状态（是否还焦虑？家人支持是否足够）李师傅出院1月时复查LDL-C

2.1mmol/L（未达标），我们调整阿托伐他汀至40mg qn；3月时LDL-C

1.7mmol/L（达标），BMI

26.5，腹围92cm（接近目标），胸痛未再发作他在电话里笑着说“现在开车时每小时都下车活动，乘客都说我服务更贴心了！”总结总结李师傅的案例，像一面镜子，照见了冠心病患者“从忽视到重视、从被动治疗到主动管理”的转变其中，脂质代谢管理是贯穿全程的“主线”——从入院时LDL-C

5.1mmol/L到出院3月达标

1.7mmol/L，每

0.1mmol/L的下降，都是血管负担的减轻作为护理人员，我们不仅要“治已病”，更要“治未病”通过细致的评估识别高危因素，用专业的措施纠正代谢紊乱，以温暖的沟通建立治疗信任正如李师傅出院时说的“以前觉得护士就是打针发药，现在才明白，你们是教我‘怎么活’的老师”总结这，或许就是案例教学的意义——让每一个“李师傅”的故事，成为护理人员成长的阶梯，最终让更多患者远离“血脂之痛”，重获“心”的自由谢谢。