医学出院记录培养案例课件

医学出院记录培养案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士长，我始终认为，一份高质量的出院记录不仅是患者诊疗过程的“终点总结”，更是连接住院与居家康复的“桥梁”它既要精准呈现患者从入院到出院的全程诊疗信息，又要体现护理团队对病情演变、护理干预效果的深度思考，甚至能为后续可能的复诊或外院转诊提供关键线索记得去年带教新护士小周时，她交来的第一份出院记录让我印象深刻体温单数据抄录完整，却漏写了患者入院第3天因疼痛失眠而调整镇痛方案的细节；护理措施罗列了“健康宣教”，但未说明具体宣教内容与患者反馈这让我意识到，培养护士撰写出院记录的能力，绝不是简单的“信息堆砌”，而是需要将临床观察、护理评估、效果评价等思维过程系统化、规范化前言今天，我将以2023年7月收治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理为例，结合我们团队在实践中的思考与改进，与大家共同探讨如何通过真实案例培养护士撰写高质量出院记录的能力病例介绍病例介绍2023年7月15日上午9点，120急救车呼啸着送来了58岁的张师傅他手捂胸口，面色苍白，额角渗着冷汗，第一句话就是“护士，我胸口像压了块大石头，疼得喘不上气……”主诉与现病史患者主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”，于晨6点起床时无诱因突发胸痛，伴恶心、左肩放射痛，含服硝酸甘油2片未缓解既往有高血压病史5年（最高160/100mmHg，未规律服药），吸烟史30年（20支/日），否认糖尿病史入院查体与辅助检查入院时生命体征T

36.8℃，P102次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿急诊心电图提示V2-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

3.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；心肌酶谱CK-MB68U/L（正常＜25U/L）诊疗经过入院后立即启动STEMI救治流程10点05分完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），于前降支近段植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）术后予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg负荷剂量口服，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调脂，美托洛尔控制心率，雷贝拉唑护胃等治疗住院期间病情演变术后第1天，患者胸痛完全缓解，cTnI峰值

12.5ng/mL；术后第3天转出CCU至普通病房，活动后无胸闷、气促；术后第7天复查心电图ST段回落＞50%，心脏超声提示左室射血分数（LVEF）55%（术前48%）；术后10天，患者一般情况良好，准予出院护理评估护理评估从张师傅被推进抢救室的那一刻起，我们的护理评估就开始了不同于教科书上的“按部就班”，临床评估需要“动态观察+重点聚焦”，既要抓住急性期的危急指标，也要关注康复期的潜在问题身体评估（分阶段）急性期（入院-术后24小时）过渡期（术后2-7天）疼痛康复期（术后8-10天）可疼痛评分（NRS）7分（静息评分0分，可床边坐起，步行完成洗漱、进食等日常活动，时），穿刺点无渗血，足背动5米无气促；血压波动于130-6分钟步行试验距离380米脉搏动对称，尿量每小时＞140/80-85mmHg，心率（达标值＞300米）；双下肢30mL；持续心电监护示窦性65-75次/分；空腹血糖

5.8-无水肿，睡眠质量评分心律，偶发室性早搏（＜5次/

6.2mmol/L（未诊断糖尿病，（PSQI）12分（入院时18分，分）但需警惕应激性高血糖）提示改善）123心理社会评估张师傅是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，术前反复问“我还能回去看店吗？”“支架会不会掉？”表现出明显的焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）妻子全程陪护，但对冠心病知识了解有限，曾偷偷问护士“他以后是不是不能干活了？”辅助检查动态追踪除了关注心电图、心肌酶的变化，我们特别记录了术后第5天的凝血功能（INR

1.8，D-二聚体

0.3mg/L）、术后第7天的肝肾功能（ALT42U/L，SCr85μmol/L，均在正常范围），这些数据为调整抗凝、调脂药物提供了依据护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理了护理诊断，每个诊断都标注了“相关因素”与“依据”，这也是出院记录中需要重点体现的逻辑链条急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧、PCI术后血管再通有关依据入院时NRS评分7分，主诉“胸骨后压榨性疼痛”，心电图ST段抬高活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据术后2天步行5米即感乏力，6分钟步行试验距离短于基线（术前未测，但患者自述“以前爬2楼不喘气，现在爬1楼就累”）潜在并发症出血（与抗凝、抗血小板治疗有关）依据术后联用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，有穿刺点渗血风险；患者年龄＞55岁，高血压未规律控制，增加消化道出血风险焦虑与疾病突发、对预后不确定有关依据SAS评分52分，反复询问“能否恢复正常生活”，睡眠质量差知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防及用药知识急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧、PCI术后血管再通有关依据患者及家属对“双联抗血小板治疗需持续12个月”“低盐低脂饮食具体要求”等问题回答错误（如认为“支架放了就不用长期吃药”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是要具体、可测量、有时限我们为每个护理诊断制定了目标，并在出院记录中详细记录了“措施-效果”的对应关系急性疼痛目标术后2小时内疼痛评分≤3分，4小时内缓解至0分措施急性期绝对卧床，取半卧位，减少心肌耗氧；持续心电监护，每15分钟观察疼痛部位、性质、程度变化；遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，用药后30分钟R18次/分，无头晕）；疼痛缓解后，用“疼痛日记”指导患者记录发作诱因（如情绪激动、用力排便），避免再次诱发效果术后1小时疼痛评分降至2分，3小时后主诉“完全不疼了”活动无耐力目标术后7天可独立完成日常活动（如洗漱、进食、步行50米无气促）措施制定阶梯式活动计划术后24小时床上被动肢体活动→术后48小时床边坐立（每次10分钟，2次/日）→术后72小时室内步行（5米/次，3次/日）→术后5天步行50米/次，2次/日；活动时监测心率、血压（目标心率较静息时增加＜20次/分，血压波动＜20mmHg）；指导患者使用“Borg自觉用力程度量表”（RPE），当RPE≥13时停止活动效果术后第7天，患者可步行100米无不适，RPE评分11分潜在并发症出血目标住院期间无出血事件（穿刺点渗血、牙龈出血、黑便等）措施穿刺点护理术后沙袋压迫6小时，每2小时观察局部有无血肿（直径＜2cm为正常），12小时后拆除弹力绷带；用药观察记录阿司匹林、氯吡格雷服用时间（晨起空腹），观察有无牙龈出血（每日口腔检查）、黑便（每日询问排便颜色）；健康教育告知患者“出现鼻出血＞5分钟不止、呕吐物带血、尿色变红”需立即报告效果住院期间未发生出血，穿刺点愈合良好，大便潜血阴性焦虑目标出院前SAS评分≤40分，能复述3项以上康复信心来源措施建立“护患沟通本”患者可随时写下疑问（如“支架能用多久？”），护士每日下班前回复；邀请术后3个月复诊的老患者分享经历（“我现在每天遛弯30分钟，超市照看不误”）；指导家属参与教会妻子使用“情绪安抚三步法”（倾听→共情→鼓励），如患者叹气时，妻子可轻拍背部说“我知道你着急，医生说恢复得很好，咱们慢慢来”效果出院前SAS评分38分，患者说“我现在知道按时吃药、好好锻炼，肯定能好起来”知识缺乏目标出院前患者及家属能正确回答80%以上的二级预防问题措施制作“图文版用药卡”标注每种药的名称、作用、服用时间（如“阿司匹林抗血小板，晨起空腹；美托洛尔降心率，早饭后”）；用食物模型演示“低盐低脂饮食”1个啤酒盖≈5g盐，1勺植物油≈10g；模拟场景提问“如果漏服氯吡格雷怎么办？”（2小时内补服，超过2小时跳过，次日正常服用）效果出院前考核，患者能正确回答9/10个问题，家属补充“我记着他不能吃咸菜，炒菜少放油”并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者术后最常见的并发症是心律失常、心力衰竭和支架内血栓，这些风险贯穿住院全程，需要护士“眼观六路、耳听八方”心律失常观察要点持续心电监护，重点关注ST段变化、QT间期延长（＞440ms）、室性早搏频率（＞5次/分或成对出现）张师傅术后6小时曾出现偶发室早（3次/分），未处理自行消失；术后24小时动态心电图提示“窦性心律，偶发室早（＜100次/24h）”，属正常范围护理避免诱发因素（如低钾血症），术后每日复查电解质（血钾维持

4.0-

5.0mmol/L）；指导患者避免用力排便（予乳果糖10mL bid预防便秘）心力衰竭观察要点注意有无夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音、尿量减少（＜400mL/24h）张师傅术后第2天诉“平躺时有点憋气”，查体双肺未闻及啰音，BNP（脑钠肽）150pg/mL（正常＜100pg/mL，轻度升高），考虑与心肌顿抑有关护理调整体位为半卧位（床头抬高30），控制输液速度（＜40滴/分），监测24小时出入量（入量≤1500mL，出量＞入量200mL）；术后第3天症状缓解，BNP降至120pg/mL支架内血栓观察要点若患者再次出现胸痛（性质类似术前），伴心电图ST段抬高，需警惕支架内血栓张师傅住院期间未出现此类症状，但我们仍反复强调“出院后如果胸痛超过15分钟不缓解，必须立即打120！”健康教育健康教育出院不是护理的终点，而是延续性照护的起点我们的健康教育分“住院期-出院前-出院后1周”三个阶段，确保患者“听得懂、记得住、做得到”住院期（术后1-7天）用药指导重点强调“双联抗血小板治疗不能擅自停药”（举例“就像刚修好的桥需要维护，药就是‘维护队’”）；饮食指导发放“一周食谱模板”（如早餐燕麦粥1碗+煮鸡蛋1个；午餐清蒸鱼100g+青菜200g+米饭100g）；运动指导教会“数脉搏法”（运动后心率=（220-年龄）×60%=（220-58）×

0.6≈97次/分，即运动时心率不超过97次/分）出院前（术后9天）发放“出院指导手册”，包含复诊时间（术后1个月、3个月、6个月、1年）；紧急联系卡（责任护士电话、心内科门诊时间）；症状监测表（每日记录血压、心率、有无胸痛/气促）进行“情景模拟”假设患者“今天吃了咸菜，明天血压160/100mmHg怎么办？”（正确回答暂时加服1片氨氯地平，联系医生调整方案）出院后1周通过电话随访，重点确认用药依从性（“今天按时吃药了吗？有没有漏服？”）；饮食执行情况（“这两天吃了什么？有没有吃油炸食品？”）；心理状态（“最近心情怎么样？超市开始帮忙了吗？”）张师傅出院1周时反馈“血压每天130/80左右，心率70次/分，昨天帮妻子摆了两箱饮料，没觉得累”听到这些，我们悬着的心才算落了地总结总结回顾张师傅的整个住院过程，从急救到康复，01从疼痛难忍到笑着说“回家能抱孙子”，一份高质量的出院记录应该像一部“护理叙事”——它记录的不仅是体温、血压、用药这些“硬数据”，更是护士对病情的观察、对患者需求的回应、对康复进程的推动在培养护士撰写出院记录的过程中，我最02深的体会是“记录”的本质是“思考”只有让护士学会从“机械记录”转向“主动评估-干预-评价”的思维模式，才能让出院记录真正成为“有温度的医疗档案”就像张师傅出院时在留言本上写的“感03谢护士们不仅治好了我的病，还教会我怎么好好活着”这或许就是我们护理工作的意义——不仅要“记录”患者的康复轨迹，更要“参与”他们重获健康的人生总结（注案例中患者信息已做匿名处理，仅用于教学讨论）谢谢。