医学出院记录案例教学课件

医学出院记录案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的内科带教护士，我始终记得第一次带教时的场景——一群刚进临床的护生围在医生办公室，盯着电脑屏幕上的出院记录小声讨论“这上面写的‘双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音’到底对应什么体征？”“护理措施里的‘缩唇呼吸训练’具体要怎么做？”那时我突然意识到，出院记录绝不是一份简单的医疗文件，它是连接理论与实践的“桥梁”，是临床教学中最鲜活的“教科书”这些年，我参与过近百份出院记录的整理与教学，愈发感受到一份规范、完整的出院记录，不仅承载着患者从入院到出院的全程诊疗信息，更隐含着“评估-诊断-计划-实施-评价”的护理思维脉络对护生而言，通过分析真实的出院记录案例，能直观学习如何从碎片化的临床信息中提炼护理问题，如何将书本上的护理措施转化为具体的临床操作，更能体会“以患者为中心”的护理理念如何贯穿始终前言今天，我将以去年主管的一位COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重期患者的出院记录为案例，带大家一步步拆解其中的护理逻辑，希望能让各位同仁和护生更深刻地理解出院记录不仅是“总结”，更是“起点”——它既是对本次住院护理工作的复盘，也是指导患者回归家庭后健康管理的指南病例介绍病例介绍记得那是去年11月的一个清晨，急诊通过绿色通道送来了68岁的王大爷他蜷坐在推床上，呼吸急促，口唇发绀，家属攥着病历本直抹眼泪“大夫，他咳了半个月，这两天实在喘不上气了……”基本信息与主诉王大爷，男性，68岁，退休工人，吸烟史40年（20支/日），已戒烟5年；有COPD病史10年，近3年每年急性加重2-3次，长期规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”本次主诉“咳嗽、咳痰加重伴活动后气促1周，夜间不能平卧2天”现病史与诊疗经过入院前1周，王大爷因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，不易咳出，爬2层楼即感气促；2天前夜间平卧时出现憋喘，需高枕卧位，自行增加吸入剂用量后无缓解，遂急诊入院入院时查体T

37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg；神清，端坐呼吸，球结膜轻度水肿，颈静脉充盈；双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；心率112次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm，双下肢轻度凹陷性水肿辅助检查血常规示白细胞

12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%；C反应蛋白35mg/L；动脉血气分析（未吸氧）pH

7.35，PaO₂52mmHg，PaCO₂58mmHg，HCO₃⁻30mmol/L；胸部CT提示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影；心脏彩超示右心室增大，肺动脉收缩压38mmHg现病史与诊疗经过入院诊断

①COPD急性加重期（Ⅲ级，高危组）；

②Ⅱ型呼吸衰竭；

③肺源性心脏病（右心功能不全）治疗经过入院后予低流量吸氧（2L/min）、头孢他啶抗感染、氨溴索祛痰、多索茶碱解痉平喘、甲泼尼龙抗炎，同时予呋塞米利尿减轻右心负荷经治疗10天后，王大爷咳嗽、咳痰明显减轻（痰转白色黏液痰，易咳出），气促缓解（爬3层楼无明显不适），夜间可平卧；复查血气分析（吸氧2L/min）PaO₂82mmHg，PaCO₂48mmHg；双肺湿啰音消失，双下肢水肿消退，于2023年11月25日好转出院护理评估护理评估拿到王大爷的入院资料后，我做的第一件事不是直接写护理记录，而是“看人”——他蜷缩在病床上，眉头紧锁，妻子一边拍背一边抹泪，女儿攥着手机反复查“COPD急性加重”的科普文章这种场景下，护理评估绝不能只看数据，更要“看见”患者的痛苦、家属的焦虑和整个家庭的健康认知水平健康史评估通过与患者及家属沟通，我梳理出关键信息

①疾病史COPD病史10年，近3年急性加重频率增加（从每年1次到2-3次），提示疾病进展；

②用药史长期使用沙美特罗替卡松，但近半年因“嫌麻烦”偶尔漏用，本次发病前1周未规范用药；

③生活习惯退休后喜欢打牌，久坐时间长，每天仅下楼买菜1次；

④过敏史无药物及食物过敏史；

⑤家族史父亲因“老慢支”去世，母亲体健身体状况评估生命体征入院时R28次/分（正常12-20次/分），呈深大呼吸；P112次/分（正常60-100次/分），与缺氧及代偿性心率增快有关；BP145/85mmHg（偏高，可能与缺氧导致的交感神经兴奋有关）呼吸系统端坐呼吸、口唇发绀、球结膜水肿（提示CO₂潴留）；双肺过清音（肺气肿体征）、湿啰音（肺部感染）、哮鸣音（气道痉挛）循环系统颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿（右心衰竭体征）营养状况体重58kg（身高170cm，BMI

20.1，偏瘦），自述近1月食欲减退，因“一吃饭就喘”，每日仅吃2餐稀粥心理社会评估王大爷坦言“这两年总住院，花钱又遭罪，我都不想治了”妻子抹着眼泪说“他脾气越来越大，总说自己是累赘”女儿则焦虑地问“我爸以后是不是不能出门了？会不会突然犯病？”这些对话让我意识到，患者不仅承受着生理痛苦，更面临着“疾病失控感”和“家庭角色丧失”的心理压力；家属虽有照护意愿，但缺乏正确的疾病管理知识，处于“想帮却不会帮”的状态护理诊断护理诊断壹基于系统评估，我按照NANDA护理诊断标准，梳理出5个主要护理问题（优先排序）在右侧编辑区输入内容贰

1.气体交换受损与气道炎症、肺气肿导致的通气/血流比例失调有关依据PaO₂52mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂58mmHg（正常35-45mmHg）；端坐呼吸，口唇发绀叁

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关依据咳黄色黏痰，不易咳出；双肺可闻及湿啰音；患者自述“咳得胸口疼，就是咳不出来”活动无耐力与缺氧、心功能不全、营养不良有关依据爬2层楼即气促，日常生活需他人协助；BMI

20.1，近1月体重下降3kg焦虑与疾病反复、担心预后及经济负担有关依据患者自述“不想治了”，家属频繁询问“会不会变严重”；睡眠差（夜间因憋喘醒3-4次）01在右侧编辑区输入内容

5.潜在并发症肺性脑病、电解质紊乱与C O₂潴留、利尿剂使用有关02第一步第二步依据球结膜水肿（CO₂潴留早期表现）；呋塞米利尿可能导致低钾血症（需监测血钾）护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我和责任护士一起制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为具体措施——这些内容后来都完整记录在王大爷的出院记录中，成为家属出院后照护的“操作指南”气体交换受损短期目标（3天内）患者呼吸频率≤24次/分，口唇发绀减轻，血气分析PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤55mmHg措施氧疗护理持续低流量吸氧（1-2L/min），告知患者及家属“不能自行调大氧流量”（高浓度吸氧会抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留）；每日检查鼻导管通畅性，观察鼻腔黏膜有无干燥（必要时涂石蜡油）体位管理协助取半坐卧位（床头抬高30-45），背后垫软枕，减轻膈肌上抬对呼吸的影响呼吸训练指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分钟；入院第2天开始加做腹式呼吸（手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时凹陷），帮助患者掌握有效呼吸模式清理呼吸道无效短期目标（5天内）患者能咳出痰液，痰量减少、变稀薄，双肺湿啰音减少措施雾化吸入遵医嘱予布地奈德+异丙托溴铵+乙酰半胱氨酸雾化，每次15分钟，雾化后协助拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱）咳嗽指导教患者“有效咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，然后连续咳嗽2-3声（避免无效干咳加重耗氧）；咳嗽时用手按压腹部（减轻胸痛）补液与饮食每日饮水量1500-2000ml（心功能允许下），指导家属熬制雪梨银耳汤（润肺化痰）；避免过甜、过咸食物（刺激痰液分泌）活动无耐力长期目标（出院前）患者能独立完成洗漱、如厕，爬3层楼无明显气促措施活动分级从床上被动运动（护士协助四肢伸展）→床边坐立（5分钟/次，2次/日）→室内行走（10米/次，3次/日）→走廊行走（50米/次，2次/日），逐步增加活动量，以“不感疲劳、呼吸频率增加不超过基础值20%”为度营养支持请营养科会诊，制定高蛋白、高热量饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、酸奶）；指导家属将三餐改为五餐（减少单次进食量，避免膈肌上抬）；监测体重（每日晨起空腹测量），住院期间体重增加1kg焦虑长期目标（出院前）患者自述“对治疗有信心”，家属能正确表达疾病相关知识措施心理疏导每天晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，听王大爷讲年轻时当工人的故事（转移注意力），适时肯定他“戒烟5年已经很了不起”（强化正性情绪）；告诉他“这次加重是因为感冒和没规范用药，控制好诱因能减少住院”家属教育单独与女儿沟通，解释“COPD是慢性病，但可以控制”，教她记录“症状日记”（咳嗽次数、痰量、活动耐力变化），让家属从“焦虑旁观者”变为“照护参与者”潜在并发症目标住院期间不发生肺性脑病、严重电解质紊乱措施肺性脑病观察每4小时评估意识状态（如出现嗜睡、烦躁、昼夜颠倒），监测血气分析（尤其注意PaCO₂变化）；避免使用镇静剂（如地西泮），以免抑制呼吸电解质监测使用呋塞米后，每日复查血钾（正常

3.5-

5.0mmol/L），观察有无腹胀、乏力（低钾表现）；指导多吃香蕉、橙子（补钾），必要时口服氯化钾缓释片并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期患者就像“走钢丝”，稍有不慎就可能滑向呼吸衰竭、肺性脑病等危重状态王大爷住院期间，我们曾遇到两次“险情”，也正是这些经历让护生们深刻体会到“并发症观察要眼尖、手快、心细”肺性脑病的早期识别入院第3天凌晨2点，夜班护士小吴发现王大爷“不太对”原本因憋喘睡不着的他，现在却昏昏欲睡，呼叫能应但回答迟缓小吴立即报告医生，急查血气PaCO₂62mmHg（较前升高4mmHg），结合球结膜水肿加重、腱反射减弱，考虑早期肺性脑病我们迅速采取措施保持气道通畅（吸痰，避免痰液堵塞加重缺氧）；加强呼吸训练（唤醒患者做缩唇呼吸，增加CO₂排出）；调整氧疗（维持SpO₂88-92%，避免高氧抑制呼吸）；经处理2小时后，王大爷意识转清，PaCO₂降至59mmHg，化险为夷电解质紊乱的预防使用呋塞米第2天，王大爷诉“肚子胀”，食欲减退我们立即查电解质血钾

3.2mmol/L（偏低）一方面遵医嘱补钾（口服+静脉），另一方面指导家属做“香蕉奶昔”（他平时爱吃）；同时调整利尿剂剂量（改为隔日一次）3天后复查血钾

4.1mmol/L，腹胀缓解通过这两个案例，我常跟护生说“并发症不是突然发生的，它会‘打暗号’——意识改变、食欲下降、异常乏力，都是身体在‘报警’我们要做的，就是把这些‘暗号’翻译成护理措施”健康教育健康教育出院前1天，王大爷坐在床边收拾行李，妻子整理着医生开的药，女儿举着手机录像（说要“回家反复看”）这是做健康教育的最佳时机——患者状态稳定，家属注意力集中，知识吸收率最高用药指导（重点中的重点）吸入剂使用演示沙美特罗替卡松的正确步骤（摇一摇→拔盖→深呼气→含住吸嘴→深吸气→屏气10秒→吐气→漱口），强调“漏用后不要补双倍剂量”；应急用药备短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂），气促加重时喷2吸，若15分钟不缓解立即就医；利尿剂呋塞米仅在双下肢水肿时短期使用（最多3天），需同时补钾（吃香蕉、喝橙汁）；特别提醒避免自行服用止咳药（如可待因），会抑制咳嗽反射，导致痰液滞留呼吸功能锻炼缩唇呼吸+腹式呼吸，教王大爷和家属“家庭每日3次，每次10分12版呼吸训练”钟（早晨起床后、午饭后、睡前）；爬楼梯训练从1层避免剧烈运动（如快走、开始，每周增加1层爬山），推荐打太极拳（以“到达后休息543（动作缓慢，配合呼分钟呼吸平稳”为吸）度）；预防急性加重0301疫苗接种每年9-1002月接种流感疫苗，每5戒烟（已戒5年，继续避免诱因冬季戴口罩年接种肺炎球菌疫苗保持）；（防冷空气刺激），不去人多的地方（防感冒），家里用加湿器（保持湿度50-60%）；饮食与营养高热量、高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉、豆腐），每01日5-6餐（少量多餐）；02水肿时限盐（每日＜5g），少喝浓汤（含钠高）；长期口服维生素D（400IU/日），预防骨质疏松03（COPD患者易缺钙）随访计划出院后2周门诊复查（肺功能、血气分析）；出现以下情况立即就医痰量突然增多（＞50ml/日）、痰变黄绿色、静息状态下气促（说话中断）、意识模糊最后，我把整理好的“出院指导卡”交给王大爷女儿“这上面有我的电话，有问题随时打，别自己瞎琢磨”她红着眼圈说“阿姨，我们信得过您，您说的我们一定照做”总结总结送走王大爷那天，他站在病房门口跟我们挥手“下次我争取不‘麻烦’你们了！”这句话让我既欣慰又感慨——这正是我们做护理的意义不仅要“治病”，更要“教人防病”回顾这份出院记录的教学过程，我最深的体会是案例教学的核心不是“背模板”，而是“学思维”从病例介绍中提取关键信息，从护理评估中发现隐藏问题，从护理措施中理解“为什么这么做”，这才是护生需要掌握的“临床思维”未来，我会继续把真实的出院记录作为教学“活教材”，因为每一份记录背后，都是一个鲜活的生命、一个需要关爱的家庭正如护理前辈说的“我们写的不是冷冰冰的文字，是患者的希望、家属的安心”这，或许就是医学出院记录案例教学最本质的价值谢谢。