医学利尿药生理学临床解析课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学利尿药生理学临床解析课件前言前言作为在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“利尿药是打开体液平衡的‘钥匙’，但用错了也可能变成‘双刃剑’”这句话伴随我走过无数个夜班，看过心衰患者因利尿不足端坐呼吸，也见过肾病综合征患者因过度利尿诱发休克利尿药的临床应用看似“简单”——开医嘱、发药、记尿量，但背后涉及的生理学原理却极其精密从肾小球滤过到肾小管各段的重吸收（近曲小管的钠氢交换、髓袢升支粗段的Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运体、远曲小管的Na⁺-Cl⁻共转运体），从肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活到抗利尿激素（ADH）的调节，每一步都可能成为利尿药的作用靶点而临床中，患者的病情千变万化心衰合并肾功能不全的矛盾、肝硬化腹水的低钠血症、高血压患者的低钾风险……这些都要求我们不仅要“知其然”，更要“知其所以然”前言今天，我想通过一个真实的临床案例，和大家一起抽丝剥茧，从患者的护理全程看利尿药的生理学基础如何指导临床实践，也聊聊那些书本上没有写，但临床中必须注意的“细节”病例介绍病例介绍记得去年冬天，急诊送来了一位68岁的张大爷他捂着胸口说“这半个月喘气越来越费劲，晚上得垫三个枕头才能睡，脚肿得袜子都脱不下来”家属补充“他有高血压10年，冠心病5年，3天前受凉感冒，症状突然加重了”入院时查体T

36.8℃，P112次/分（律齐），R24次/分（浅促），BP158/92mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，肝肋下2cm（有压痛），移动性浊音（±）；双下肢可凹性水肿至大腿中段，皮肤发亮辅助检查NT-proBNP12800pg/mL（正常＜300），血肌酐132μmol/L（基线90），血钾

3.9mmol/L，血钠132mmol/L；心脏超声提示左室射血分数（LVEF）35%，左房增大，二尖瓣反流（中度）；胸部CT示双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液病例介绍医生诊断慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）、冠心病、高血压病3级（极高危）、肾功能不全（代偿期）治疗方案中，利尿药是核心——予呋塞米注射液40mg静推q12h，联合螺内酯20mg口服qd，并根据尿量调整剂量“护士，这药能把我腿肿消下去吗？”张大爷攥着床头栏问我时，眼神里既有期待，又有不安那一刻我知道，我们的护理不仅要关注“尿量”这个数字，更要读懂数字背后的生理变化和患者的真实需求护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”我常和实习护士说“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用脑子想——患者的每一个体征，都在诉说体内的水钠失衡”生理评估体液平衡状态入院时24小时尿量仅450mL（正常1000-2000mL），体重78kg（3天前在家自测75kg），腹围96cm（入院后每日晨测）；水肿程度双下肢（+++）、骶尾部（++），按压后凹陷3秒才恢复循环系统心率快（112次/分）、呼吸浅促（24次/分），提示容量负荷过重导致肺淤血；颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）、肝大，提示体循环淤血肾功能与电解质血肌酐较基线升高（132vs90μmol/L），可能因肾灌注不足（心衰时心输出量下降）或利尿药导致肾血流变化；血钠偏低（132mmol/L），需警惕稀释性低钠（体内总钠可能不低，但水潴留更重）；血钾

3.9mmol/L（正常

3.5-

5.0），但呋塞米是排钾利尿剂，需动态监测心理与社会评估张大爷是退休工人，和老伴一起住，子女在外地工作他反复说“拖累老太婆了，她半夜还得给我端尿盆”焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），主要担心“利尿药伤肾”“肿消不下去”“以后不能干活”老伴则悄悄问我“这药得用多久？会不会有依赖？”药物治疗史评估张大爷入院前自行服用氢氯噻嗪25mg qd（已用1周），但“感觉没效果”这很关键——长期使用噻嗪类利尿剂可能导致肾小管对药物敏感性下降（“利尿剂抵抗”），而呋塞米属于袢利尿剂，作用于髓袢升支粗段，利尿效应更强，适合急性心衰患者护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）

1.体液过多与心功能不全导致水钠潴留、利尿剂初始效果未显有关依据双下肢及骶尾部水肿（+++），24小时尿量＜500mL，体重3天增加3kg，NT-proBNP显著升高（提示容量负荷重）

2.有电解质紊乱的风险（低钾、低钠）与袢利尿剂排钾排钠作用、患者食欲差（摄入不足）有关依据呋塞米作用于髓袢升支粗段，抑制Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运体，导致Na⁺、K⁺、Cl⁻排出增加；患者入院后食欲减退（仅进食少量稀粥），钾、钠摄入减少活动无耐力与心输出量下降、组织灌注不足有关依据患者主诉“走两步就喘气”，日常生活（如洗漱、如厕）需他人协助，心率静息状态下＞100次/分焦虑与病情反复、担心预后及药物副作用有关依据GAD-7评分7分，反复询问“药什么时候起效”“会不会伤肾”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可操作”我们和医生、患者及家属共同讨论，确定了以下目标目标148小时内尿量增加至1500-2000mL/日，3日内体重下降2-3kg，水肿程度减轻至双下肢（+）措施精准监测体液平衡每小时记录尿量（使用带刻度的尿壶），每日晨6点空腹、排空膀胱后测体重（穿相同衣物），同时测量腹围（平脐水平）体位与循环支持协助患者取半卧位（抬高床头30-45），双下肢下垂（减少回心血量）；避免长时间下垂（防止下肢水肿加重），每2小时协助翻身利尿药用药护理护理目标与措施呋塞米静推时，控制速度（20mg/min），过快可能导致耳毒性（尤其老年患者）；观察注射部位是否有外渗（呋塞米pH低，外渗可致组织坏死）记录用药后“起效时间”——呋塞米静推通常5-10分钟起效，30分钟达高峰，若用药后1小时尿量仍＜50mL，需报告医生调整剂量（如增至60mg/次）螺内酯（保钾利尿剂）需餐后服用（减少胃肠道刺激），告知患者“可能有口干、乏力，别自行停药”饮食指导限钠（每日＜2g），避免腌制品、酱菜；限水（每日入量=前一日尿量+500mL），用有刻度的水杯，小口分次饮用；鼓励进食含钾食物（如香蕉、橙子、土豆），但需监测血钾后调整（若血钾＞

4.5mmol/L则限制）护理目标与措施目标2住院期间血钾维持在

4.0-

5.0mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L措施动态监测每日晨查电解质（前3天），稳定后每2-3天查1次；同时观察低钾症状（肌无力、腹胀、心律失常）、低钠症状（头晕、乏力、恶心）补钾护理若血钾＜

3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片（餐后服用，避免胃刺激）或静脉补钾（浓度＜

0.3%，速度＜1g/h），并告知患者“补钾时液体可能有点疼，别调快滴速”护理目标与措施低钠干预张大爷血钠132mmol/L（轻度低钠），暂不补钠（避免加重容量负荷），重点是控制入量；若血钠＜130mmol/L或出现神经症状（如嗜睡），需遵医嘱补充高渗盐水（3%NaCl），但速度要慢（每小时提升血钠＜1mmol/L），防止脑桥中央髓鞘溶解目标3住院期间患者能完成床边洗漱、如厕（需1人协助），静息心率＜90次/分措施活动指导遵循“卧床→床边坐→室内走”的渐进原则第1天（尿量未达标）卧床，被动肢体活动（家属协助按摩下肢）；第2天（尿量1800mL）床边坐5分钟/次，每日3次；第3天（体重75kg）室内慢走10步/次，每日2次，过程中监测心率（不超过静息心率+20次/分）护理目标与措施氧疗支持活动前予低流量吸氧（2L/min），若出现气促（R＞28次/分）或心率＞110次/分，立即停止并休息目标43日内焦虑评分降至4分以下（正常＜5分），患者能复述“利尿药的作用及注意事项”措施心理疏导用“具体案例”减轻焦虑——“您看2床的大爷，上周和您一样肿，现在腿都不凹了，就是按时用药、控制喝水的结果”健康宣教可视化制作“尿量记录卡”（画好表格，教家属如何填写）、“饮食禁忌图”（用图片标注哪些食物高盐）；用手机计算器演示“每日喝水量=昨天尿量+500mL”（如昨天尿了1500mL，今天最多喝2000mL）并发症的观察及护理并发症的观察及护理利尿药的并发症就像“影子”，用药越积极，越要警惕张大爷治疗第3天，我们就遇到了两个“警报”低钾血症（最常见）第2天晨查血钾

3.3mmol/L（前1天

013.9mmol/L），患者诉“腿发软，爬不上床”我们立即暂停呋塞米（医生调整为呋塞米20mg02静推qd），加用氯化钾缓释片1g tid；指导进食香蕉（每日1-2根）、土豆泥03（避免高盐）；持续心电监护（低钾易致室性早搏），04发现1次室早后，及时报告医生，加用门冬氨酸钾镁静滴；3小时后复查血钾

3.6mmol/L，患者自05述“腿有力气了”肾功能恶化（警惕“利尿剂相关性肾损伤”）第4天血肌酐升至158μmol/L（前1天132μmol/L），尿量2200mL/日（正常）这01是怎么回事？02分析原因可能因利尿后血容量下降，肾灌注不足（心衰患者本身肾血流依赖前负荷）；处理措施减慢利尿速度（呋塞米改为20mg静推qd），监测血压（维持收缩压＞0390mmHg），避免使用NSAIDs（如布洛芬，会收缩肾血管）；04第5天血肌酐降至145μmol/L，尿量1800mL/日，提示肾灌注改善低血压（少见但危险）张大爷未出现，但我们始终警惕——若尿量突然＞2500mL/日，或收缩压＜90mmHg，需立即减慢利尿、补充容量（如静滴生理盐水100-200mL），避免脑、肾灌注不足健康教育健康教育出院前1天，张大爷的腿肿已经消到脚踝（+），尿量稳定在1600-1800mL/日，血钾

4.2mmol/L，血肌酐138μmol/L（基线附近）他握着我的手说“护士，我回家该注意啥？”这时候的健康教育，要“简单、具体、可操作”用药指导记清“时间”呋塞米（若需长期口服）早餐后服用（避免夜间多尿影响睡眠），螺内酯固定每日同一时间（如早晨）；别“自行调药”若尿量突然减少（＜1000mL/日）或水肿加重，先联系医生，别自己加药（可能导致低钾）；识别“副作用”乏力、腿软（可能低钾），头晕、恶心（可能低钠），及时查血电解质自我监测每日“三个一”同一时间（晨起）、同一秤（排空膀胱、穿单衣）称体重；记录24小时尿量；观察下肢水肿（用手指按压内踝，若凹陷＞2秒，提示加重）“报警值”体重单日增加＞1kg，或3日增加＞2kg；尿量持续＜1000mL/日或＞2500mL/日；出现呼吸困难（不能平卧）或心悸（心跳乱），立即就诊生活方式STEP1STEP2STEP3吃“淡”一点每日喝“够”但别“多”动“慢”一点以每日喝水量=前1日盐＜2g（约1啤酒瓶“不喘气”为度，如尿量+500mL（如昨盖），不用“低钠盐”散步10分钟/次，每天尿了1500mL，今（含钾高，肾功能不日2次，避免爬楼梯、天喝2000mL），包全慎用）；提重物括汤、粥、水果的水分；总结总结回顾张大爷的护理全程，我最深的体会是利尿药的临床应用，本质是“平衡的艺术”——既要通过利尿减轻容量负荷，又要避免过度利尿导致的电解质紊乱、肾损伤；既要关注“尿量”这个数字，又要读懂数字背后的生理变化（如血钠低是稀释性还是缺钠性）；既要执行医嘱，更要通过细致的观察（体重、水肿、心率）及时调整护理措施作为临床护士，我们是“体液平衡的守护者”从第一次给患者解释“为什么不能多喝咸汤”，到第一次发现低钾的早期症状（患者说“手有点抖”），这些看似微小的细节，都是连接生理学理论与临床实践的桥梁总结最后，想用带教老师的另一句话与大家共勉“药是死的，人是活的真正的‘会用利尿药’，是把每一个患者的‘心’‘肾’‘血管’都装进心里”（全文约4800字）谢谢。