医学化疗后神经损伤预防疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学化疗后神经损伤预防疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科工作了12年的责任护士，我常说“化疗是把‘双刃剑’，杀癌细胞的同时，也在考验患者身体的每一道防线”其中，化疗后周围神经损伤（CIPN）是最让我揪心的并发症之一——它不像骨髓抑制那样指标明确，也不像恶心呕吐那样易被察觉，却会像“细沙入鞋”般持续磨损患者的生活质量手指麻木到拿不稳筷子，脚底刺痛如踩碎玻璃，夜间因肢体灼痛无法入睡……这些细微却顽固的症状，往往成为患者拒绝后续治疗的“最后一根稻草”近年来，随着紫杉类、奥沙利铂等神经毒性药物的广泛应用，CIPN的发生率已攀升至68%（《肿瘤支持治疗指南》2022）但临床中仍存在“重治疗、轻预防”“重评估、轻调整”的误区有的医生仅靠患者主诉判断神经损伤程度，有的护士未系统掌握评估工具，更有患者因症状轻微选择“忍一忍”，最终导致损伤不可逆前言今天，我将以2023年管床的张阿姨为例，通过这例“奥沙利铂方案化疗后神经损伤预防-评估-调整”的全流程护理实践，和大家分享如何用“精准评估-动态调整-全程干预”的模式，为患者筑起神经保护的“防护网”病例介绍病例介绍张阿姨，58岁，2023年3月因“乙状结肠癌术后3月”入院，术后病理提示中分化腺癌，侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15），分期T4N1M0，需行mFOLFOX6方案辅助化疗（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）首次化疗前，张阿姨拉着我的手说“闺女，我不怕掉头发，就怕像隔壁床老陈那样，手麻得连碗都端不住”这句话让我印象深刻——患者对神经损伤的恐惧，往往超过对化疗本身的担忧前2周期化疗顺利，张阿姨仅诉“指尖偶尔发木，搓搓手就好”第3周期使用奥沙利铂后第5天，她清晨按呼叫铃“护士，我昨晚脱袜子时，脚底板像被电了一下，现在左手拿汤勺都在抖！”查体可见双手指尖及足底痛觉减退（轻触觉存在，针刺觉减弱），双下肢腱反射减弱，NCI-CTCAE（美国国立癌症研究所常见不良反应术语标准）神经毒性分级2级（影响功能但不影响日常生活）病例介绍结合用药史（奥沙利铂累积剂量850mg/m²）、症状特点（远端对称性感觉异常，遇冷加重），明确诊断为“奥沙利铂相关性周围神经损伤”此时，我们面临关键抉择是暂停化疗？还是调整方案？亦或加强预防措施？护理评估护理评估面对张阿姨的情况，我迅速启动了“三维度动态评估体系”主观资料收集“您觉得麻木是从手指尖往胳膊窜，还是像戴了‘手套’？”“遇冷水时症状会加重吗？”“夜间睡眠受影响吗？”通过4级疼痛数字评分（NRS），张阿姨主诉“白天麻木3分，夜间刺痛5分，冷刺激时窜痛7分”；用MD安德森症状评估量表（MDASI）评估，“神经病变相关症状”得分

6.2（0-10分，≥4分需干预）客观体征评估感觉功能双手指尖（C6-T1）、足底（L5-S1）针刺觉、温度觉减退，振动觉（128Hz音叉）左侧拇指/踇趾减弱；运动功能握力（左手28kg vs右手35kg）、踝背屈肌力（左4级vs右5级）；反射双侧肱二头肌反射（++），跟腱反射（+）；日常功能ADL量表（巴氏指数）评分90分（独立完成进食、穿衣，需辅助端碗、上下楼梯）风险因素分析除了奥沙利铂累积剂量（780mg/m²为高风险），张阿姨的“易感因素”也不容忽视5年糖尿病史（空腹血糖

6.8mmol/L）、BMI28（肥胖增加神经压迫风险）、自述“年轻时冬天手冻过，现在特别怕冷”（既往末梢循环不良史）这些评估数据像“神经损伤的晴雨表”，不仅帮我们明确了当前损伤程度，更提示后续干预需“多管齐下”——既要缓解症状，又要控制风险因素护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出4个核心护理诊断01在右侧编辑区输入内容

1.急性疼痛（神经病理性）与奥沙利铂诱导的神经轴突变性、髓鞘损伤有关02依据患者主诉“夜间足底刺痛”，NRS评分5分，冷刺激诱发窜痛有受伤的危险与肢体感觉减退、运动协调障碍有关依据左手握力下降，端碗时抖动，曾自述“昨晚摸热水杯没知01觉，差点烫着”在右侧编辑区输入内容

023.焦虑与担心神经损伤不可逆、影响化疗完成度有关依据反复询问“还能继续化疗吗？”“手麻会不会越来越重？”，睡眠量表（PSQI）评分7分（7分提示睡眠障碍）

4.知识缺乏（特定的）缺乏化疗神经损伤预防及自我管理知03识依据首次出现症状时未及时报告（“以为忍忍就好”），不清楚“保暖”“适度运动”的具体方法这四个诊断环环相扣——疼痛影响睡眠，睡眠差加剧焦虑，焦虑又导致依从性下降，而知识缺乏则是所有问题的“根源”护理目标与措施护理目标与措施我们为张阿姨制定了“短期缓解症状、中期控制进展、长期保障生活质量”的分层目标，并匹配了个性化措施

（一）短期目标（1周内）疼痛NRS评分≤3分，冷刺激诱发痛消失药物干预遵医嘱予维生素B1（10mg tid）、甲钴胺（

0.5mg tid）营养神经；加巴喷丁起始300mg qn（根据耐受渐增至900mg bid），用药后监测头晕、嗜睡等不良反应（张阿姨第3天诉“有点困”，调整为早300mg、晚600mg后缓解）非药物镇痛指导“温觉刺激疗法”——每日2次温水浸泡双手（38-40℃，10分钟/次），配合穴位按摩（合谷、内关、太冲）；夜间使用暖足贴（避免直接接触皮肤，防烫伤），张阿姨反馈“脚没那么灼痛了”护理目标与措施

（二）中期目标（2周期化疗内）神经毒性分级≤1级，ADL评分≥95分预防损伤加重环境改造病房加装扶手（防跌倒），热水瓶贴“小心烫”标识，床栏加棉垫（防碰撞）；行为干预严格避免冷刺激（禁用冷水洗手、不吃冷饮），张阿姨笑称“现在我比谁都注意，连冰箱都不敢碰”；运动康复指导“手指操”（对指练习、握力球训练，每天3组×10次）和“踝泵运动”（每日4次×5分钟），第2周复查握力左手升至32kg调整化疗方案与医生沟通后，将奥沙利铂滴注时间从2小时延长至3小时（减少峰浓度毒性），并在用药前后予生理盐水100ml+还原型谷胱甘肽

1.2g静滴（抗氧化应激）护理目标与措施

（三）长期目标（化疗结束后3月）神经功能基本恢复，无永久性损伤多学科协作联系康复科制定“神经修复计划”（每月1次经皮电刺激治疗），内分泌科调整降糖方案（空腹血糖控制在

5.5-

6.5mmol/L，减少高糖对神经的二次损伤）；心理支持组织“抗癌同伴小组”，邀请曾患CIPN但已恢复的患者分享经验，张阿姨说“听李大姐说她现在能织毛衣了，我这手肯定也能好！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理CIPN若未及时干预，可能进展为3级（影响日常生活）甚至4级（瘫痪），我们重点关注了3类并发症感觉异常加重表现为“手套-袜套样”感觉减退范围扩大（如从指尖发展至手腕）、出现“电击样”“蚁走样”疼痛护理中我们每日用棉签（轻触觉）、大头针（痛觉）、音叉（振动觉）评估，发现张阿姨第4周期化疗后足底痛觉减退范围未扩大，提示预防有效运动功能障碍警惕持物不稳、行走踩棉花感我们指导张阿姨穿防滑鞋，上下楼梯“扶稳慢走”，并通过“单脚站立试验”（闭眼单脚站5秒）监测平衡能力，她从最初只能站2秒，到化疗结束时能站8秒自主神经功能紊乱奥沙利铂还可能引起“喉痉挛”（遇冷时呼吸困难）、便秘（肠道神经损伤）我们叮嘱张阿姨“喝温水、戴围巾”，并观察排便情况（予乳果糖预防便秘），整个治疗期未出现相关并发症健康教育健康教育“最好的护理是教会患者自我护理”我们为张阿姨设计了“三步健康教育法”知识普及用“比喻法”讲清病理“神经就像电线，化疗药会破坏外面的‘绝缘层’（髓鞘），所以会漏电（刺痛）、信号弱（麻木）我们现在做的，就是给电线‘补绝缘层’（营养神经）、减少‘电压冲击’（避免冷刺激）”技能培训“手把手”教自我监测每天用“冰-温水测试”准备2杯（1杯冷水4℃，1杯温水40℃），用食指交替触摸，若分不清冷热，立即报告；记录“症状日记”标注麻木/疼痛的时间、部位、诱因（如“今晚吃了冰西瓜，脚底板刺痛10分钟”）长期随访建立“护患联络群”出院后每周微信随访，每月电话评估（用神经毒性简易量表），3月后复查神经传导速度（NCV）张阿姨的末次NCV显示正中神经传导速度从治疗前的42m/s（正常50m/s）升至48m/s，提示神经修复良好总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是化疗神经损伤的预防不是“事后补救”，而是“全程护航”——从首次化疗前的风险评估，到用药中的细节干预，再到化疗后的长期随访，每一步都需要护士“眼尖、手勤、心细”这例案例也让我更坚信护理的价值不仅在于“解决问题”，更在于“预见问题”当我们用专业评估工具把患者的“模糊主诉”转化为“量化指标”，用个性化措施把“通用指南”变成“专属方案”，就能真正成为患者对抗神经损伤的“同盟军”最后，想对所有同行说每个喊“手麻”的患者背后，都藏着对治疗的期待和对未来的恐惧多问一句“具体怎么麻？”，多做一次“痛觉测试”，多教一个“保暖小技巧”，或许就能帮他们跨过那道“神经损伤”的坎，继续走在抗癌的路上总结（本文案例经患者授权，细节已做模糊处理）谢谢。