医学化疗后肝损伤治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学化疗后肝损伤治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科的一名护理人员，我常说“化疗是把双刃剑”——它能精准杀伤癌细胞，却也可能“误伤”正常组织，其中肝脏是最常被波及的器官之一在临床工作的十年里，我见证过太多患者因化疗相关性肝损伤（Chemotherapy-InducedLiver Injury,CILI）被迫中断治疗，甚至影响整体预后这种损伤不仅涉及转氨酶升高、胆红素异常等生化指标的变化，更可能引发患者焦虑、营养失衡，严重时还会导致肝衰竭因此，如何早期识别、科学干预并系统评估化疗后肝损伤的治疗效果，是我们护理团队必须掌握的核心技能今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享我们在化疗后肝损伤护理中的实践与思考这个案例涵盖了从评估到干预、从症状管理到疗效追踪的全过程，希望能为临床护理教学提供一些可借鉴的经验病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位56岁的肝癌术后患者张女士她因“乙肝肝硬化10年，肝右叶低分化肝细胞癌术后1月”入院，术后病理提示肿瘤大小5cm×4cm，脉管癌栓阳性，需行辅助化疗入院时一般情况尚可体温

36.8℃，血压125/75mmHg，体重52kg（身高160cm），主诉“稍感乏力，无腹痛、黄疸”既往有乙肝病史（未规律抗病毒治疗），否认酒精肝、药物肝等其他肝病史张女士的化疗方案为奥沙利铂+卡培他滨（mXELIRI方案），第1周期化疗顺利完成但第2周期化疗前复查肝功能时，我们发现她的丙氨酸氨基转移酶（ALT）从基线的42U/L（正常0-40）升至280U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）195U/L（正常0-37），总胆红素（TBil）25μmol/L（正常

3.4-

20.5），直接胆红素（DBil）12μmol/L（正常0-

6.8）结合病史，排除乙肝活动（HBV-DNA＜1000IU/mL）、胆道梗阻（腹部超声未见胆管扩张）后，明确诊断为化疗相关性肝损伤（CTCAE

4.0分级2级）病例介绍主管医生立即调整治疗暂停化疗，予多烯磷脂酰胆碱（易善复）456mg tid保肝，还原型谷胱甘肽

1.2g qd静滴抗氧化，并加用恩替卡韦

0.5mg qd抗病毒（因乙肝病毒载量虽低，但化疗可能激活病毒）我们护理团队随即启动肝损伤专项护理流程，从评估到干预全程跟进护理评估护理评估面对张女士的情况，我们的护理评估分四步展开病史与用药追溯详细询问化疗药物使用情况奥沙利铂累计剂量400mg（2周期，每周期200mg/m²），卡培他滨每日2000mg（体表面积

1.56m²，按1250mg/m²计算）患者无自行服用中药、保健品史，但既往乙肝未规范治疗，肝硬化基础可能降低肝脏储备功能——这是肝损伤的重要诱因症状与体征观察张女士主诉“比之前更乏力，爬两层楼就喘气”，食欲从“每顿1碗饭”降至“半碗”，无恶心呕吐、腹痛，但尿色变深（深黄色），皮肤、巩膜无明显黄染（TBil未达显性黄疸阈值）触诊肝区无压痛，脾脏未触及肿大实验室指标动态监测除了ALT、AST、TBil，我们还关注了

①凝血功能（PT

14.2s，INR

1.1，提示肝脏合成功能暂未严重受损）；

②血清白蛋白（ALB35g/L，低于正常35-55g/L，提示营养合成能力下降）；

③乙肝病毒载量（持续阴性，排除病毒激活）；

④乳酸脱氢酶（LDH220U/L，正常120-250，无明显异常）影像学辅助评估腹部超声提示“肝硬化声像，肝内未见占位复发，脾脏轻度肿大（长径12cm），门静脉内径

1.2cm（正常＜

1.3cm）”，排除了肿瘤复发或胆道梗阻导致的肝损伤通过上述评估，我们明确了张女士的肝损伤是化疗药物（奥沙利铂为主，卡培他滨次之）联合基础肝病共同作用的结果，损伤类型以肝细胞型为主（ALT/AST升高为主，TBil轻度升高）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）01在右侧编辑区输入内容

1.肝功能异常与化疗药物肝毒性、基础肝硬化肝脏储备不足有关02依据ALT、AST显著升高，ALB降低，患者出现乏力、食欲减退等症状

2.营养失调低于机体需要量与肝功能受损导致消化吸收障碍、食欲减退有关03依据体重52kg（BMI

20.3，接近正常下限），ALB35g/L，每日进食量减少50%焦虑与化疗中断、担心肿瘤复发及肝损伤预后有关依据患者多次询问“肝损

4.潜在并发症肝性脑病、伤能恢复吗？还能继续化疗出血倾向与肝功能受损导致吗？”，夜间入睡困难（家氨代谢异常、凝血因子合成属反馈）减少有关在右侧编辑区输入内容依据肝硬化基础+ALT显著升高，存在氨代谢障碍风险；PT轻度延长，提示凝血功能异常护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“1周内症状改善、2周内肝功能指标显著下降、4周内恢复化疗”的阶段性目标，并采取以下措施肝功能维护精准用药与动态监测保肝药物护理易善复需随餐服用（脂肪乳剂需胆汁帮助吸收），观察有无腹胀、腹泻（偶见不良反应）；还原型谷胱甘肽需现配现用（水溶液易氧化），静滴速度控制在40滴/分（过快可能引起皮疹）每日记录用药时间，确保血药浓度稳定抗病毒药物督导恩替卡韦需空腹服用（餐前或餐后2小时），我们为张女士设置了手机提醒（早餐前1小时），并每日核对用药情况（避免漏服导致病毒反弹）指标追踪前3天每日查肝功能（ALT、AST、TBil），第4天起每2日查1次，同时每周查乙肝病毒载量、PT/INR营养支持个体化饮食方案评估营养需求根据Harris-Benedict公式计算基础代谢率（BMR=655+

9.6×52+

1.8×160-

4.7×56=1285kcal），活动系数

1.3（轻体力活动），总需求约1670kcal因肝功能受损，蛋白质需控制在

1.2g/kg（62g/日），以优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）为主，避免植物蛋白（产氨较多）饮食指导早餐小米粥1碗+蒸蛋1个（约200kcal）；加餐无糖酸奶100g（70kcal）；午餐清蒸鲈鱼100g（130kcal）+软米饭100g（130kcal）+清炒菠菜200g（40kcal）；加餐苹果100g（50kcal）；晚餐豆腐汤（嫩豆腐50g，约40kcal）+软面条100g（130kcal）避免油腻（如肥肉、油炸食品）、坚硬（如坚果）、高盐（如腌菜）食物营养支持个体化饮食方案营养补充若经口摄入不足（＜70%目标量），予口服营养补充剂（瑞能，

1.5kcal/mL），每日200mL（300kcal），分2次餐后服用心理干预建立信任与希望认知教育用“化疗药物像一把小刷子，反复刷肝脏会留下痕迹，但我们现在用保肝药给肝脏‘擦伤口’”的比喻，解释肝损伤的可逆性；展示同类患者的恢复案例（如“李阿姨化疗后ALT到300，2周就降到50了”），降低焦虑情绪疏导每天下午留出15分钟与张女士单独交流，鼓励她表达担忧（“您最担心的是不能继续化疗，还是肝损伤治不好？”），倾听后针对性回应（“我们会和医生一起调整方案，等肝功能恢复，化疗还是可以继续的”）家庭支持指导家属参与护理（如记录饮食量、观察尿色），并提醒家属避免在患者面前讨论病情负面信息（如“要是肝坏了怎么办”）并发症预防早发现早处理肝性脑病观察每日评估意识状态（如定向力、计算力“现在是几月？100-7=？”），观察有无扑翼样震颤（让患者双手平举，手背向上，观察是否有快速震颤）；限制蛋白质摄入（血氨升高时），保持大便通畅（乳果糖10mL tid，维持每日1-2次软便，减少氨吸收）出血倾向预防避免碰撞（病房减少锐器，使用软毛牙刷），观察皮肤有无瘀斑、牙龈出血；静脉穿刺后按压5分钟（比常规多2分钟），避免皮下淤血并发症的观察及护理并发症的观察及护理在护理过程中，我们重点关注了两类潜在并发症肝性脑病张女士治疗第5天，出现“白天嗜睡，夜间烦躁”（睡眠倒错），计算力下降（100-7=86后无法继续）我们立即报告医生，急查血氨（85μmol/L，正常18-72），予乳果糖加量至15mLtid，白醋灌肠（30mL白醋+100mL生理盐水）减少肠道产氨，限制蛋白质摄入至

0.8g/kg3天后症状缓解，血氨降至62μmol/L感染化疗后患者免疫力下降，加上肝功能受损，易发生感染我们严格执行手卫生（接触患者前后用速干手消），限制探视（每日仅1名家属），监测体温（每日4次）张女士治疗期间体温始终正常，未出现感染迹象健康教育健康教育经过28天的治疗，张女士的ALT降至45U/L，AST38U/L，TBil18μmol/L，ALB38g/L，顺利恢复化疗（调整为单药卡培他滨，降低奥沙利铂剂量）出院前，我们为她制定了详细的健康教育计划用药指导继续服用易善复（456mg01tid）至化疗结束后2周，不可自行停药或增减剂量；恩替卡韦需长期服用（至少2年，定期查HBV-DNA），02漏服后24小时内补服1次（不可加倍）；避免自行服用中药、保健品03（如何首乌、三七），就医时需告知医生正在化疗饮食与生活010203饮食原则少量多休息保证每日8小监测每日记录尿餐（每日5-6餐），时睡眠，避免熬夜色（正常为淡黄色，避免高脂（如肥肉、（23点前入睡），深黄或茶色及时就动物内脏）、高糖化疗期间避免剧烈诊）、食欲（能否（如蛋糕）、酒精运动（可散步30分吃完1碗饭）（任何形式）；钟/日）；复查计划02每4周查腹部超声（监测肝脏、脾脏、门静脉）；01化疗期间每2周查肝功能03（ALT、AST、TBil、ALB）、HBV-DNA；出现以下情况立即就诊皮肤/巩膜黄染、持续乏力（影响日常活动）、呕血/黑便、意识模糊总结总结回顾张女士的案例，我最深的体会是化疗后肝损伤的护理需要“早、准、细”——早期识别风险（基础肝病+化疗药物）、精准评估损伤类型（肝细胞型/胆汁淤积型）、细致干预（用药、营养、心理）从她入院时的焦虑乏力，到出院时的笑容和食欲恢复，我们看到了护理工作的价值不仅是执行医嘱，更是连接患者、医生与家属的桥梁在肿瘤治疗越来越强调“全程管理”的今天，护理团队需要更主动地参与疗效评估通过动态监测肝功能指标、关注患者主观感受、预防并发症，我们不仅能提升肝损伤的治疗效果，更能帮助患者维持治疗信心，保障抗肿瘤治疗的连续性这或许就是“有时治愈，常常帮助，总是安慰”的最好诠释总结（注文中患者信息已做脱敏处理，案例经患者本人同意用于教学）谢谢。