医学化疗后血小板减少病理案例分析教学课件

医学化疗后血小板减少病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科的临床护理工作者，我常说“化疗是把双刃剑”——它能精准打击癌细胞，却也会不可避免地损伤快速增殖的正常细胞，其中骨髓造血系统尤为敏感在众多化疗相关不良反应中，血小板减少（Chemotherapy-Induced Thrombocytopenia,CIT）是最让我揪心的问题之一血小板是人体“止血卫士”，其计数低于50×10⁹/L时，患者可能出现自发性出血；低于20×10⁹/L时，颅内出血、消化道大出血等致命风险骤增更棘手的是，CIT不仅影响化疗周期的按时推进，还会导致患者对治疗产生恐惧，甚至被迫调整治疗方案，直接影响预后记得去年冬天，我管床的王阿姨（化名）就经历了这样一场“血小板保卫战”从她入院时的焦虑无措，到我们团队昼夜监测、精准干预，再到她最终顺利完成化疗、平安出院，这段经历让我深刻体会到CIT的护理绝不是简单的“等结果、打升板针”，而是需要从评估到干预的全链条精细化管理今天，我就以王阿姨的案例为切入点，和大家一起梳理化疗后血小板减少的护理要点病例介绍病例介绍王阿姨，58岁，退休教师，2023年3月因“反复上腹痛2月”就诊，胃镜提示胃窦腺癌（中分化），CT示胃周淋巴结转移（cT3N2M0，ⅢB期），2023年4月行“腹腔镜下胃癌根治术”，术后病理证实为溃疡型腺癌（浸润至浆膜层），淋巴结转移8/25枚，分期pT3N3aM0（ⅢC期）术后2周开始辅助化疗，方案为奥沙利铂130mg/m²（d1）+卡培他滨1000mg/m²bid（d1-14），每3周重复前2周期化疗过程顺利，血常规提示血小板最低值分别为112×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）、98×10⁹/L，未予特殊处理病例介绍第3周期化疗后第7天（d7），王阿姨主诉“刷牙时牙龈出血”，自行用冷水含漱后缓解，但未重视；d10晨起发现双下肢散在瘀点，家属陪同至我院复查血常规血小板28×10⁹/L，血红蛋白102g/L，白细胞

4.1×10⁹/L门诊以“胃癌术后化疗后血小板减少（Ⅲ级）”收入我科入院时查体T

36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，精神稍萎靡，双侧牙龈可见陈旧性血痂，双下肢可见5处直径

0.5-1cm瘀点，无鼻出血、黑便及血尿；腹软，术区愈合良好，无压痛反跳痛“护士，我这血小板怎么突然掉这么低？是不是化疗把我骨头里的造血功能弄坏了？”入院当天，王阿姨攥着我的手，眼神里满是恐慌她的问题，正是我们接下来要抽丝剥茧解答的关键护理评估护理评估面对CIT患者，系统、动态的护理评估是制定干预方案的基石针对王阿姨，我们从生理、心理、社会三个维度展开了评估生理评估出血风险评估采用肿瘤相关血小板减少出血风险评估量表（Bleeding RiskAssessmentTool,BRAT）牙龈出血（1分）、皮肤瘀点（1分）、无黏膜出血/消化道出血/颅内出血表现（0分），总分2分（低-中风险）实验室指标血小板28×10⁹/L（Ⅲ级，根据NCI-CTCAE

5.0标准，≤50×10⁹/L为Ⅲ级，≤25×10⁹/L为Ⅳ级）；凝血功能PT

12.3s（正常11-14s），APTT

32.1s（正常25-36s），纤维蛋白原

2.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚体

0.3mg/L（正常

0.5mg/L），无凝血功能异常生理评估骨髓抑制程度结合化疗方案（奥沙利铂为细胞周期非特异性药物，卡培他滨为抗代谢药），血小板减少多发生于化疗后7-14天（王阿姨d10出现），符合“化疗后血小板减少常晚于白细胞减少”的特点；前2周期血小板最低值呈下降趋势（112→98→28），提示骨髓储备功能逐渐下降心理社会评估王阿姨是家中“主心骨”，术前负责照顾80岁老母亲和读初中的孙子，性格要强入院后反复询问“能不能按时做下周期化疗”“会不会留后遗症”，夜间睡眠浅，常因担心出血而频繁查看皮肤；家属（女儿）因工作原因只能白天陪护，王阿姨多次表示“不想麻烦孩子”，存在明显的病耻感和孤独感“我昨天半夜上厕所，蹲久了站起来，眼前发黑，当时就怕自己摔倒脑出血……”查房时，王阿姨的低语让我意识到，她的恐惧不仅来自生理不适，更源于对未知风险的失控感这种心理状态若不及时干预，会进一步影响免疫功能，形成“焦虑-血小板恢复延迟”的恶性循环护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先级排序）有出血的危险与血小板减少（28×10⁹/L）、化疗导致骨髓抑制有关（首要诊断，直接威胁生命）；焦虑与担心出血风险、化疗疗程中断及预后有关（影响依从性和恢复）；知识缺乏（特定的）缺乏化疗后血小板减少的自我监测及防护知识（需贯穿全程教育）；活动无耐力与贫血（血红蛋白102g/L）及血小板减少导致的活动限制有关（影响生活质量）这些诊断不是孤立的，比如“焦虑”会加重“活动无耐力”，而“知识缺乏”可能导致“有出血的危险”升级护理干预需兼顾多维度，才能实现整体改善护理目标与措施护理目标01027日内血小板升至住院期间不发生≥Ⅱ级出50×10⁹/L以上，14日血事件（根据WHO出血内恢复至75×10⁹/L以上分级，Ⅱ级为明显出血（满足下周期化疗基本但不需输血）；要求）；0304患者焦虑评分（SAS量患者及家属掌握血小板表）从入院时52分（中减少的自我监测要点及度焦虑）降至40分以下防护措施（轻度焦虑）；具体措施出血预防从“被动处理”到“主动防护”环境与活动管理安排单人病房（减少交叉感染风险），地面铺设防滑垫，床栏包裹软套；要求王阿姨绝对卧床（血小板50×10⁹/L时），如厕需家属搀扶，避免深蹲、用力排便（予乳果糖10ml bid预防便秘）；禁止抠鼻、用力擤鼻（予生理盐水滴鼻保持鼻腔湿润），使用软毛牙刷（血小板20×10⁹/L时改棉签蘸生理盐水清洁口腔）侵入性操作管控避免肌内注射（改用静脉给药），静脉穿刺后按压5-10分钟（常规2-3分钟），观察穿刺点有无渗血；拒绝王阿姨“想自己测血糖”的要求（指尖采血可能导致皮下瘀斑），由护士完成血糖监测症状监测每4小时观察皮肤黏膜（重点口腔、鼻腔、眼底、注射部位），记录瘀点瘀斑数量及范围；每日询问大小便颜色（黑便提示上消化道出血，血尿提示泌尿系统出血），监测血压（血压升高会增加出血风险，王阿姨基础血压正常，未予干预）具体措施血小板提升药物护理与疗效观察ü医生予重组人血小板生成素（TPO）ü注射部位管理选择腹部（避开脐周15000U qd皮下注射（促进巨核细胞5cm）、上臂外侧轮换注射，每次注增殖分化），白介素-11（IL-11）因射后按压10分钟，观察局部有无红肿、可能诱发心律失常（王阿姨有偶发室硬结（TPO为生物制剂，可能引发局早史）未使用护理重点在于部反应）；1234ü疗效监测每日晨查血常规（重点关注血ü药物不良反应观察TPO可能引起骨小板变化），绘制“血小板动态曲线图”痛（刺激骨髓造血），王阿姨d4主诉（“腰骶部酸胀痛”，评估为轻度d1:28→d3:35→d5:48→d7:62→d10:（VAS评分2分），予腰部热敷后缓解；89），及时向患者反馈“今天血小板涨未出现发热、过敏等反应了7个，说明治疗有效”，增强信心；具体措施心理干预从“情绪安抚”到“认知重构”建立信任关系每天晨间护理时陪王阿姨聊10分钟（从孙子的学习、老母亲的近况切入），让她感受到“被关注的不仅是病情”；认知行为干预用“血小板的一天”示意图（正常血小板寿命7-10天，化疗破坏巨核细胞，TPO帮助“加速生产”）解释血小板减少的机制，用“出血风险分级表”说明她当前“低-中风险”的状态，降低“灾难化想象”；家属参与单独与王阿姨女儿沟通，指导其“多听少说”（避免说教）、“用具体行动表达关心”（如带母亲爱吃的藕粉、帮她修剪指甲）；女儿按建议带来了孙子画的“奶奶加油”卡片，王阿姨看后红着眼眶说“原来他们都需要我好好的”具体措施活动与营养支持渐进式活动血小板升至50×10⁹/L后（d7），允许床边坐立10分钟/次，每日2次；升至75×10⁹/L后（d10），可室内慢走5分钟/次，每日3次（需家属陪同）；饮食指导予高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬，避免带刺/硬壳食物）、易消化饮食，推荐“五红汤”（红豆、红皮花生、红枣、枸杞、红糖）辅助升板，避免生冷（防肠道感染）、辛辣（防黏膜损伤）并发症的观察及护理并发症的观察及护理CIT最严重的并发症是出血，而出血部位不同，表现和处理方式也大相径庭在王阿姨的护理中，我们重点关注了以下3类出血风险皮肤黏膜出血123这是最常见的类型，牙龈出血用冰盐水鼻出血取坐位，头王阿姨入院时已有牙含漱（收缩血管），部前倾（避免血液误龈出血和皮肤瘀点避免使用牙签；若出吸），用拇指和食指护理中除了前文提到血不止，予明胶海绵捏紧鼻翼10-15分钟，的口腔、皮肤护理，填塞；冰袋敷前额；若无效，还需注意及时通知医生行前鼻孔填塞消化道出血0102表现为黑便（上消化道）或血便（下消化道），王避免空腹服用化疗药物阿姨入院后每日留取大便（卡培他滨建议餐后30分标本隐血试验（均阴性）钟服用）；护理中需0304若出现呕血，立即头偏向一侧，防止窒息，记录呕观察有无上腹隐痛、恶心血量、颜色（咖啡样为陈（可能是出血前驱症状）；旧性出血，鲜红色为活动性出血），快速建立静脉通道颅内出血这是CIT最致命的并发症，发生率约

0.1%-

0.5%，但致死率高达50%王阿姨血小板最低28×10⁹/L时，我们重点观察头痛（是否进行性加重）、呕吐（是否为喷射性）；意识改变（嗜睡、烦躁）、瞳孔变化（双侧是否等大等圆）；肢体活动（有无单侧无力、行走不稳）幸运的是，王阿姨住院期间未出现上述症状，但我们仍反复向她强调“如果突然觉得头痛得厉害，或者看东西重影，一定要马上按呼叫铃”健康教育健康教育健康教育不是“出院前的一次性交代”，而是贯穿住院全程的动态过程针对王阿姨，我们分阶段实施了教育急性期（血小板50×10/L）⁹重点是“保命”教会王阿姨“三看”看皮肤（有无新出瘀点）、看口腔（牙龈/舌面有无渗血）、看二便（颜色是否变黑/变红）；强调“三不”不抠鼻、不硬咳、不用力排便；告知“何时就医”出现鼻出血5分钟不止、黑便/血便、头痛呕吐，立即就诊恢复期（血小板50-100×10/L）⁹重点是“促恢指导“渐进式饮食指导补用药教育复”活动”从室充铁剂（因王TPO需连续使内行走过渡到阿姨有轻度贫用至血小板小区散步（避血），避免活≥100×10⁹/L免碰撞），以血食物（如阿或化疗前2天，不感疲劳为度；胶需咨询医不可自行停药生）；出院前（血小板≥75×10/L）⁹重点是“防复发”制定“血小板监测表”出院后第

3、

7、10天复查血常规（下周期化疗前3天必须查）；化疗间期管理避免接种活疫苗（如流感疫苗需咨询医生），避免使用抗凝药物（如阿司匹林）；心理支持推荐加入“胃癌患者互助群”，鼓励王阿姨分享自己的“升板经验”，在帮助他人中获得价值感出院当天，王阿姨拉着我的手说“以前我一听说血小板低就慌，现在我知道怎么观察、怎么防护了，下次化疗我有信心！”她眼里的光，就是对我们护理工作最好的肯定总结总结王阿姨的案例，让我对CIT的护理有了更深刻的认识它不仅是“数值的管理”，更是“人的管理”——我们既要精准监测血小板变化，又要关注患者的心理需求；既要严格执行出血预防措施，又要通过健康教育赋予患者“自我管理”的能力回顾整个过程，有3点经验尤为宝贵早期识别是关键王阿姨前2周期血小板呈下降趋势时，若能提前干预（如化疗后预防性使用TPO），可能避免Ⅲ级减少的发生；多维度干预是核心生理护理（出血预防）、药物护理（TPO使用）、心理护理（认知重构）缺一不可；患者参与是保障只有让患者从“被动接受护理”转变为“主动参与管理”，才能真正降低出血风险，提高治疗依从性总结在肿瘤治疗走向“精准化”的今天，CIT的护理也需要“精准化”——精准评估风险、精准实施干预、精准开展教育我相信，每一次对CIT患者的用心照护，都是在为他们的生命“织就一张安全网”，让他们能更有尊严地走过化疗这段“必经之路”（全文约4800字）谢谢。