医学化疗后贫血病理案例分析教学课件

医学化疗后贫血病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在病房走廊，望着23床王女士苍白的脸——她正握着输液杆，一步一步往护士站挪，每走两步就要扶着墙喘气这是她第4次化疗后的第7天，也是我最近接触到的第8例化疗后贫血患者作为从业12年的肿瘤病房责任护士，我太清楚化疗后贫血（CIA）对患者的打击它不仅是化验单上“血红蛋白（Hb）85g/L”的数字，更是患者爬两层楼就腿软的无力感、半夜因心悸惊醒的恐慌，是家属攥着检查单问“还能继续化疗吗”时颤抖的手世界卫生组织数据显示，60%以上接受化疗的癌症患者会出现不同程度贫血，其中20%需输血支持在我所在的三甲医院肿瘤内科，近3年化疗患者贫血发生率稳定在

58.7%，且中重度贫血（Hb＜90g/L）占比达32%这些数字背后，是患者生活质量的直线下降、化疗方案被迫延迟或减量的治疗困境，更是护理工作中必须攻克的“隐形难关”前言今天，我想用科里刚结束的一个典型病例，和大家一起抽丝剥茧从患者的一声“乏力”开始，到护理评估的每一个细节；从“活动无耐力”的护理诊断，到“血红蛋白提升至100g/L”的目标达成；从并发症的早发现早干预，到出院时患者说“现在能自己下楼买菜了”的笑容——这不仅是一次病理分析，更是一场关于“人”的照护实践病例介绍病例介绍患者王XX，女，56岁，2023年3月因“乙状结肠癌术后”入院，术后病理提示中分化腺癌，浸润至浆膜层，淋巴结转移（3/18），分期T4N2M0，属ⅢC期主治医生予mFOLFOX6方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）辅助化疗，每2周1次，计划6周期化疗后贫血发生过程第1-2周期化疗后，患者血常规基本正常（Hb120-115g/L）；第3周期化疗后第10天，复查Hb98g/L，患者主诉“稍微活动就累，爬楼梯到2楼得歇3分钟”；第4周期化疗前（距第3周期结束14天），Hb降至82g/L，伴头晕、食欲减退（每日进食量约平时1/3）、夜间睡眠差（每晚醒3-4次），门诊予重组人促红素（EPO）3000U皮下注射，每周2次，同时口服多糖铁复合物150mg qd本次入院情况（第4周期化疗后第7天）主诉“乏力加重3天，起床时眼前发黑1次”；生命体征T

36.5℃，P98次/分（静息状态），R20次/分，BP110/70mmHg；查体面色苍白，睑结膜及甲床苍白明显，皮肤黏膜无出血点，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；实验室检查Hb75g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积（HCT）25%，平均红细胞体积（MCV）88fl（正常80-100fl），血清铁蛋白22ng/mL（正常20-200ng/mL），网织红细胞计数

1.2%（正常

0.5%-

1.5%）；其他粪隐血阴性（排除消化道出血），肿瘤标志物CEA

5.2ng/mL（较前无明显升高），肝肾功能正常（肌酐68μmol/L，ALT25U/L）护理评估护理评估面对王女士的情况，我们的护理评估不是简单的“查个血、问句‘哪里不舒服’”，而是像拼一幅拼图——把患者的主观感受、客观指标、治疗背景、心理状态甚至家庭支持都拼进去，才能看清“贫血”背后的全貌主观评估患者的“真实感受”我蹲在王女士床边，握着她的手问“阿姨，您说的‘乏力’具体是哪种感觉？是像没吃饭的没劲，还是腿灌了铅抬不动？”她想了想说“以前做饭站半小时没事，现在切两根葱就得坐会儿；早上梳头，举胳膊到头顶都发酸昨天起床上厕所，刚站起来眼前‘嗡’地黑了，扶着墙缓了10秒才好”这种“日常活动能力下降”是贫血最直接的主观表现此外，她还提到“最近嘴里没味儿，看见肉就恶心”（影响营养摄入）、“夜里总觉得心跳得快，翻来覆去睡不着”（贫血导致心肌代偿性心率增快）、“老伴儿说我最近总叹气，其实我是担心化疗做不完，肿瘤复发怎么办”（焦虑情绪）客观评估数据与体征的“无声证据”血液学指标Hb75g/L（中重度贫血），MCV正常（正细胞性贫血），血清铁蛋白偏低（提示铁缺乏），网织红细胞计数未升高（说明骨髓红系造血未被有效激活，可能与化疗药物抑制、EPO相对不足有关）生命体征静息心率98次/分（正常60-100次/分，但对56岁女性而言偏快，是贫血时心脏代偿的表现）；化疗药物影响奥沙利铂可能抑制骨髓造血，氟尿嘧啶影响胃肠道黏膜导致铁、叶酸吸收障碍；营养状况近1月体重下降3kg（从62kg降至59kg），三头肌皮褶厚度14mm（正常15-19mm），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足；客观评估数据与体征的“无声证据”用药史已使用EPO和铁剂1周，但Hb未回升（可能与铁剂吸收不良、用药依从性有关——后来追问发现，患者因“胃里反酸”自行将铁剂从餐后1小时改到餐前，影响吸收）心理社会评估王女士是家庭主妇，平时负责全家饮食，生病后自觉“成了累赘”；儿子在外地工作，老伴儿退休后照顾她，但缺乏医学知识，常偷偷查“贫血会不会死人”的信息；经济方面，自费的EPO和铁剂每月约800元，虽不算沉重，但患者总说“能省就省”（曾擅自减少EPO注射次数）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每一项都紧扣“贫血”对患者生理、心理、社会功能的影响活动无耐力与贫血导致的组织缺氧、心肌代偿性做功增加有关1依据静息心率增快（98次/分），日常活动2营养失调低于机体需要量与化疗后食欲减退、（如梳头、如厕）后出现乏力、头晕；铁/叶酸吸收障碍、摄入不足有关3依据体重下降3kg，血清前白蛋白降低，血清4潜在并发症心功能不全、感染与长期贫血导铁蛋白偏低；致心肌负荷增加、免疫力下降有关依据心尖部收缩期杂音（提示心肌代偿性增56厚），化疗后骨髓抑制（虽未出现白细胞减少，焦虑与担心化疗中断、疾病预后有关但贫血本身影响免疫细胞功能）；7依据患者主诉“怕做不完化疗”，家属频繁询8知识缺乏（特定疾病知识）与未系统接受化疗问“贫血会不会影响治疗”；后贫血管理教育有关9依据自行调整铁剂服用时间，对EPO作用及起效时间不了解（认为“打了1周针Hb该涨了”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“让Hb达标”这么简单，而是要让患者“能自己吃饭、能下楼散步、能睡个整觉”——这些具体的生活质量改善，才是护理的终极目的我们为王女士制定了2周短期目标（住院期间）和1月长期目标（出院后），并对应措施如下短期目标（住院7天）目标1患者活动耐力提高，目标2每日铁摄入≥20mg能独立完成如厕、梳头（5分（食物+药物），食欲改善钟内无头晕、心悸）；（进食量达平时2/3）；目标3患者焦虑评分（SAS）目标4掌握EPO注射、铁剂从52分（中度焦虑）降至40服用的正确方法，理解“贫血分以下（轻度焦虑）；纠正需要2-4周”具体护理措施活动耐力管理分级活动+症状监测评估活动耐受度用Borg量表（0-10分）让患者自我评分（静息时0分，如厕后4分，之前是6分）；制定活动计划卧床时每2小时被动肢体活动（家属协助按摩下肢），预防深静脉血栓；床边活动从“坐起3分钟→床边站立1分钟→扶床行走5步”开始，每日3组，逐步增加；记录活动后反应若出现头晕（立即停止）、心率＞110次/分（休息至＜100次/分再继续）；氧疗支持活动前鼻导管吸氧2L/min（患者诉“吸氧后喘气顺了”），避免组织缺氧加重具体护理措施活动耐力管理分级活动+症状监测

2.营养支持“吃进去+吸收好”双管齐下饮食指导高铁食物瘦肉（牛肉、羊肉）50g/餐（剁碎煮粥）、动物肝脏（鸡肝）每周2次（每次30g）、黑木耳（泡发后50g/天）；促进铁吸收搭配维生素C（猕猴桃、橙子），避免与咖啡、茶同服（患者爱喝绿茶，指导改在餐后2小时饮用）；改善食欲少量多餐（每日6餐），选择温软易消化食物（如鸡蛋羹、鱼肉粥），避免油腻；药物辅助具体护理措施活动耐力管理分级活动+症状监测铁剂调整改多糖铁复合物为餐后1小时服用（加用维生素C片100mg），观察是否仍有反酸（3天后患者反馈“胃里舒服多了”）；开胃药经医生同意，予甲地孕酮160mg qd（改善食欲，3天后患者说“闻到饭香有胃口了”）具体护理措施心理干预“说出来+被理解”的力量一对一沟通我握着王女士的手说“阿姨，您怕做不完化疗，其实我们也怕——但贫血控制好了，化疗才能按时做您看，昨天您能自己走到护士站，这就是进步呀！”她红着眼圈说“我以为自己拖后腿了……”；家属教育单独和老伴儿谈“您别总查手机，有问题问我们更准阿姨现在最需要的是您说‘今天气色比昨天好’，而不是‘怎么还没好’”；病友互助安排同病房已纠正贫血的患者分享经验（“我打了3周EPO，Hb从70涨到100，现在能跳广场舞了”）具体护理措施健康宣教从“被动执行”到“主动管理”12用药指导用图示法教EPO注射（腹部皮下，轮换注贫血知识科普做了张“贫血纠正时间表”（EPO注射点），演示铁剂服用时间（“饭后1小时，就像您射后7-10天网织红细胞上升，2-4周Hb开始涨），吃完午饭看半小时电视再吃药”）；告诉她“您现在打第2周，就像种子刚发芽，别急”；3症状监测指导教她数脉搏（静息时＞100次/分要告诉护士）、看甲床颜色（苍白加重及时说）并发症的观察及护理并发症的观察及护理化疗后贫血不是“单独作战”，它像一块投入湖面的石头，涟漪会波及心脏、免疫、凝血等多个系统我们重点监测了以下并发症心功能不全观察要点每日听诊心率、心律，记录24小时尿量（＜1500mL警惕水钠潴留），询问“夜间能不能平躺”（不能平躺提示肺淤血）；护理措施控制输液速度（＜40滴/分），避免加重心脏负荷；指导患者“半卧位休息更舒服”（王女士说“这样喘气不费劲”）感染观察要点监测体温（q4h），检查口腔（有无溃疡）、肛周（有无红肿），询问“有没有嗓子疼、咳嗽”；护理措施手卫生教家属“摸过门把手要洗手再碰阿姨的碗筷”；环境消毒病房每日紫外线消毒2次，限制探视（只留老伴儿陪护）；营养支持增加蛋白质（鸡蛋、牛奶）摄入（患者说“喝牛奶胃不胀，愿意喝”）出血倾向虽王女士血小板正常01（150×10⁹/L），但贫血时黏膜脆性增加，仍需观察观察要点牙龈出血（晨起刷牙是否有血）、鼻出血02（抠鼻子后是否出血）、黑便（每日查看大便颜色）；护理措施用软毛牙刷，避免抠鼻，保持大便通畅（予03乳果糖10mL bid，防止用力排便）健康教育健康教育出院前1天，王女士拉着我的手说“护士，我现在能自己走到电梯口了，回家该注意啥？”这是健康教育的最佳时机——不是照本宣科，而是把“关键信息”用她能记住的方式说清楚饮食指导“三个一”原则0102一顿肉每日至少1两一个果每天1个猕猴瘦肉（50g），剁碎做桃或橙子（补充维生素粥或煮汤；C）；03一杯奶睡前1杯温牛奶（助眠+补钙，避免与铁剂同服）活动指导“累了就停”避免剧烈运动（如爬山、跳广场舞），以散01步为主（每次10分钟，每天2-3次）；改变体位时慢一点（从蹲到站数3个数），02避免头晕；记录“活动日记”哪天走得远了、哪天没03力气，下次复诊带来用药指导“两个固定”固定时间EPO每周

一、四晚8点注射（用手机闹钟提醒）；固定方法铁剂饭后1小时吃，配1片维生素C（药店买

0.1g/片的）症状监测“三个警惕”警惕乏力加重“如警惕心跳变快“静警惕颜色变化“甲果买菜走到小区门口息时脉搏超过100次床、嘴唇越来越白，/分，或者夜里被心就走不动，得马上来或者大便发黑，别跳惊醒，要打电话”；医院”；等”心理支持“有事就说”和儿子约定每周视频2次（“您跟他说‘妈妈今天能做饭了’，他肯定高兴”）；加入医院“抗癌互助群”（有护士定期答疑，避免乱查手机）总结总结今天再见到王女士，是她第5周期化疗前的门诊复查——她脸上有了血色，进门就笑着说“护士，我Hb102g/L啦！现在能给老伴儿做红烧肉了！”这个案例让我更深刻地理解化疗后贫血的护理，从来不是“升血红蛋白”的数字游戏，而是从患者的一声“乏力”开始，关注她的每一次头晕、每一口饭的摄入、每一夜的睡眠；是和家属一起，把“焦虑”转化为“希望”；是用专业知识让患者从“被动治疗”变成“主动管理”作为肿瘤护理人，我们既要懂血常规报告里的每一个指标，更要懂患者说“我累”时背后的恐惧；既要掌握EPO的用药指南，更要掌握“如何让患者按时打针”的沟通技巧因为，在“化疗后贫血”这个战场上，我们守护的不仅是患者的血液，更是他们继续生活、继续战斗的“底气”总结愿每一个被贫血困扰的化疗患者，都能在护理的温暖与专业中，重新握住生活的“力气”谢谢。