医学化疗后骨髓抑制病理案例分析教学课件

医学化疗后骨髓抑制病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肿瘤内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“化疗是把双刃剑，杀死癌细胞的同时，最疼的‘反噬’往往落在骨髓上”骨髓抑制，这个听起来专业的术语，却是化疗患者最常见、最危险的并发症之一它不仅可能中断化疗进程，更会直接威胁患者的生命安全——白细胞降低引发感染、血小板减少导致出血、红细胞减少加重贫血……每一项都像悬在患者头顶的达摩克利斯之剑这些年，我参与护理过近200例化疗后骨髓抑制的患者从最初面对Ⅲ度骨髓抑制时的手忙脚乱，到现在能快速判断风险等级并制定个性化护理方案，我深刻体会到骨髓抑制的护理绝非“看化验单、打升白针”这么简单，它需要动态评估、多维度干预，更需要对患者身心状态的精准把握今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享骨髓抑制护理的全流程思考，希望能为临床护理工作提供一些参考病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——王女士，48岁，乳腺癌术后（pT2N1M0，ⅡB期），免疫组化提示ER（+）、PR（+）、Her-2（-），基因检测无突变，术后行TCb方案（多西他赛+环磷酰胺+卡铂）辅助化疗这是她的第3周期化疗，用药第5天出院时血常规还未见异常（白细胞

5.2×10⁹/L，中性粒细胞

3.1×10⁹/L，血小板189×10⁹/L）但化疗后第7天，王女士突然打来电话，说“浑身没劲，刷牙时牙龈有点出血”我立刻让她返院复查，结果让人心惊——白细胞

1.1×10⁹/L（↓）、中性粒细胞

0.4×10⁹/L（↓，Ⅲ度骨髓抑制）、血小板42×10⁹/L（↓，Ⅱ度）、血红蛋白98g/L（↓，轻度贫血）追问病史，她这两天自行停用了升白药物（因担心“药物副作用”），且居家时未严格戴口罩，儿子感冒后她帮忙照顾了两天病例介绍入院时，王女士面色苍白，主诉“头晕、乏力，走路需要扶墙”，查体见双侧牙龈有散在渗血点，下肢皮肤可见2处直径约

0.5cm的瘀斑，体温

36.8℃（暂未感染），但精神状态焦虑，反复问“会不会得败血症？下周期化疗还能做吗？”这个病例典型之处在于患者处于化疗后骨髓抑制的“窗口期”（多西他赛的骨髓抑制高峰在化疗后7-14天），且存在人为干预不足（自行停药）和暴露于感染源（照顾感冒家属）的高危因素，最终导致多系细胞减少这也提醒我们骨髓抑制的发生是“治疗-患者行为-环境”多因素作用的结果，护理必须覆盖全周期护理评估护理评估面对王女士的情况，我们团队立即启动了系统的护理评估，从“生理-心理-社会”三个维度展开生理评估生命体征与症状T

36.8℃（正常），P92次/分（稍快，与贫血相关），R18次/分，BP110/70mmHg；主诉乏力（VAS评分7分）、头晕（改变体位时加重）、牙龈渗血（少量，可自行停止），无咳嗽、咽痛、腹痛等感染症状实验室指标动态监测血常规（见表1），提示中性粒细胞绝对值（ANC）

0.4×10⁹/L（Ⅲ度）、血小板42×10⁹/L（Ⅱ度）、血红蛋白98g/L（轻度）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常，暂未感染）；凝血功能正常（PT

12.3s，APTT

32.1s）身体体征皮肤黏膜下肢2处瘀斑（非新鲜出血），牙龈渗血点；口腔黏膜完整，无溃疡；肛周无红肿；肺部听诊无啰音，腹部无压痛心理社会评估王女士是家庭主妇，丈夫经营小生意，儿子上高中，家庭支持良好但经济压力一般她性格敏感，入院后反复询问“会不会有生命危险”“化疗是不是要停了”，夜间睡眠差（每天仅睡3-4小时），焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑）治疗与行为评估回顾用药史第3周期化疗按计划完成，出院时医嘱“重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μg qd×3天，复查血常规”，但患者因“打升白针后骨头疼”自行停药2天；居家期间未严格佩戴口罩，与感冒家属密切接触，饮食以剩饭菜为主（未充分加热）评估小结患者处于化疗后骨髓抑制急性期（Ⅲ度中性粒细胞减少+Ⅱ度血小板减少），感染风险极高（ANC＜

0.5×10⁹/L为粒缺），存在出血倾向（血小板＜50×10⁹/L），同时合并焦虑情绪及治疗依从性差的问题护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下4项主要护理诊断有感染的危险与中性粒细胞减少（ANC

0.4×10⁹/L）、居家暴露于感染源有关有出血的危险与血小板减少（42×10⁹/L）、牙龈黏膜脆弱有关活动无耐力与贫血（Hb98g/L）、粒细胞减少导致的乏力有关焦虑与担心病情进展、化疗中断及经济负担有关这四个诊断环环相扣感染和出血是直接威胁生命的“急症”，活动无耐力影响生活质量，焦虑则可能进一步降低治疗依从性，形成恶性循环因此，护理干预必须“急则治标，缓则治本”，优先控制感染和出血风险，同时改善患者身心状态护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时关键期+长期管理”的分层目标，并落实到具体措施中

（一）有感染的危险——目标72小时内不发生感染（体温＜

37.5℃，CRP＜10mg/L）措施环境控制立即安排单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭4次/日；限制探视（仅留1名固定家属），家属及医护人员接触患者前严格手消毒（七步洗手法+速干手消）个人卫生指导患者用

0.9%氯化钠+碳酸氢钠溶液交替漱口（4次/日），软毛牙刷刷牙（禁用牙签）；便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（2次/日），保持肛周清洁；每日擦浴1次（水温38℃，避免受凉），更换棉质病号服护理目标与措施感染监测每4小时监测体温（重点观察夜间及午后），动态复查血常规（qd）、CRP（qod）；告知患者“一旦出现咽痛、咳嗽、尿痛或体温＞

37.5℃，立即按呼叫铃”药物干预遵医嘱皮下注射G-CSF300μg qd（避开骨痛明显的部位，如腰椎），并解释“骨痛是药物起效的正常反应，可口服布洛芬缓解”；因患者有暴露史，预防性使用左氧氟沙星

0.5g qd（覆盖革兰阴性菌）

（二）有出血的危险——目标住院期间无皮肤黏膜活动性出血（牙龈渗血停止，无新发出护理目标与措施血点）措施避免创伤修剪指甲（长度不超过指腹），禁止挖鼻孔、用力擤鼻涕；使用电动剃须刀（禁用刀片）；静脉穿刺后按压5分钟（血小板＜20×10⁹/L时延长至10分钟）黏膜保护牙龈渗血处用无菌棉球压迫（每次10分钟），生理盐水含漱（避免用力鼓漱）；指导患者“进食温凉软食（如粥、蒸蛋），避免坚硬（坚果）、过烫（热汤）食物”动态监测观察皮肤瘀斑变化（标记范围），记录大便颜色（每日询问“今天大便发黑吗？”），必要时查便潜血；若血小板＜20×10⁹/L，立即报告医生，准备输注血小板

（三）活动无耐力——目标3天内乏力评分降至4分以下，能独立完成如厕、进食等日常护理目标与措施活动措施分级活动制定“卧床-床边坐-室内慢走”的活动计划前24小时以卧床为主（抬高床头15，避免突然起身）；24-48小时可床边坐5-10分钟/次（2-3次/日）；48小时后在护士陪同下室内慢走（5-10米/次）营养支持与营养科协作制定饮食方案早餐（红枣粥+蒸蛋）、午餐（鱼肉粥+蔬菜泥）、加餐（酸奶+藕粉）、晚餐（瘦肉粥+豆腐），每日补充铁剂（多糖铁复合物

0.3g qd），并解释“贫血不是‘虚’，需要补铁和蛋白质”氧疗辅助头晕明显时予低流量吸氧（2L/min，每次30分钟），告知患者“感觉气促时及时说，我们帮你调整”护理目标与措施

（四）焦虑——目标5天内SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗措施认知干预用“骨髓抑制时间表”图示（化疗后7-14天是低谷，14-21天逐渐恢复）解释病情，强调“现在是最危险的时候，但我们有办法帮你度过”；展示既往同类患者的恢复案例（隐去隐私信息），增强信心情绪支持每天晨间护理时预留10分钟“聊天时间”，倾听她的顾虑（如“儿子中考怎么办”“丈夫生意没人管”），联系社区志愿者帮忙接送孩子、采购日用品，减轻家庭负担放松训练指导正念呼吸法（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，5分钟/次，3次/日），晚间播放轻音乐助眠（音量＜40分贝）护理目标与措施这些措施不是孤立的——比如在做环境消毒时，会同时和患者解释“为什么不让家属多来”；在指导漱口时，会同步进行“感染风险”的健康教育护理的核心是“让患者明白每一步操作的意义”，从而主动配合并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨髓抑制的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应在王女士的护理中，我们重点警惕了以下3类并发症感染（最致命）12早期迹象体温＞

37.5℃（哪怕仅升高粒缺期（ANC＜

0.5×10⁹/L）的感染进展极

0.3℃）、寒战、咽痛（患者说“嗓子有点快，可能在2小时内从低热发展为脓毒症干”时就要检查咽部）、咳嗽（哪怕1-2我们的观察要点包括声）、尿痛（询问“小便时烧得慌吗？”）34应急处理一旦发热（T≥

38.3℃），立即幸运的是，王女士住院期间体温始终正常，抽取双份血培养（外周静脉+中心静脉，若第3天复查ANC升至

1.2×10⁹/L（脱离粒有置管），30分钟内启动广谱抗生素（如美缺），CRP6mg/L（正常），未发生感染罗培南1g q8h），并通知医生出血（最易被忽视）血小板减少的出血内脏提示黑便可能“静悄悄”发（可能消化道出生，尤其是内脏出血）、头痛/呕吐血（如消化道、颅（警惕颅内出血）、内）我们的观察腰痛（可能肾出要点包括血）01030204皮肤黏膜新发出王女士住院第2天牙血点（直径＜龈渗血停止，第4天2mm）、瘀斑（直血小板升至径＞5mm）、牙龈78×10⁹/L，未出持续渗血（按压10现活动性出血分钟不停止）贫血（最影响生活质量）贫血会加重乏力、头晕，甚至诱发心衰（尤其老年患者）我们的观察要点包括症状变化活动后气促（如从床边走到门口就喘气）、心悸（脉搏＞100次/分）、皮肤苍白（甲床、睑结膜）干预调整若Hb＜80g/L，遵医嘱输注红细胞悬液；王女士Hb维持在95-100g/L，通过饮食+铁剂干预，第5天乏力评分降至3分健康教育健康教育骨髓抑制的护理不仅在院内，更需要延续到居家王女士出院前（血常规WBC

5.8×10⁹/L，ANC

3.2×10⁹/L，PLT120×10⁹/L，Hb105g/L），我们通过“口头讲解+图文手册+视频演示”进行了详细教育自我监测——“三个重点”体温每天早、晚各测1次（腋温），记1录在“体温本”上，＞

37.5℃立即就诊出血观察皮肤（有无新出血点）、牙龈2（刷牙后是否出血）、大便（颜色是否发黑）、尿液（是否发红）乏力若“走50米就需要休息”或“爬23层楼喘得厉害”，及时联系医生预防感染——“五要五不要”要戴医用外科口罩（每4小时更换）、要勤洗手（接触公共物品后必洗）、要吃新鲜食物（现做现吃，剩菜加热10分钟以上）、要保持口腔清洁（饭后漱口）、要保持肛周清洁（便后温水清洗）；不要去人群密集处（如超市、菜市场）、不要接触感冒患者、不要揉眼睛/挖鼻孔、不要吃生凉食物（如刺身、沙拉）、不要长时间卧床（每天活动30分钟）用药指导——“三个必须”必须按医嘱使用升白/升板药物（即使没有骨痛也不能自行停药）、必须记录用药反应（如骨痛程度、有无皮疹）、必须复查血常规（化疗后第

7、

10、14天必查，异常时随时查）心理调适——“两个多”多和家属沟通（每天留15分钟聊家常）、多做放松活动（如听音乐、养花），如果“心慌、失眠超过3天”，及时联系我们的心理护士王女士出院时说“以前觉得骨髓抑制就是‘打两针’的事，现在才知道要这么小心你们教的我都记在本子上了，回家一定照做”看到她从焦虑到释然的变化，我知道健康教育真正“入脑入心”了总结总结010203回顾王女士的护理过程，我最从专业角度看，骨髓抑制的护作为临床护理工作者，我们不深的体会是骨髓抑制的护理理需要“三心”细心（动态仅要做“指标的守护者”，更是“细节决定成败”的艺术—监测每一个指标的变化）、耐要成为“心灵的支持者”当—一个未消毒的门把手可能引心（反复解释治疗的必要性）、王女士第4周期化疗顺利完成，发感染，一次用力的擤鼻涕可匠心（根据患者个体情况调整笑着说“这次我可不敢随便停能导致鼻出血，一句“别担心，护理方案）从人文角度看，药了”时，我知道我们不仅我们陪着你”可能缓解患者一它更需要“共情”——理解患帮助她度过了骨髓抑制的难关，半的焦虑者对“感染”的恐惧源于对生更教会了她“与化疗共存”的命的渴望，对“出血”的担忧能力——这，就是护理的意义背后是对家庭的牵挂总结愿每一位肿瘤患者都能在医护的守护下，穿过骨髓抑制的“黑暗期”，迎来化疗后的“新生曙光”谢谢。