医学医嘱开具教学课件

医学医嘱开具教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的电子医嘱系统前，我常想起五年前刚入职时的场景——带教老师指着屏幕上一条模糊的“对症处理”医嘱说“小周，这种医嘱就像没穿衣服的孩子，我们执行时连‘对症’的标准都摸不着，这是对患者安全的极大隐患”从那时起，我便深刻意识到医嘱开具绝非简单的“下指令”，它是连接医疗决策与护理执行的“桥梁”，是保障患者安全的“第一道防线”在临床工作中，我见过因剂量单位漏写导致的用药错误，见过因频次表述不清引发的治疗延迟，更见过因未标注过敏史而险些酿成的严重反应这些真实发生的案例让我明白规范、清晰、精准的医嘱开具，既是医生专业素养的体现，更是患者生命安全的“防护网”今天，我将以一个真实的临床病例为线索，从护理视角带大家走进“医学医嘱开具”的全流程，用我们一线工作者的经验与教训，共同探讨如何通过规范的医嘱开具，为患者筑牢安全屏障病例介绍病例介绍记得去年11月，急诊收进一位68岁的王大爷他捂着上腹部，眉头紧蹙，家属急得直搓手“大夫，他昨晚吃了冷饺子，半夜开始胃疼，还吐了两次，现在疼得直冒冷汗！”我快速核对急诊病历主诉“上腹痛伴呕吐8小时”；现病史既往有“慢性胃炎”病史5年，未规律服药；此次发病前有生冷饮食诱因，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻；生命体征T

36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；查体腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；辅助检查血常规示白细胞

11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（正常50-70%）；血淀粉酶85U/L（正常0-125U/L）；心电图未见明显异常；腹部超声提示“胃窦部黏膜增厚”病例介绍初步诊断急性胃炎主管医生开具的初始医嘱包括

①一级护理；

②暂禁食；

③奥美拉唑40mg ivgttq12h；

④间苯三酚80mg ivgttqd；

⑤

0.9%氯化钠500ml+氯化钾10ml ivgttqd；

⑥监测生命体征q4h；

⑦明日晨空腹查胃镜这看似常规的医嘱，却在执行中暴露出一些问题——比如“暂禁食”未明确禁食时长，“监测生命体征q4h”未标注具体监测项目（是否包括血氧？），“氯化钾10ml”未标注浓度（10%氯化钾10ml含钾

1.34g，需确保稀释后输注）这些细节，正是我们今天要重点探讨的“医嘱开具关键点”护理评估护理评估面对王大爷的医嘱，我们护理团队首先要做的是“评估医嘱的可执行性与安全性”这不是对医生的“挑刺”，而是从执行端反推医嘱的完整性——只有“写清楚”，才能“做正确”生理评估王大爷的腹痛程度（视觉模拟评分VAS6分）、呕吐频率（8小时内2次）、是否有脱水体征（皮肤弹性尚可，尿量正常，无口渴加重）；血钾水平（入院时未查，氯化钾医嘱存在潜在风险）；奥美拉唑的给药途径（静脉滴注需确认患者是否有静脉通路，是否存在静脉炎禁忌）；间苯三酚的配伍禁忌（需确认与其他药物是否可同瓶输注）心理与社会评估王大爷因疼痛烦躁，反复询问“什么时候能吃饭”；家属对“禁食”不理解“不吃东西怎么有力气？”；经济状况一般，对胃镜检查费用有顾虑这些心理与社会因素，需要通过医嘱中的“健康指导”部分进行干预，比如“向患者及家属解释禁食目的”应作为护理医嘱的一部分医嘱潜在风险评估最关键的是氯化钾的输注——患者未查电解质，血钾水平未知，盲目补钾可能导致高钾血症；其次，“暂禁食”未明确时间，可能导致患者因饥饿自行进食，加重胃黏膜损伤；再者，胃镜检查前需停用抗凝药（王大爷无相关用药史，但医嘱未标注“停服阿司匹林等药物”，虽本例无风险，但需作为常规提醒）通过这一系列评估，我们发现一份合格的医嘱，不仅要包含“做什么”，更要明确“怎么做”“何时做”“注意什么”这正是医嘱开具的核心要求护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下关键问题疼痛（上腹部）与胃黏膜炎症刺激有关依据患者主诉VAS6分，上腹部压痛（+），蜷缩体位潜在并发症电解质紊乱（低钾血症）与呕吐、禁食有关依据呕吐导致钾丢失，医嘱开具氯化钾但未查电解质知识缺乏（特定的）与缺乏急性胃炎治疗及饮食知识有关依据患者及家属对“禁食”目的不理解，反复询问进食时间焦虑与疼痛未缓解、担心检查费用有关依据患者烦躁，家属反复询问“何时能好”“胃镜多少钱”这些护理诊断，既是我们制定护理措施的依据，更是反向指导医生完善医嘱的“信号灯”——比如针对“潜在电解质紊乱”，我们需提醒医生开具“急查血电解质”；针对“知识缺乏”，需在医嘱中加入“责任护士进行饮食指导”护理目标与措施目标设定2小时内患者疼痛24小时内完成电解质4小时内患者及家8小时内患者焦虑检测，血钾维持在缓解（VAS≤3属理解“禁食”目情绪缓解（SAS评

3.5-

5.0mmol/L；分）；的，配合治疗；分下降20%）具体措施（需与医嘱形成闭环）疼痛管理医生完善医嘱“间苯三酚80mg ivgttst”（原医嘱为qd，疼痛急性期需立即给药）；03护理执行静脉滴注前检查药物配伍（间苯0三酚需单独输注），调节滴速（40滴/分，避免过快引发头晕）；201效果评价给药30分钟后评估VAS评分，记录疼痛缓解时间具体措施（需与医嘱形成闭环）电解质紊乱预防医生补充医嘱“急查血电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻）”；护理执行采血后30分钟内送检，结果回报后立即告知医生；若血钾＜

3.5mmol/L，遵医嘱调整氯化钾剂量（如10%氯化钾15ml加入500ml液体）；若血钾正常，与医生沟通是否继续补钾（避免过量）具体措施（需与医嘱形成闭环）知识宣教医生开具“饮食指导”护理医嘱；护理执行用通俗语言解释“禁食是为了减少胃酸分泌，让胃黏膜休息”，举例说明“就像手上划了口子不能碰水，胃黏膜发炎时不能受食物刺激”；告知“待腹痛缓解、无呕吐后，可逐步试饮温水，再过渡到米汤”，并发放“急性胃炎饮食指导卡”具体措施（需与医嘱形成闭环）焦虑缓解医生开具“心理疏导”护理医嘱；护理执行主动询问家属“最担心什么”（家属坦言“怕胃癌”），解释“胃镜是为了明确诊断，目前超声未提示占位，概率很低”；告知“检查费用可走医保，具体比例可咨询收费处”；鼓励患者听轻音乐分散注意力，家属陪伴安抚这些措施的落地，离不开医嘱的精准支持——医生根据护理反馈调整医嘱（如增加“急查血电解质”），护士根据医嘱细化执行（如配伍核查、宣教方式），形成“医-护-患”三方联动的闭环并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胃炎虽看似“普通”，但并发症风险不容小觑在王大爷的治疗中，我们重点关注以下问题上消化道出血风险点胃黏膜炎症可能进展为糜烂、出血观察要点医嘱需明确“观察呕吐物及大便颜色”；护理需每2小时查看呕吐物（有无咖啡样物质），每次排便后观察大便（有无黑便），并记录若发现异常，立即报告医生，开具“急查大便潜血”“复查血常规”医嘱脱水风险点呕吐、禁食可能导致体液丢失观察要点医嘱需标注“记录24小时出入量”；护理需每4小时统计尿量（正常＞

0.5ml/kg/h），观察皮肤弹性、口唇是否干燥，若尿量＜30ml/h或皮肤弹性差，提示脱水，需与医生沟通调整补液量（如增加

0.9%氯化钠500ml）药物不良反应风险点奥美拉唑可能引起头痛、腹泻；间苯三酚可能导致皮疹观察要点医嘱需注明“观察药物不良反应”；护理需在给药后30分钟内询问患者“有无头晕、皮肤发痒”，并记录若出现皮疹，立即停药并报告医生，开具“抗过敏治疗”医嘱在王大爷的治疗中，我们通过“医嘱-观察-反馈”的循环，及时发现他在输注氯化钾时诉“静脉疼痛”，立即调整滴速（从50滴/分降至30滴/分），并在穿刺侧手臂放置温毛巾，缓解了不适这正是“并发症预防”的核心——通过细化医嘱中的观察项，将风险消灭在萌芽状态健康教育健康教育出院前一天，王大爷拉着我的手说“小周，我以后可不敢再吃冷饺子了”这简单的一句话，是对我们健康教育的最大肯定但健康教育绝非“出院时说两句”，而是贯穿整个治疗过程，且需通过医嘱明确“何时教、教什么、怎么教”住院期教育（医嘱责任护士每日宣教1次）疾病知识解释用药指导“奥饮食过渡“出“急性胃炎是胃美拉唑需餐前30院后1周内吃温黏膜的急性炎症，分钟服用（若改软易消化食物与饮食刺激、药为口服），不能（如粥、面条），物等有关”，结嚼碎；若出现黑避免辛辣、油腻、合王大爷的情况便、皮疹，立即过冷过热食物”强调“生冷食物停药并就诊”；是诱因”；出院前强化（医嘱出院前1天进行个体化指导）生活方式“规律饮食，避免暴饮暴食；戒烟限酒（王大01爷有吸烟史）；慎用非甾体类抗炎药（如阿司匹林）”；复诊计划“若腹痛复发、呕吐加重或出现黑便，立即就02诊；1个月后复查胃镜（根据结果调整治疗）”；心理支持“胃炎是可控制的疾病，保持心情舒畅，避免03焦虑（王大爷性格较急躁）”我们还为他制作了“健康提醒卡”，正面写着关键注意事04项，背面是科室电话“有问题随时打，我们24小时在线”王大爷出院时说“这卡比护身符还管用！”总结总结回想起王大爷从入院时的痛苦焦虑，到出院时的笑容满面，我更深切体会到一份规范的医嘱，是“医”的严谨与“护”的细致的结合体——它不仅要写清“药名、剂量、频次”，更要标注“注意事项、观察要点、宣教内容”；它不仅是治疗的“指令单”，更是医患信任的“连接桥”在临床工作中，我们常说“医嘱无小事”一个“q12h”的遗漏可能导致血药浓度波动，一个“暂禁食”的模糊可能引发患者自行进食，一个“未标注过敏史”的疏忽可能酿成严重反应但反过来，一个“急查血电解质”的补充、一个“观察药物反应”的标注、一个“责任护士宣教”的医嘱，就能为患者织起一张安全网作为医护人员，我们既是医嘱的开具者，也是执行者只有从“患者安全”的角度出发，用“如履薄冰”的态度对待每一条医嘱，用“换位思考”的共情完善每一个细节，才能让医嘱真正成为守护生命的“灯塔”这，是我们的职责，更是我们的使命总结（本文病例经患者及家属同意后整理，隐私信息已做模糊处理）谢谢。