医学医学心理学患者心理应激障碍案例分析教学课件

医学医学心理学患者心理应激障碍案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理工作十余年的心理护理组组长，我常说“身体的伤口看得见，心理的创伤更需要温柔的凝视”在神经外科与心理科联合门诊的这些年里，我接触过太多因突发创伤事件陷入心理应激障碍的患者——车祸幸存者反复闪回事故现场、癌症确诊者因“等死”念头拒绝治疗、失去至亲的老人在深夜反复整理遗物……他们的眼神里总带着一种“被现实击碎”的空洞，这种状态若不及时干预，轻则影响康复进程，重则引发自伤、抑郁甚至精神分裂今天要分享的，是去年我们团队全程参与干预的一位心理应激障碍患者的完整护理案例从首次接触时她蜷缩在诊室角落的颤抖，到三个月后能平静讲述创伤经历；从家属“她像变了个人”的焦虑，到后来握着我们的手说“终于看到希望”——这段历程不仅是一次临床护理的实践，更是对“生物-心理-社会”医学模式的深刻印证希望通过这个案例，能为护理同仁们在心理应激障碍的识别、评估与干预中提供可参考的思路病例介绍病例介绍2022年11月，32岁的林女士由丈夫搀扶着走进我们的联合门诊她裹着厚重的灰色大衣，帽檐压得很低，坐下时膝盖紧紧并拢，手指绞着衣角，指节泛白丈夫张先生开口第一句话就是“医生，她半个月前遭遇了抢劫，现在整个人都不对了……”主诉与现病史林女士是社区幼儿园的主班老师，性格开朗，事发前每天都会在班级群里分享孩子们的手工课视频10月28日晚9点，她下班后独自步行回家，途经一条小巷时被持刀男子抢劫，项链被扯断，颈部划伤（约3cm表浅伤口，已在急诊清创处理）据她事后对丈夫描述，当时“脑子一片空白，只听见自己心跳声，想喊却发不出声音”事件发生后第3天，林女士出现以下症状病例介绍闯入性症状反复闪回被抢劫的画面，尤其是“刀光在眼前晃”的片段，夜间入睡后常尖叫着惊醒，自述“梦到刀又架在脖子上”；回避行为拒绝提及“小巷”“晚上”“刀”等关键词，甚至将家中所有刀具收进柜子并上锁；原本最爱的手工课（需要用剪刀）现在一碰工具就发抖，已请假两周；高警觉状态听见突然的声响（如关门声、手机提示音）会浑身抽搐，白天不敢独处，必须有人陪同；自述“总觉得背后有人”，食欲下降（每日仅进食1-2餐，体重下降3kg）；情绪与认知改变常说“我当时要是跑快点就好了”“我太没用了”，对从前感兴趣的事物（追剧、和朋友聚会）完全失去兴趣，自我评价极低既往史与社会支持病例介绍无精神疾病史，家族中无精神障碍遗传倾向；与丈夫结婚5年，感情稳定，父母在外地，平时主要依靠夫妻二人相互支持；工作中与同事、家长关系融洽，事发前社会功能良好诊疗经过急诊处理外伤后，社区医生初步判断为“急性应激反应”，建议至精神心理科就诊我院心理科门诊评估汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分22分（中度焦虑），PTSD Checklistfor DSM-5（PCL-5）评分45分（符合创伤后应激障碍诊断标准）综合诊断为创伤后应激障碍（PTSD），急性发作期首次接触时，林女士蜷缩在椅子里小声说“护士，我是不是疯了？我控制不住地害怕……”那一刻，她眼里的恐惧像一颗浸在冰水里的星星，让我想起去年护理过的一位火灾幸存者——同样的自我怀疑，同样的“被恐惧淹没”的无力感护理评估护理评估面对林女士这样的患者，护理评估必须涵盖“生理-心理-社会”三维度，既要捕捉显性症状，更要挖掘潜在的心理需求与社会支持漏洞我们的评估过程持续了3天（包括门诊访谈、家庭访视、量表测评），具体如下生理评估生命体征体温

36.5℃，心率98次/分（静息状态下），血压135/85mmHg（偏高，平时基础血压110/70mmHg）；躯体症状入睡困难（平均每日睡眠3-4小时），易惊醒；食欲减退（进食量为平时1/3），近两周体重下降3kg；主诉“胸口发闷”“头晕”，但心电图、血常规、甲状腺功能检查无异常，考虑为心理应激引发的躯体化症状；外伤恢复颈部伤口已结痂，无感染迹象，患者拒绝触碰伤口周围皮肤，称“摸到就想起刀的感觉”心理评估情绪状态访谈中频繁叹气，眼神闪躲，提到“抢劫”二字时立即低头咬唇，呼吸急促（从18次/分升至28次/分）；回忆事件时出现“解离症状”——“我好像在看别人的故事，可身体却在发抖”；认知功能注意力难以集中（在完成“连续减7”测试时，仅完成3次即出错），自我评价低（“我是个失败者，连保护自己都做不到”）；应对方式采用“完全回避”策略（不接触任何可能引发回忆的场景、物品），未尝试过放松训练或社会支持寻求；量表测评PCL-5总分45分（≥33分可诊断PTSD），其中“闯入症状”15分（如反复回忆创伤事件）、“回避症状”12分（如回避相关线索）、“负性认知与情绪”10分（如过度自责）、“高警觉”8分（如易受惊）；HAMA评分22分（中度焦虑），PHQ-9抑郁量表评分16分（中度抑郁）社会评估家庭支持丈夫张先生表现出高度关社会功能已请假两周，园长表示注，但因“不知道怎么帮她”而焦虑“等她好了随时回来”，但林女士担（HADS家属版评分18分，提示焦心“同事会觉得我脆弱”；平时常联虑）；两人均为独生子女，双方父母系的3位闺蜜因“怕刺激她”而减少了因疫情暂无法前来陪伴；联系；文化与认知林女士受教育程度为本评估结束后，我在护理记录里写科，对心理疾病有一定认知，但存在“患者处于PTSD急性发作期，核心“病耻感”（“别人知道我得心理病，矛盾是‘创伤记忆无法整合’与‘现会不会觉得我不正常？”）实安全感受到破坏’的冲突，亟需建立安全的支持系统，帮助其重建对自我、他人及环境的信任”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队通过多学科讨论（心理科医生、责任护士、家属参与），确定了以下5项主要护理诊断创伤后应激反应与暴力创伤事件导致的心理失衡有关依据反复闪回创伤场景、睡眠障碍、高警觉状态（PCL-5评分45分）睡眠型态紊乱与闯入性思维导致的入睡困难、易惊醒有关依据每日睡眠＜4小时，主诉“一闭眼就看见刀”社交隔离与回避行为及病耻感有关依据拒绝接触同事、闺蜜，称“不想让别人觉得我没用”焦虑/抑郁与创伤后负性认知（如自责、无助）有关依据HAMA22分，PHQ-916分，自述“活着没意思”营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、进食量减少有关依据两周内体重下降3kg，每日进食量为平时1/3这些诊断并非孤立存在——高警觉导致睡眠差，睡眠差加剧焦虑，焦虑又进一步抑制食欲，形成恶性循环而打破这个循环的关键，在于“先稳定情绪，再处理行为”护理目标与措施护理目标与措施我们将护理目标分为短期（1周）、中期（2-4周）、长期（1-3个月），措施则围绕“建立安全感-处理创伤记忆-重建社会功能”逐步推进短期目标（1周）稳定情绪，改善睡眠与进食目标患者每日睡眠≥5小时，进食量恢复至平时1/2；能识别3种“焦虑信号”（如心跳加速、手抖），并尝试简单放松技巧措施环境干预家庭环境调整与张先生沟通，将卧室灯光调为暖黄色（4000K以下），移除尖锐物品（如桌角保护套），播放白噪音（雨声、海浪声）辅助入睡；建立“安全角”在客厅设置一个摆放毛绒玩具、林女士最爱的散文集、香薰（薰衣草味）的区域，告知她“当害怕时，就去这里坐10分钟”情绪管理训练短期目标（1周）稳定情绪，改善睡眠与进食每日2次“5-4-3-2-1感官着陆技术”指导患者说出“5种看到的东西（如沙发、水杯）、4种触摸到的感觉（毛衣的柔软、椅子的硬度）、3种听到的声音（空调声、窗外鸟鸣）、2种闻到的气味（咖啡、花香）、1种尝到的味道（薄荷糖）”，帮助其从闪回中“回到当下”；呼吸训练教张先生一起练习“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），睡前两人一起做5分钟，降低交感神经兴奋性营养支持与家属制定“小份多餐”计划（每日5餐，每餐100-150g），选择林女士从前爱吃的软食（如小米粥、蒸蛋），避免油腻、刺激性食物；短期目标（1周）稳定情绪，改善睡眠与进食进食时播放轻缓音乐（如钢琴曲《雨的印记》），营造放松氛围，张先生全程陪伴，不催促“多吃点”，而是说“你愿意尝一口，我就很高兴”实施第3天，林女士在电话中告诉我“昨晚用呼吸法试了试，虽然还是醒了两次，但能再睡着今天喝了半碗粥，没吐”电话那头的声音轻得像片叶子，但已经有了温度中期目标（2-4周）逐步面对创伤，减少回避行为目标患者能在安全环境下（家属、护士陪同）简短讲述创伤事件（≤5分钟），回避行为减少（如敢使用剪刀上手工课）；HAMA评分降至14分以下（轻度焦虑）措施认知行为干预（CBT）纠正“灾难化思维”通过“思维记录表”帮助林女士识别负性认知（如“我当时没反抗，所以是个懦夫”），引导她思考“当时的情境下，你的身体已经用‘僵住’保护了你（心理学中的‘冻结反应’）”“你活下来，已经很勇敢”；逐级暴露疗法与患者共同制定“暴露等级表”（从低到高看刀具图片→触摸塑料刀→观看安全的手工课视频→使用圆头剪刀），每次暴露前签订“安全协议”（“如果太难受，我们立刻停止”），暴露后进行放松训练中期目标（2-4周）逐步面对创伤，减少回避行为家庭治疗每周1次家庭会议（护士、林女士、张先生参与），指导张先生“倾听而非说教”——不说“别想了”“都过去了”，而是说“我知道你很害怕，我陪着你”；布置“家庭任务”两人一起完成简单的手工（折千纸鹤），过程中使用圆头剪刀，逐步重建对“工具”的安全感药物辅助心理科医生开具舍曲林（50mg/日，逐步加量至100mg），护士重点观察药物副作用（如恶心、失眠），并告知患者“药物帮你稳定情绪，我们一起用心理方法‘治本’”第2周的暴露训练中，林女士拿着塑料刀的手还在抖，但她抬头说“这刀没尖，伤不了人”张先生眼眶红了，轻轻握住她的手背那一刻，我突然想起心理学中的“创伤后成长”——伤口，终将成为光进来的地方长期目标（1-3个月）重建社会功能，预防复发目标患者能独立完成日常活动（如夜间短距离步行、使用剪刀），恢复与同事、闺蜜的联系；PCL-5评分降至30分以下（接近临床治愈）措施社会支持系统重建联系林女士的闺蜜团，指导她们“自然相处”——不刻意回避“抢劫”话题，但也不追问细节，邀请她参加“轻社交”活动（如下午茶、公园散步）；与幼儿园园长沟通，建议林女士复岗后先承担“配班老师”（减少独立带班压力），并在教室设置“安全箱”（放置她的毛绒玩具、香薰）复发预防训练长期目标（1-3个月）重建社会功能，预防复发制定“预警信号清单”帮助林女士识别“可能复发”的迹象（如连续3天睡眠＜5小时、再次出现闪回），并明确应对策略（联系护士、启动家庭支持）；每月1次随访（电话/门诊），评估心理状态，调整干预方案3个月后复诊时，林女士摘了帽子，头发松散地扎着，眼神清亮她笑着说“昨天带孩子们做手工，我剪了20只小纸鹤有个小朋友问我‘老师你的脖子怎么了’，我告诉他‘被小猫抓了一下，现在好了’——我没发抖，真的”并发症的观察及护理并发症的观察及护理心理应激障碍若干预不当，可能引发多种并发症，需贯穿全程严密观察自伤/自杀倾向观察要点患者是否出现“活着没意思”“我要是死了就解脱了”等言语；是否有收集药物、锐器等行为；睡眠、食欲是否突然“好转”（可能是“决定自杀”后的平静）护理措施建立“24小时安全契约”（与家属约定“无论多晚，有异常立刻联系”）；在家庭环境中移除危险物品；鼓励患者“当有伤害自己的念头时，立刻拨打护士电话”（我们的联系卡就放在她的“安全角”）躯体化症状加重观察要点是否出现新的躯体不适（如持续性头痛、腹痛、心悸），且医学检查无器质性病变；症状是否与情绪波动相关（如焦虑时胃痛加重）护理措施向患者解释“这是心理压力在身体上的表达，不是器质性疾病”；指导“情绪-症状日记”（记录情绪状态与躯体反应的关系），帮助其识别关联；必要时联合中医科进行针灸、按摩（林女士后期因“头晕”接受了3次头部按摩，反馈“放松很多”）药物副作用观察要点舍曲林常见副作用为恶心、腹泻、失眠（用药前2周明显）；是否出现异常出血（如牙龈出血，需警惕血小板减少）护理措施指导患者“餐后服药”以减轻胃肠道反应；若失眠严重，可短期（≤1周）使用唑吡坦（需医生评估）；定期复查血常规（每2周1次）在林女士的干预过程中，我们曾在用药第5天发现她“恶心到吃不下饭”，及时调整为“早餐后服药”，并建议“嚼姜片缓解”，3天后症状明显减轻这让我更深刻体会到药物是工具，护理的温度在于“因人而调”健康教育健康教育心理应激障碍的康复是“患者-家属-医护”三方共同努力的结果，健康教育需贯穿全程，重点包括以下内容对患者认识疾病，掌握自助0102疾病知识用通俗语言解释PTSD的自助技巧强化“5-4-3-2-1技成因（“大脑在创伤后启动了‘过度术”“4-7-8呼吸法”的日常练习，保护’模式，需要我们一起帮它‘放建议“每天固定10分钟做放松训练，松’”），纠正“我疯了”“治不好”就像给心理‘充电’”；的错误认知；03自我观察学会记录“情绪日记”（日期、事件、情绪评分1-10分、应对方式），帮助识别“触发因素”（如林女士发现“傍晚光线暗时更容易焦虑”，后来调整了散步时间）对家属做“稳定的锚”12避免“过度保护”告诉张先生“你可以陪伴，学习“有效倾听”指导家属使用“反映式倾但不必代替她做所有事（如不让她单独出门），听”（“你刚才说‘害怕晚上’，是因为怕再适度的独立能帮她重建信心”；次遇到危险吗？”），而非急于给出建议；3关注自身情绪提醒家属“你也需要支持”，鼓励张先生加入“心理应激家属互助群”，避免因长期照顾产生“替代性创伤”对社会支持系统营造“无评判”环境与林女士的同事、朋友沟通，强调“正常化对待”（不刻意区别对待，也不过度关心）；建议幼儿园开展“心理安全培训”，帮助教师识别儿童心理应激反应（林女士复岗后主动参与了培训，她说“现在我更懂孩子们的害怕了”）健康教育不是“单向灌输”，而是“共同成长”当林女士的闺蜜们学会说“今天的云好漂亮，我们拍张照吧”，当张先生能在妻子闪回时稳稳抱住她说“我在”——这些细节，比任何说教都更有力量总结总结回顾林女士的康复历程，我在护理总结本上写了三句话第一，心理应激障碍的核心是“安全感的崩塌”，护理的第一步永远是“重建安全”——不是用物理屏障隔绝危险，而是让患者相信“我有能力应对，我身边有人支持”第二，“创伤记忆”不是洪水猛兽，允许患者“慢慢说”“分次说”，比“强行遗忘”更有效林女士从“说一句就哭”到“平静讲述全程”用了28天，这28天里，我们做的最关键的事是“耐心等待”第三，心理护理从来不是护士的“独角戏”医生的专业评估、家属的情感支持、社会系统的包容，每一环都缺一不可就像林女士出院时说的“我不是一个人在和恐惧打仗，你们总结都是我的战友”现在，林女士已经回到幼儿园，每天在班级群里分享孩子们的笑脸上周路过幼儿园，我透过玻璃窗看到她蹲在地上，和孩子们一起用剪刀剪彩色卡纸阳光斜照进来，她脖子上的伤疤淡得像一道月牙——那不是耻辱的印记，而是她与命运和解的勋章这，就是心理护理的意义我们无法抹去创伤，但可以陪着患者，把伤口变成故事，把恐惧变成勇气/think谢谢。