医学医学心理学案例分析教学课件

医学医学心理学案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为临床一线的护理工作者，我常想起导师说过的一句话“疾病从来不是长在身体里的‘孤树’，它的根须一定扎在心理与社会的土壤里”随着医学模式从生物医学向“生物-心理-社会”模式转变，医学心理学已成为临床护理中不可或缺的一环尤其是在面对那些“查无实据却痛苦万分”的患者时——他们可能因焦虑反复胸痛，因抑郁长期失眠，因创伤后应激障碍（PTSD）出现躯体化症状……这些病例如同镜子，照见护理工作者必须具备的“双重视角”既要用听诊器听心跳，也要用同理心听心声今天，我将以去年收治的一位典型心身障碍患者为例，通过“病例介绍-评估-诊断-干预-总结”的全流程，与各位同仁探讨医学心理学在临床护理中的具体应用这个案例曾让我在夜班时守着心电监护仪反复核对数据，也让我在患者含泪说出“原来我的难受不是装的”时红了眼眶它或许不够“惊天动地”，却真实折射出护理工作中“治愈身体”与“疗愈心灵”的双重使命病例介绍病例介绍2022年10月，我在急诊分诊台第一次见到王女士她52岁，某中学语文教师，由丈夫搀扶着，眉头紧蹙，右手始终压在左胸“护士，我心脏疼，喘不上气，可能要犯心梗了……”主诉反复胸闷、心悸2月，加重3天患者自述近2月来无明显诱因出现胸骨后紧缩感，伴心慌、手抖，每次持续10-30分钟，休息或含服“硝酸甘油”（外院开具）无缓解；近3天因“高三月考监考”压力增大，症状发作频繁至每日3-5次，夜间入睡困难，需靠安定片才能睡2-3小时现病史外院已完善心电图（窦性心律，无ST-T段改变）、心肌酶谱（正常）、心脏彩超（心功能EF60%）、甲状腺功能（正常）等检查，均未发现器质性病变；消化科排查胃镜（慢性浅表性胃炎）、腹部B超（未见异常）；曾诊断“心脏神经官能症”，予谷维素口服，效果不佳病例介绍既往史否认高血压、糖尿病史；2年前因母亲病逝曾出现“情绪低落、食欲下降”，未系统治疗；无药物过敏史心理社会因素患者为家中长女，自幼承担“照顾者”角色（母亲患病10年，父亲早逝）；现为高三重点班班主任，自认“学生成绩与个人价值绑定”；丈夫为工程师，长期出差，沟通较少；女儿在外地读大学，近半年因恋爱问题与患者矛盾频发初次接触时，王女士的状态让我印象深刻她坐在候诊椅上，双腿不自觉地抖动，手指反复揉搓着病历本边缘，甚至把纸页搓出了毛边；说话时频繁看表，中途两次打断我提问“护士，我的检查单什么时候能出来？会不会耽误治疗？”这种“失控的紧迫感”，让我直觉这不仅是躯体问题护理评估护理评估为明确王女士的问题根源，我们组建了由责任护士、心理科联络护士、主管医生组成的评估小组，从“生物-心理-社会”三维度展开系统评估生理评估0102生命体征T

36.5℃，P98次/分（静躯体症状胸闷（定位模糊，无放射息状态），R22次/分，痛）、心悸（自觉“心跳到喉咙”）、BP135/85mmHg（非同日3次测量手抖（双手细微震颤）、失眠（入睡均未达高血压诊断标准）；困难，易惊醒）、食欲下降（近2月体重下降3kg）；03辅助检查24小时动态心电图（偶发房早，无缺血性改变）、Holter（平均心率89次/分，最快120次/分，与情绪波动相关）、血皮质醇（8AM:28μg/dL，略高于正常上限25μg/dL）心理评估采用标准化工具与观察法结合焦虑量表（GAD-7）评分16分（≥10分提示中重度焦虑），具体表现“感觉紧张、焦虑或急切（几乎每天）”“难以放松（几乎每天）”“害怕将有可怕的事情发生（几天）”；抑郁量表（PHQ-9）评分9分（提示轻度抑郁），主要为“睡眠不好或睡太多（几天）”“做事提不起劲或没兴趣（几天）”；认知模式访谈中发现“灾难化思维”——“学生考不好，家长要找我麻烦”“女儿谈恋爱肯定会被骗”“我现在连自己都照顾不好，算什么母亲”；情绪表达提到母亲病逝时突然沉默，眼眶泛红，但迅速转移话题“不说这些了，说多了更难受”社会评估支持系统丈夫虽关心但因工作长期异地，常说“你就是太操心，放宽心就好了”；女儿认为“妈妈控制欲太强”，拒绝深入沟通；同事评价“王老师对自己和学生都要求极高，很少表露脆弱”；压力源核心压力为“角色过载”——既是“患病母亲的照顾者”“高三学生的责任人”“女儿的教育者”，却长期缺乏角色支持；应对方式既往通过“压抑情绪+超负荷工作”应对压力，近2月因母亲忌日（10月15日，入院时正值忌日前后）、女儿恋爱冲突（9月争吵后冷战）、高三备考压力（10月月考）三重叠加，原有的应对模式失效评估结束时，我在护理记录里写道“患者躯体症状与心理压力呈时间相关性，且无器质性病变支持，符合‘广泛性焦虑障碍（GAD）伴躯体化症状’特征；长期的‘照顾者角色’使其形成‘情绪隔离’习惯，心理痛苦通过躯体症状‘表达’”护理诊断护理诊断基于N AN DA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们确定了以下护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

1.焦虑（与多重压力源、灾难化认知有关）依据GAD-7评分16分，主诉“总担心不好的事发生”，生理表现为心率增快、手抖、睡眠障碍睡眠型态紊乱（与焦虑情绪、躯体不适有关）依据入睡困难（需安定辅助）、夜间易醒（每晚觉醒≥2次）、每日睡眠≤3小时，白天精神萎靡在右侧编辑区输入内容

3.躯体化症状（与心理压力无法有效表达有关）依据胸闷、心悸等症状无器质性病变支持，发作频率与情绪波动正相关（如提及女儿时心率从85升至102次/分）知识缺乏（缺乏焦虑障碍与心身关联的认知）依据患者认为“心慌就是心脏病”“情绪问题不需要治疗”，对“心理因素如何导致躯体症状”存在认知偏差社会支持不足（与角色过载、情感沟通障碍有关）依据主要照顾者（丈夫）异地，女儿拒绝沟通，缺乏情绪宣泄渠道护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解焦虑→改善睡眠→减轻躯体症状→重建认知→强化支持”为路径，制定了短期（1周）与长期（1月）目标，并通过多维度干预落实

（一）短期目标（1周）焦虑情绪缓解（GAD-7评分≤10分），每日睡眠≥5小时，躯体症状发作频率≤2次/日措施心理干预——建立信任，情绪疏导每日固定30分钟“情绪时间”用“开放式提问”引导患者表达，如“您说‘害怕可怕的事发生’，能具体说说最担心的一件事吗？”初期患者常说“没什么”，我便分享自己面对压力时的感受“我值大夜班前也会失眠，总担心漏掉什么，后来发现说出来就轻松很多”逐渐打开她的话匣子；实施“正念呼吸训练”指导患者取坐位，双手放于腹部，用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），发作时立即执行第一次练习时，她急促地说“我试了，没用！”我握着她的手说“我们慢慢来，就像学骑自行车，摔两次才能学会”第三天，她主动说“刚才有点心慌，我自己做了呼吸，好像没那么难受了”生理干预——症状管理，改善睡眠心理干预——建立信任，情绪疏导记录“症状-情绪日记”要求患者标注每次胸闷/心悸发作的时间、持续时间、当时在想什么（如“监考时看到学生交白卷”）、是否做了呼吸训练通过记录，她逐渐发现“原来80%的发作都在备课或和女儿发消息后”；调整睡眠环境病房保持温湿度适宜（22℃，50%），夜间调暗灯光，避免睡前1小时使用手机；指导“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部，依次收缩-放松肌肉），配合白噪音（雨声）辅助入睡入院第5天，她告诉我“昨晚没吃安定，睡了4个多小时，虽然还是浅，但已经好多了”社会干预——联动家属，搭建支持与患者丈夫沟通用“情绪ABC理论”解释“她的焦虑不是‘作’，是长期压力的累积”，建议他每日视频10分钟，不说“别想太多”，而是说“我知道你很辛苦”；心理干预——建立信任，情绪疏导给女儿写“桥梁信”（经患者同意）“妈妈总说‘小敏最懂事’，但她最近生病了，不是身体，是心里太孤单她不是想控制你，是怕失去和你的联结”女儿回复了一条长微信“妈，我之前太任性了，等周末我回来看你”患者读信时哭了很久，却说“这眼泪，比吃十片药都管用”

（二）长期目标（1月）GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），睡眠质量（PSQI评分≤7分），掌握3种以上压力应对技巧，建立规律的社会支持系统措施认知行为疗法（CBT）针对“灾难化思维”，用“证据检验法”引导患者挑战负性认知例如，患者说“学生考不好，家长会怪我”，我问“过去三年带的班级，有家长因为成绩差责怪过你吗？”她回忆“其实家长都挺理解，还说‘孩子遇到您是福气’”逐渐意识到“我的担心比现实更可怕”；心理干预——建立信任，情绪疏导角色重构与患者探讨“照顾者”角色的边界，建议她将部分班级事务交给副班主任，每周留2小时“自我时间”（如散步、听音乐）；家庭治疗（线上）联合心理科医生，组织患者、丈夫、女儿三方视频会谈，用“循环提问”促进理解（如问丈夫“你觉得妻子什么时候最需要你的支持？”问女儿“妈妈的哪些行为让你觉得被控制？”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理焦虑障碍若未有效干预，可能继发抑郁、药物依赖（如安定滥用）、自主神经功能紊乱（如持续性心悸导致患者反复就医）等并发症在王女士的护理中，我们重点监测以下指标情绪恶化信号每日观察是否出现“兴趣丧失”（如不再关心学生作业）、“无价值感”（“我什么都做不好”）；每周复评PHQ-9若评分≥15分（中度抑郁），立即联系心理科会诊药物依赖倾向患者入院前自行服用安定（艾司唑仑），我们逐步减量（每3天减

0.5mg），同时用非药物方法（放松训练、睡眠卫生）替代；观察是否出现“戒断反应”（如烦躁、头痛），及时给予心理支持“你已经能自己入睡了，安定只是‘拐杖’，我们慢慢扔掉它”躯体症状泛化若出现新症状（如头痛、胃痛），首先排除器质性疾病（如查血常规、胃镜），若排除后考虑“躯体化扩展”，则加强CBT干预，帮助患者识别“这是情绪在说话”；王女士住院第10天出现“胃胀”，检查无异常后，我陪她回顾当天事件“早上是不是和女儿通电话了？”她点头“她提到寒假可能不回家……”由此引导她将“胃胀”与“分离焦虑”关联，最终通过情绪表达缓解症状健康教育健康教育出院前，我们为患者及家属制定了个性化健康教育方案，重点围绕“防复发、促康复”

（一）对患者疾病认知用“心身互动图”解释“焦虑如何引起心慌、胸闷”（交感神经兴奋→儿茶酚胺分泌→心率加快、血管收缩），纠正“我得的是怪病”的误解；自我监测教会使用“焦虑情绪温度计”（1-10分自评），当≥6分时启动应对方案（如呼吸训练、联系支持人）；生活方式规律作息（22:30前入睡）、适量运动（每日30分钟快走）、避免咖啡/浓茶（可能加重心悸）健康教育

（二）对家属支持技巧丈夫需学会“非评判性倾听”（不说“别瞎想”，说“我在听”）；女儿需理解“妈妈的焦虑不是针对你，是她需要被爱”；预警信号告知“持续情绪低落2周以上”“拒绝社交”“自伤念头”为危险信号，需立即就医出院时，王女士把“情绪温度计”贴在书房墙上，笑着说“以前总觉得心理学是虚的，现在才知道，它比药还‘治根’”总结总结回顾王女士的护理全程，我最深的体会是医学心理学不是“附加技能”，而是打开患者心门的“钥匙”当我们用听诊器听到的是“正常心率”，但用同理心听到的是“长期压抑的哭声”时，护理的意义便超越了“照护身体”，升华为“疗愈心灵”这个案例也让我反思临床中许多“查无实据”的躯体症状，本质是心理痛苦的“躯体语言”作为护理工作者，我们需要提升“心身敏感度”关注症状的“情境性”（何时发作？与何事相关？），而非仅看“指标是否异常”；掌握“非药物干预工具”从呼吸训练到CBT，这些技术是我们与患者“心与心对话”的媒介；总结成为“社会支持的桥梁”患者的压力往往源于关系，我们要帮助他们重建联结，而非让其“独自战斗”最后，我想用王女士出院3个月后的一条微信结尾“今天监考，有个学生交卷时说‘老师，您最近气色好多了’我突然明白，先照顾好自己，才能照顾好别人谢谢你们，教会我‘心疼自己’”这或许就是医学心理学护理的终极意义——让患者不仅“活着”，更“有滋有味地活着”谢谢。