医学原发性胆汁性胆管炎生化案例分析教学课件

医学原发性胆汁性胆管炎生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在消化内科临床带教十余年的护理老师，我常和年轻护士们说“慢性病的护理，拼的是对疾病的深度理解和对患者的共情能力”原发性胆汁性胆管炎（Primary BiliaryCholangitis，PBC）便是这样一种需要“双向理解”的疾病——它起病隐匿，早期症状不典型，却可能逐步进展为肝硬化甚至肝衰竭；它的核心病理是小胆管的非化脓性破坏性炎症，却常以皮肤瘙痒、乏力等“非特异性”症状叩响临床的门；更重要的是，它多见于40-60岁的女性，这个年龄段的患者往往承担着家庭与社会的双重角色，疾病带来的不仅是生理痛苦，还有心理上的焦虑与迷茫这些年，我参与过数十例PBC患者的护理，也在带教中发现，年轻护士对这类“生化指标异常早于临床症状”的疾病常感困惑如何从一张肝功能报告里捕捉PBC的线索？如何将AMA-M2（抗线粒体抗体M2亚型）的阳性结果与患者的皮肤瘙痒关联？又该如何在漫长的病程中帮助患者建立长期管理的信心？今天，我想用科里最近一例典型的PBC病例，带大家从“生化指标-临床症状-护理干预”的链条中，梳理PBC护理的核心逻辑病例介绍病例介绍去年11月，我在门诊接诊了48岁的王女士她进门时眉头微蹙，一边搓着胳膊一边说“护士，我这皮肤痒了快半年，夜里根本睡不好，擦了润肤乳、吃了抗过敏药都不管用，您说是不是肝有问题？”这一句话，便让我多留了个心眼——皮肤瘙痒虽常见，但顽固性、夜间加重的瘙痒，正是胆汁淤积性疾病的典型表现王女士的主诉很清晰“反复皮肤瘙痒6月，加重1周，伴乏力、食欲减退”进一步追问病史，她补充道“近3个月体重降了3公斤，以前能爬5楼不喘气，现在爬2楼就腿软”既往史无特殊，无肝炎病史，无长期用药史，家族中无肝病患者门诊初筛肝功能显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）68U/L（正常0-40），天冬氨酸氨基转移酶（AST）52U/L（正常0-35），碱性磷酸酶（ALP）320U/L（正常35-135），γ-谷氨酰转移酶（GGT）280U/L（正常7-45），病例介绍总胆红素（TBil）25μmol/L（正常

3.4-

17.1），直接胆红素（DBil）15μmol/L（正常0-

6.8）这些指标中，ALP和GGT的显著升高尤其突出——这是胆汁淤积的“信号灯”进一步查自身抗体，抗线粒体抗体（AMA）阳性，AMA-M2亚型滴度1:1000（正常1:40），这几乎锁定了PBC的诊断腹部超声提示“肝内胆管未见扩张，肝脏回声增粗”，肝弹性成像（Fibroscan）提示肝脏硬度值（LSM）

8.5kPa（正常

7.3kPa），提示早期肝纤维化入院后，我们为她完善了肝穿刺活检，病理结果显示“汇管区淋巴细胞浸润，小胆管破坏，可见肉芽肿”，符合PBCⅡ期（汇管区周围炎期）结合临床表现、生化指标及病理，最终诊断为“原发性胆汁性胆管炎（Ⅱ期）”护理评估护理评估接触王女士的第一周，我和责任护士对她进行了系统的护理评估这个过程像拼一幅拼图——每一个细节都可能成为理解她需求的关键健康史评估王女士是小学教师，平时工作忙碌，性格要强她回忆，瘙痒最初出现在小腿，“以为是秋冬天皮肤干燥”，后来逐渐蔓延至躯干、上肢，“越抓越痒，夜里能把皮肤抓出血”近1个月，她发现尿液颜色变深，“像浓茶”，大便颜色变浅，“有时候是灰白色”——这是胆汁排泄障碍导致粪胆原减少的表现身体状况评估症状评估瘙痒评分（VAS）7分（0-10分），夜间加重；乏力评分（Piper疲乏量表）6分（0-10分），影响日常活动；食欲减退，每日进食量约为病前的1/2，以清淡粥类为主，拒绝油腻食物体征评估皮肤可见散在抓痕，双下肢胫前皮肤粗糙、脱屑；巩膜轻度黄染；肝肋下1cm，质韧，无压痛；脾脏未触及；无肝掌、蜘蛛痣心理社会评估王女士反复问“这病能治好吗？会不会变成肝硬化？”她的丈夫是货车司机，平时在外跑运输，女儿在读大学，“家里就我一个人操持，现在病倒了，课也没法上，学生怎么办？”言语间满是焦虑我们通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为52分（临界值50分），提示轻度焦虑生化与辅助检查重点关注护理评估中，我们特别关注了与PBC密切相关的生化指标变化胆汁淤积指标ALP、GGT持续升高是PBC的标志，治疗后需监测其下降幅度（目标为ALP≤

1.67×ULN）；肝功能ALT、AST反映肝细胞损伤程度，TBil、DBil升高提示胆汁淤积进展；自身抗体AMA-M2是PBC的特异性抗体，虽不直接反映病情活动，但阳性结果需结合临床判断；营养相关指标血清总蛋白（62g/L，正常65-85）、前白蛋白（180mg/L，正常200-400）提示轻度营养不良；25-羟维生素D（18ng/mL，正常30-100）降低，提示脂溶性维生素吸收障碍护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后确定了以下护理诊断（按优先顺序排列）01在右侧编辑区输入内容

（一）有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸沉积引起的皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关02依据患者VAS瘙痒评分7分，皮肤可见抓痕，存在频繁搔抓史

（二）营养失调低于机体需要量与胆汁淤积导致脂类消化吸收障碍、食欲减退有关03依据近3个月体重下降3kg（病前体重58kg，现55kg），血清前白蛋白、总蛋白降低，每日进食量减少焦虑与疾病病程长、担心预后及家庭/工作责任有关依据S AS评分52分，反复询问疾病预后，提及对家庭和工作的担忧在右侧编辑区输入内容

（四）知识缺乏缺乏P BC疾病知识及自我管理技能与疾病认知不足有关依据患者对PBC的病因、治疗及长期管理措施了解有限，曾认为“皮肤痒是过敏”

（五）潜在并发症骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、肝硬化与胆汁淤积导致钙磷代谢障碍、维生素吸收不良及疾病进展有关依据PBC患者因胆汁酸排泄障碍，易继发脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收不良，长期可导致骨质疏松；疾病进展可能发展为肝硬化护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣诊断，既要解决当前最迫切的问题（如皮肤瘙痒），也要着眼长期管理（如营养支持）我们为王女士制定了“短期-中期-长期”结合的目标，并落实到具体措施中有皮肤完整性受损的危险目标1周内瘙痒评分降至4分以下，皮肤无新发破损；2周内抓痕愈合措施瘙痒管理

①指导患者记录瘙痒日记（时间、部位、诱因，如温度变化、饮食等），发现王女士夜间瘙痒加重与盖厚被、皮肤温度升高有关，遂建议使用棉质薄被，保持室温22-24℃，湿度50%-60%；

②避免刺激性因素禁用肥皂洗澡，改用温水（37-38℃）淋浴，浴后立即涂抹无香精的保湿乳（如含尿素的乳膏）；

③药物干预遵医嘱使用熊去氧胆酸（UDCA）13-15mg/kg/d（王女士体重55kg，每日剂量750mg，分3次口服），这是PBC的一线治疗药物，可改善胆汁淤积；同时，加用考来烯胺（4g，餐前1小时服用），通过结合肠道胆汁酸减少其吸收入血，减轻皮肤瘙痒；

④转移注意力指导患者夜间瘙痒时听轻音乐、做深呼吸，避免无意识搔抓有皮肤完整性受损的危险皮肤保护修剪指甲并磨平，戴棉质手套入睡；对已破损的皮肤，用无菌生理盐水清洁后涂抹莫匹罗星软膏预防感染营养失调低于机体需要量目标2周内每日进食量恢复至病前的80%（约1800-2000kcal），血清前白蛋白升至200mg/L以上；3个月内体重稳定或增加1-2kg措施饮食指导

①低脂高蛋白饮食限制动物脂肪（每日40g），选择鱼肉、鸡胸肉、豆制品等优质蛋白（每日

1.2-

1.5g/kg，王女士约66-82g）；

②补充中链甘油三酯（MCT）MCT无需胆汁乳化即可吸收，推荐用MCT油（5-10ml/日）替代部分食用油；

③脂溶性维生素补充遵医嘱口服维生素D3（800IU/日）、维生素K1（10mg/周）、维生素A（5000IU/日）、维生素E（100IU/日），并定期监测血药浓度；

④少量多餐每日5-6餐，避免空腹时间过长引起恶心营养监测每周测量体重（固定晨起空腹、排空后），每2周复查前白蛋白、总蛋白，根据结果调整饮食方案焦虑目标1周内SAS评分降至50分以下，患者能表达对疾病的正确认知，焦虑情绪缓解措施认知干预用通俗易懂的语言向王女士解释PBC的病因（自身免疫性胆管损伤）、治疗（UDCA为主，可延缓进展）及预后（早期规范治疗可长期稳定），展示科室既往类似病例的随访结果（如5年无肝硬化进展的患者）；社会支持联系其丈夫和女儿视频沟通，家属表达“我们一起面对”的支持；邀请PBC患者互助小组的康复成员分享经验（如一位62岁的退休教师，规范治疗10年，目前ALP正常，生活质量良好）；放松训练指导每日进行10分钟正念冥想（播放自然音效，专注呼吸），睡前温水泡脚15分钟，改善睡眠知识缺乏目标出院前掌握PBC自我管理要点（用药、饮食、症状监测）措施个性化宣教制作“PBC护理手册”，重点标注

①用药UDCA需长期服用，不可自行停药；考来烯胺需与其他药物间隔4小时服用（避免影响吸收）；

②症状监测记录每日瘙痒评分、大便颜色（若持续灰白需就诊）、尿量（少于1000ml/日提示可能脱水）；

③复诊计划每3个月查肝功能、ALP、GGT，每6个月查骨密度（DXA）情景模拟模拟出院后“忘记服药怎么办？”“出现皮肤瘀斑（维生素K缺乏表现）如何处理？”等场景，指导王女士说出应对措施，确保掌握并发症的观察及护理并发症的观察及护理PBC的并发症往往与胆汁淤积的长期影响相关，需要护士“眼尖心细”，提前预判骨质疏松观察要点PBC患者因维生素D吸收障碍、胆汁酸抑制成骨细胞活性，易发生骨质疏松需监测

①骨密度（DXA）结果；

②有无腰背疼痛、身高缩短；

③血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP虽主要反映胆汁淤积，但升高也可能提示骨转换活跃）护理措施

①指导每日晒太阳30分钟（10:00-15:00，避免暴晒）；

②饮食中增加高钙食物（牛奶250ml/日、豆腐、深绿色蔬菜）；

③遵医嘱补充钙剂（元素钙1000-1200mg/日），与维生素D同服促进吸收；

④避免跌倒病房地面保持干燥，卫生间安装扶手，指导穿防滑鞋脂溶性维生素缺乏观察要点维生素A缺乏可致夜盲、皮肤干燥；维生素D缺乏加重骨质疏松；维生素K缺乏可引起凝血功能障碍（皮肤瘀斑、牙龈出血）；维生素E缺乏可能影响神经功能（肢体麻木）需定期监测血清维生素水平（每6-12个月），观察患者有无相关症状护理措施

①严格按医嘱补充脂溶性维生素，避免过量（如维生素A过量可致肝毒性）；

②告知患者维生素K的食物来源（菠菜、西兰花、羽衣甘蓝），但需避免一次性大量摄入（可能影响抗凝药效果，若患者未来使用抗凝剂）肝硬化及相关并发症观察要点PBC进展至肝硬化时，可出现腹水、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等需监测

①腹围、体重（每日晨起测量）；

②有无腹胀、下肢水肿；

③大便颜色（黑便提示上消化道出血）；

④意识状态（嗜睡、计算力下降提示肝性脑病）护理措施

①早期通过规范治疗（如UDCA）延缓肝纤维化进展；

②指导患者避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），预防静脉曲张破裂；

③若出现腹水，限制钠盐摄入（2g/日），遵医嘱使用利尿剂（如螺内酯+呋塞米），监测电解质健康教育健康教育出院前，我们为王女士制定了“三步健康教育法”——讲清、示范、反馈，确保她能将知识转化为行动疾病知识教育用比喻帮助理解“您的胆管像被‘小虫子’慢慢啃咬，胆汁排不出去，就会‘倒流’到血液里，引起皮肤瘙痒、黄疸UDCA就像‘管道疏通剂’，能帮助胆汁顺利排出，减轻损伤”用药指导重点强调“UDCA要终身服用，就像高血压患者需要长期吃降压药一样如果漏服一次，不要补双倍剂量，下次按时吃就行”同时，提醒她考来烯胺要和其他药物（如降压药、维生素）间隔4小时，避免“抢着被吸收”饮食管理教她看食品标签“选食用油时，优先选标有‘中链甘油三酯’的；吃肉时，去掉皮和肥肉；吃菜时，用MCT油凉拌或煮汤”自我监测给她一张“PBC自我每日瘙痒评分（0-每周体重（晨起空每月记录有无新症监测表”，包括10分）、大便颜色腹）；状（如骨痛、瘀斑、（黄色/灰白色/其腹胀）他）、尿量（用带刻度的杯子测量）；复诊计划明确告知“出院后1个月复查肝功能、ALP、GGT；3个月查骨密度；6个月复查肝脏超声和弹性成像如果出现皮肤变黄加重、大便持续灰白、呕血或黑便，立即来医院”总结总结送走王女士时，她笑着说“现在我知道这病不可怕，可怕的是不懂怎么管它”这句话让我更深刻地体会到，PBC的护理不仅是症状的管理，更是“赋能”患者的过程——赋予他们理解疾病的能力、管理健康的信心，以及面对漫长病程的韧性从这例病例中，我们可以总结PBC护理的核心逻辑以生化指标为“线索”（如ALP、GGT升高提示胆汁淤积），以症状评估为“窗口”（如皮肤瘙痒反映胆汁酸代谢异常），以并发症预防为“关键”（如骨质疏松需早期补充维生素D），最终通过“个性化、连续性”的护理干预，帮助患者实现“临床症状缓解-生化指标改善-生活质量提升”的三重目标作为护理工作者，我们既要“抬头看指标”，更要“低头看患者”当王女士握着我的手说“现在夜里能睡整觉了”时，当她的ALP从320U/L降至150U/L时，当她计划下个月回学校给学生上课的时候——这些瞬间，便是对护理价值最生动的诠释总结（全文约4800字）谢谢。