医学反思式学习式解析课件

医学反思式学习式解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从业十年的外科病房责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话“护理不是机械地执行医嘱，而是在每一次操作、每一次沟通中思考——‘为什么这样做？’‘有没有更好的方法？’‘患者真正需要的是什么？’”这句话，正是“反思式学习”的核心这些年，我见过太多因护理观察疏漏导致的隐患，也见证过因护理干预及时挽救的生命反思式学习，于我而言，是从“完成任务”到“解决问题”的思维跃迁，是从“经验依赖”到“循证实践”的专业成长今天，我想以一例胃癌术后患者的全程护理为例，通过“病例回顾-评估分析-措施实施-效果反思”的闭环，和大家分享这种学习模式如何让护理更有温度、更具深度病例介绍病例介绍去年11月，我负责护理的3床患者王阿姨，是典型的“反思式学习”实践对象她62岁，退休教师，因“上腹痛伴纳差3月，胃镜提示胃窦腺癌”收入我科入院时，她面色萎黄，体重3月内下降8kg（身高158cm，入院体重45kg，BMI

18.0），主诉“每餐只能吃小半碗粥，吃多了就胀得难受”既往有“高血压”病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；无糖尿病、心脏病史；子女在外地工作，平日与老伴同住，老伴因腰椎术后行动不便，家庭照护能力较弱术前检查显示血红蛋白92g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（低蛋白血症），CT提示胃窦部占位，周围淋巴结肿大，无远处转移；心电图、肺功能未见明显异常多学科会诊后，确定行“腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除+BillrothⅡ式吻合）”病例介绍记得手术当天，我推着平车接她去手术室时，她攥着我的手说“姑娘，我不怕疼，就怕下不了手术台，或者术后连饭都吃不了……”这句话像根针，扎得我心里发紧——她的恐惧，不仅来自疾病本身，更来自对未知的失控感这让我意识到，护理不仅要关注生理指标，更要“看见”患者的心理需求护理评估护理评估面对王阿姨这样的患者，系统评估是制定护理计划的基石我从“生理-心理-社会”三个维度展开生理评估术后第1天患者返回病房时神志清楚，生命体征平稳（T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP128/76mmHg），腹部敷料干燥，留置胃管（引出淡血性液体约150ml）、腹腔引流管（引出淡红色渗液约80ml）、尿管（引流出淡黄色尿液约300ml）主诉“切口疼痛，评分5分（NRS数字评分法）”，不敢咳嗽，自述“一咳嗽伤口像被撕开一样”术后第3天体温波动在

37.2-

37.8℃（吸收热可能），胃管引出液转为淡绿色（胆汁），量约200ml/日；腹腔引流液转为淡血性，量50ml/日；已拔除尿管，自主排尿顺畅可在协助下坐起，但诉“头晕、乏力”，查空腹血糖

5.2mmol/L，血红蛋白89g/L（未纠正），白蛋白29g/L（进一步下降）心理评估术后前3天，王阿姨情绪低落，常望着窗外发呆，和老伴通话时偷偷抹眼泪我陪她做呼吸训练时，她小声说“我现在像个废人，连翻身都要麻烦你们，孩子们工作忙，老伴也照顾不了我……”这提示她存在明显的“自我效能感降低”和“家庭支持不足”相关的焦虑社会评估通过与家属沟通了解到王阿姨是家里的“主心骨”，平时负责买菜、做饭、照顾老伴；退休后还在社区教书法，社交圈较广此次生病后，她因“不能再为家人付出”产生强烈的无用感；子女虽每周视频，但无法长期陪伴；老伴因行动不便，仅能做简单的生活协助，专业照护能力欠缺护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛（与手术创伤、留置管道刺激有关）——依据NRS评分5分，不敢咳嗽，影响休息营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、术后禁食、消化吸收功能障碍有关）——依据BMI

18.0，白蛋白32g/L（术前）→29g/L（术后），血红蛋白持续降低潜在并发症吻合口瘘、腹腔感染、深静脉血栓（与手术创伤、低蛋白血症、术后活动减少有关）——依据胃癌术后常见并发症风险因素（低蛋白、吻合口血运），术后活动受限焦虑（与疾病预后、家庭照护能力不足有关）——依据情绪低落、哭泣，自述“怕拖累家人”护理诊断知识缺乏（缺乏术后康复、饮食管理相关知识）——依据多次询问“什么时候能吃饭？”“咳嗽会不会把伤口咳开？”护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限我们以“7天内”为短期目标，“出院前”为长期目标，制定针对性措施急性疼痛管理目标术后3天内NRS评分≤3分，能有效咳嗽排痰措施药物干预术后6小时开始，每8小时静脉滴注帕瑞昔布40mg（非甾体类抗炎药），疼痛评分≥4分时，临时肌注地佐辛5mg（阿片类药物）非药物干预指导“咳嗽保护法”（双手按压切口两侧，咳嗽时身体前倾）；播放患者喜欢的戏曲（她术前提过爱听《牡丹亭》）分散注意力；调整体位为半卧位（减轻切口张力）效果评价术后第2天，王阿姨说“疼痛能忍了，咳嗽时按你们教的方法，没那么疼了”，NRS评分降至2分营养支持目标术后7天白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥100g/L，能耐受流质饮食措施肠外营养术后前3天，静脉输注复方氨基酸（500ml/日）+脂肪乳（250ml/日）+葡萄糖（根据血糖调整），同时补充维生素B、C及电解质（监测血钾、血钠）肠内营养过渡术后第4天，胃管引流量＜200ml/日，夹闭胃管2小时无腹胀后，经口少量温水（5ml/次，2小时1次）；第5天改为米汤（20ml/次，3小时1次），逐步增量至50ml/次；第6天拔除胃管，给予匀浆膳（50ml/次，4小时1次）饮食教育每次喂食前，用小勺舀起米汤，告诉她“温度像咱们喝的温水，不烫嘴”；强调“少量多餐，宁可多吃几顿，也别一次吃撑”营养支持效果评价术后第7天，白蛋白34g/L（接近目标），血红蛋白95g/L（未达标，但较前上升），能耐受匀浆膳100ml/次，每日6次并发症预防目标住院期间无吻合口瘘、腹腔感染、深静脉血栓发生措施吻合口瘘观察重点关注腹腔引流液性状（正常应为淡血性→淡黄色）、量（＜100ml/日），若出现浑浊、脓性液体或引流量突然增加（＞200ml/日），立即报告医生；监测体温（＞

38.5℃警惕感染）；观察有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征腹腔感染预防严格无菌操作更换引流袋，每日挤压引流管2-3次（防止堵塞）；指导患者咳嗽时按压切口（减少腹腔压力骤增）深静脉血栓预防术后6小时开始被动下肢按摩（从足背向大腿方向，每次10分钟，每日3次）；术后第2天使用气压治疗（30分钟/次，每日2次）；鼓励尽早床上活动（勾脚、伸膝），术后第3天协助床边坐立，第4天室内短距离行走（每次5分钟，每日2次）并发症预防效果评价住院期间，王阿姨腹腔引流液始终清亮，体温最高

37.8℃（未超过38℃），双下肢无肿胀、疼痛，未发生并发症焦虑缓解目标出院前焦虑自评量表（SAS）评分＜50分（正常范围）措施情感支持每天晨间护理时陪她聊5分钟，从“昨天晚上睡得怎么样？”“您老伴今天给您带了什么？”切入，让她感受到被关注；当她提到“怕拖累家人”时，我握着她的手说“您看，您现在配合治疗，早点好起来，就是给家人最好的支持呀”家庭参与联系她的女儿，建议每天固定时间视频（比如晚上7点），让女儿说说“今天宝宝学会叫奶奶了”“爸爸今天自己煮了面条，虽然有点糊，但进步很大”；教老伴如何协助翻身（用软枕垫在背后）、拍背（空心掌从下往上），让他觉得“我也能帮上忙”康复信心建立邀请同病房已康复的患者分享经历（“我当时也和您一样不敢吃饭，现在能吃饺子了！”）；用手机拍她每次进步的瞬间（第一次自己坐起来、第一次喝米汤），做成“康复相册”给她看焦虑缓解效果评价出院前SAS评分42分，王阿姨说“现在我觉得有盼头了，等回家就能给小外孙煮鸡蛋羹了”知识强化目标出院前能复述饮食、活动、用药注意事项措施分层教育术后早期（1-3天）重点教“咳嗽方法”“如何配合翻身”；中期（4-7天）教“饮食过渡步骤”“如何观察引流液”；出院前（7-10天）教“居家伤口护理”“何时需要复诊”工具辅助用图片制作“饮食阶梯图”（从温水→米汤→匀浆膳→软食），贴在床头；编口诀“一慢二看三观察吃饭慢，看肚子胀不胀，观察大便颜色（黑便警惕出血）”反向提问每次教育后问她“如果明天您女儿给您带了鸡汤，您能喝吗？”“如果伤口有点红，您会怎么办？”，通过她的回答调整教育重点并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃癌术后并发症的“早发现、早处理”是降低风险的关键在王阿姨的护理中，我们重点关注了以下3类吻合口瘘这是最凶险的并发症，多发生在术后5-7天（吻合口水肿消退期）观察要点

①腹腔引流液突然增多（＞200ml/日），性状变浑浊、带食物残渣；

②患者出现高热（＞

38.5℃）、剧烈腹痛、腹肌紧张；

③血常规提示白细胞、中性粒细胞升高若发生，需立即禁食、胃肠减压，遵医嘱使用广谱抗生素，必要时行腹腔冲洗或二次手术腹腔感染多因术中污染、术后引流不畅导致观察要点

①体温持续＞38℃，伴寒战；

②腹腔引流液呈脓性，有臭味；

③患者诉“肚子里面火辣辣地疼”护理上需加强引流管护理（保持低位、避免打折），遵医嘱留取引流液培养，根据药敏调整抗生素深静脉血栓（DVT）术后卧床、肿瘤高凝状态是主要诱因观察要点

①单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高；

②腓肠肌压痛（Homan征阳性）；

③患者诉“腿像灌了铅一样沉”一旦怀疑DVT，需立即制动（禁止按摩！），抬高下肢20-30，遵医嘱使用低分子肝素抗凝，并完善下肢血管超声在王阿姨的护理中，我们通过“主动观察+患者参与”模式——比如教她“每天早上自己量腿围，和我们的记录对比”，既提高了她的警惕性，也让护理更有“共建感”健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“按需施教”针对王阿姨的家庭照护特点（老伴能力有限、子女远程支持），我们制定了“三阶教育”住院期（术后1-10天）饮食从“清流质（米汤、菜汤）→流质（匀浆膳）→半流质（粥、软面条）”过渡，每阶段至少3天，避免“甜汤（易引起倾倒综合征）”活动术后2周内以“室内慢走”为主（每次10分钟，每日3次），避免提重物、弯腰系鞋带（增加腹压）伤口出院后2天换药1次（用络合碘消毒，覆盖无菌纱布），若出现“红肿、渗液、裂开”立即就诊出院后1个月内STEP1STEP2STEP3用药继续口服铁复查术后2周查血心理鼓励参加社剂（多糖铁复合物）常规、肝肾功能，区书法班（逐步恢纠正贫血，与维生术后1个月返院评估复社会角色），每素C同服促进吸收；化疗方案周与子女视频2次高血压药规律服用，（分享“今天吃了每日监测血压（记什么”“去公园走录在本子上）了多久”）长期（3个月后）饮食少量多餐（每日5-6餐），避免“生冷硬、辛辣刺激”，适当增加优质蛋白（鱼、蛋、豆腐）随访每3个月复查胃镜、肿瘤标志物（CEA、CA199），每年查腹部CT（监测复发转移）生活保持“早睡早起”（22:30前入睡），每天晒太阳30分钟（促进钙吸收），练习八段锦（增强体质）教育时，我特意让王阿姨的老伴一起学——比如教他“如何判断米汤的温度”（滴在手背不烫）、“换药时如何撕胶布（顺着毛发生长方向）”出院那天，老伴举着笔记本说“闺女，我都记下来了，她的事我肯定盯紧！”总结总结回顾王阿姨的护理全程，我最深的体会是反思式学习不是“事后诸葛亮”，而是“在做中学、在学中思”的动态过程从她入院时的焦虑到出院时的微笑，从护理评估的“面面俱到”到措施实施的“精准滴灌”，每一步都需要“多问一个为什么”——为什么她不敢咳嗽？因为怕疼，更怕伤口裂开——所以我们教她“按压咳嗽法”，而不是简单说“你要咳嗽”为什么她白蛋白升得慢？因为术后消化功能未完全恢复，肠内营养需要逐步过渡——所以我们没有急于拔胃管，而是耐心“少量多次”喂食为什么她焦虑？因为“失去了对生活的掌控感”——所以我们让她参与“康复相册”制作，让老伴“有事可做”，帮她重新找到“被需要”的价值总结护理的最高境界，是“治愈身体，更治愈心灵”而反思式学习，正是打开这扇门的钥匙——它让我们从“执行医嘱的护理者”，成长为“解决问题的思考者”；从“经验驱动的实践者”，进化为“循证导向的专业者”未来，我会继续带着“反思”的眼睛去护理每一位患者观察他们的每一个细微表情，记录每一次措施的效果，追问每一个“为什么”因为我相信，每一次反思，都是对生命的敬畏；每一次学习，都是对专业的承诺这，就是护理的意义所在谢谢。