医学发热待查强直性脊柱炎疗效评估病理案例分析教学课件

医学发热待查强直性脊柱炎疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的风湿免疫科临床护士，我始终记得带教老师说过“发热待查是面镜子，照见的不仅是疾病本身，更是医护团队抽丝剥茧的耐心与综合评估的能力”而当发热待查遇上强直性脊柱炎（AS），这面镜子便更显复杂——AS本身是慢性炎症性疾病，以中轴关节受累为主，典型表现为下腰痛、晨僵，但活动期常伴随低热、乏力等全身症状；可发热又是感染、肿瘤等多种疾病的共有信号，如何区分“原发病活动”与“继发感染”，如何在控制炎症的同时避免掩盖病情？这不仅考验医生的诊断水平，更需要护理团队从“症状观察-疗效评估-并发症预防”全链条精准介入今天要分享的，正是我参与护理的一例“发热待查合并AS活动期”的典型病例通过这例患者的全程照护，我们团队深刻体会到在风湿免疫科的临床实践中，护理不再是单纯的“执行医嘱”，而是需要以“动态评估者”“疗效观察哨”“患者教育者”的多重身份，与医生、患者共同构建“治疗-护理-康复”的闭环希望通过这个案例的复盘，能为临床护理教学提供一些可借鉴的思路病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了一位28岁的男性患者小林他是某互联网公司程序员，主因“反复下腰痛3年，发热伴左髋痛1周”入院现病史小林3年前无明显诱因出现下腰部钝痛，晨起僵硬感明显（持续约1小时），活动后缓解，未规律诊治1周前加班后出现低热（体温

37.5-

38.2℃），左髋部疼痛加重，夜间痛醒2次，自服“布洛芬”后体温可降至正常，但停药后复升，遂来就诊既往史与个人史否认高血压、糖尿病史；无烟酒嗜好；父母体健，家族中无类似病史入院检查实验室检查血常规示白细胞

10.2×10⁹/L（正常4-

9.5），中性粒细胞比例78%（正常40-75）；C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10），血沉（ESR）45mm/h（正常0-15）；HLA-B27阳性；血培养、结核菌素试验（PPD）、肿瘤标志物均阴性；尿常规、便常规无异常现病史影像学检查骶髂关节MRI提示双侧骶髂关节骨髓水肿（右侧Ⅱ级，左侧Ⅰ级），符合AS早期改变；骨盆X线未见骨质破坏；胸部CT未见肺炎、结核灶诊断过程入院时“发热待查”首优，但结合下腰痛、晨僵、HLA-B27阳性及骶髂关节MRI表现，高度怀疑AS活动期经多学科会诊（风湿科、感染科、肿瘤科），排除感染（血培养阴性、无局灶感染体征）、肿瘤（影像学及标志物无异常）后，确诊为“强直性脊柱炎（活动期）合并发热”护理评估护理评估接到小林的护理任务时，我首先做了系统的护理评估——这不仅是为了明确护理问题，更是为后续制定个性化方案打基础生理评估生命体征入院时T

37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；疼痛评估下腰痛VAS评分6分（0-10分），左髋痛VAS评分5分，晨僵时间约2小时；关节功能腰椎活动度（Schober试验）前屈时上移3cm（正常＞5cm）；胸廓扩张度2cm（正常＞5cm）；左髋关节屈曲受限（主动屈曲80，正常120）；其他皮肤黏膜无皮疹、出血点；口腔无溃疡；双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹部软，无压痛；双下肢无水肿心理社会评估生理评估小林是独生子，刚结婚1年，因长期腰痛已影响性生活质量；此次发热+髋痛导致他无法工作，经济压力大入院时反复询问“这烧是不是肿瘤？会不会残疾？”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）特殊观察点发热与AS活动的相关性体温波动与疼痛程度是否同步？小林自述“髋痛加重当天体温升高，服布洛芬后痛减、热退”，这符合炎症性发热特点；此外，无寒战、咳嗽、尿路刺激等感染症状，支持“原发病活动”而非感染性发热护理诊断护理诊断体温过高与AS活动期炎症反应有关A基于评估结果，我们团队梳理出5项主B（依据体温

37.5-

38.2℃，CRP、要护理诊断ESR升高）；慢性疼痛与骶髂关节及髋关节炎症、躯体活动障碍与关节疼痛、僵硬及C D组织损伤有关（依据下腰痛及髋痛，活动受限有关（依据腰椎前屈、髋VAS评分5-6分，晨僵＞1小时）；关节屈曲受限）；知识缺乏缺乏AS疾病管理及发热自焦虑与疾病反复、预后不确定及经E F我监测的相关知识（依据未规律诊济压力有关（依据GAD-7评分12分，治，对药物副作用、功能锻炼不了反复询问病情）；解）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣诊断，且具体、可量化我们与小林共同制定了“1周内体温稳定正常、疼痛评分≤3分、焦虑评分＜7分”的短期目标，以及“3个月内关节活动度改善、掌握自我管理方法”的长期目标针对“体温过高”的护理密切监测每4小时测体温，记录发热高峰（小林发热多在午后，38℃左右）；观察热型（无寒战、无盗汗），结合CRP、ESR变化评估炎症活动（治疗3天后CRP降至32mg/L，体温峰值

37.5℃）物理降温体温＜

38.5℃时，予温水擦浴（重点颈部、腋窝、腹股沟），避免酒精擦浴（AS患者常服NSAIDs，可能增加皮肤刺激）；鼓励多饮水（每日2000ml），预防脱水药物护理遵医嘱予塞来昔布（200mg bid），观察用药后1-2小时体温变化（小林服药后2小时体温可降

0.5-1℃）；监测胃肠道反应（无腹痛、黑便）；后期加用生物制剂（司库奇尤单抗），注射前评估有无感染（无咽痛、咳嗽），注射后观察注射部位（无红肿、硬结）针对“体温过高”的护理针对“慢性疼痛”的护理体位干预指导睡硬板床，取仰卧位，避免蜷缩侧卧（减少脊柱压力）；晨起前先做5分钟“脊柱伸展操”（仰卧位，双手抱膝缓慢向胸部贴近，重复10次），缓解晨僵物理治疗配合每日2次超短波治疗（骶髂关节及左髋部），治疗前评估皮肤完整性，治疗中询问有无灼痛（小林反馈“温热感舒适”）疼痛日记教小林记录疼痛时间、部位、程度及缓解方式（如“昨晚加班久坐后髋痛加重，活动10分钟后缓解”），帮助医生调整治疗方案针对“躯体活动障碍”的护理针对“体温过高”的护理关节功能锻炼制定个体化锻炼计划

①腰椎“猫式伸展”（跪姿，吸气塌腰抬头，呼气拱背低头，重复10次）；

②髋关节“钟摆运动”（站立位，患肢前后左右轻摆，每日2组，每组15次）；

③胸廓“扩胸运动”（双手持1kg哑铃，水平外展至90，缓慢内收，每日3组）锻炼前予热敷（40℃热毛巾敷关节10分钟），锻炼后评估疼痛是否加重（小林反馈“锻炼后轻微酸痛，休息后缓解”）生活辅助为小林准备高度合适的座椅（避免久坐）、腰枕（维持腰椎生理曲度）；如厕时使用扶手，避免弯腰用力针对“焦虑”的护理针对“体温过高”的护理心理支持首次沟通时，我拉着小林的手说“我理解你现在特别慌，但我们一起慢慢弄清楚你看，检查已经排除了肿瘤和结核，现在重点是控制AS活动”随后用通俗语言解释AS的发病机制（“你的免疫系统误把关节当敌人攻击，所以会发炎、痛”），用他的MRI片子对比讲解（“这里的水肿就像关节在‘发炎’，消炎后会慢慢消退”）社会支持联系其妻子参与宣教，指导她“多陪他做些轻松的事（如听音乐、散步），少提‘工作’‘钱’”；联系公司HR，协商“远程办公+弹性工时”，减轻经济压力放松训练教小林“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每日3次，每次5分钟；住院第5天，他说“晚上用这个方法，能更快睡着”针对“知识缺乏”的护理针对“体温过高”的护理用药指导制作“药物小卡片”，正面写“塞来昔布饭后服，每日2次；司库奇尤单抗皮下注射，每4周1次”，背面画“红圈”标注“警惕黑便、咽痛、注射部位红肿要立即说”复诊计划用日历标记“出院后2周查CRP/ESR，1个月查骶髂关节MRI”，并提醒“发热超过

38.5℃、痛到吃不下饭要急诊”并发症的观察及护理并发症的观察及护理AS活动期可能出现葡萄膜炎、肺尖纤维化、心血管受累等并发症，而发热患者需警惕感染（如药物导致的免疫力下降）我们重点观察以下几点葡萄膜炎每日询问“眼睛红不红？看东西模糊吗？”（小林住院期间无眼痛、畏光）；指导他避免揉眼，外出戴墨镜（防紫外线刺激）感染监测使用生物制剂后，重点观察

①呼吸道有无咳嗽、咳痰（每日听诊双肺，小林无异常）；

②消化道有无腹泻（司库奇尤单抗较少引起肠道反应，未出现）；

③皮肤注射部位有无红肿（每次注射后观察30分钟，无异常）脊柱外受累监测心率、血压（AS可能合并主动脉瓣病变），小林住院期间心电图、心脏超声无异常；观察呼吸频率（胸廓活动度低可能影响肺功能），指导做“腹式呼吸训练”（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每日3组）健康教育健康教育出院前，我们为小林制定了“三维健康教育计划”——急性期（出院1个月内）用药严格按医嘱服药，不自行增减；若漏打生物制剂，24小时内联系医生；活动避免久坐（每30分钟起身活动）、避免提重物（＞5kg）；发热监测每日早晚测体温，记录表格带回复诊；体温＞

38.5℃或伴寒战、咽痛立即就诊缓解期（1-3个月）功能锻炼逐渐增加锻炼强度（如“猫式伸展”从10次增至15次），以“锻炼后疼痛不超过3分、次日无加重”为度；生活方式戒烟（虽无吸烟史，但强调避免二手烟）、睡硬板床、选择低枕（高度＜10cm）；心理调节参与AS患者微信群（经筛选的正规群组），分享经验，避免“病急乱投医”急性期（出院1个月内）长期管理定期复诊每3个月查CRP、ESR、骶髂关节MRI；每年查眼科（排除葡萄膜炎）、肺功能（早期发现肺纤维化）；生育指导若计划要孩子，提前3个月与风湿科、生殖科医生沟通（生物制剂可能影响生育，需调整方案）总结总结回顾小林的护理过程，我最深的体会是在“发热待查合并AS”的复杂病例中，护理的核心是“动态评估+精准干预”从入院时的“体温-疼痛-心理”三维评估，到治疗中的“疗效观察-并发症预警”，再到出院后的“自我管理指导”，每一步都需要护理人员像“临床侦探”一样，捕捉细微变化（如体温与疼痛的同步性），像“心理顾问”一样，缓解患者的恐惧（如解释“发热不是肿瘤”），更要像“康复教练”一样，帮助患者重建生活信心（如教他锻炼方法）这个案例也让我更深刻理解了“整体护理”的意义——我们护理的不仅是“发热”或“关节痛”，而是一个有血有肉、有焦虑有期待的“人”当小林出院时，他笑着说“现在我知道怎么和这个病‘和平共处’了”这或许就是护理工作最朴素的价值不仅治愈身体，更点亮希望总结作为带教老师，我常和学生说“每一个病例都是一本书，需要我们用心去读”希望这个案例能为更多护理同仁提供参考，让我们在风湿免疫护理的道路上，走得更稳、更暖谢谢。