医学发热待查强直性脊柱炎疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学发热待查强直性脊柱炎疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在风湿免疫科工作近十年的临床护理人员，我常被患者那句“大夫，我反复发烧查不出原因，会不会是什么大病？”触动发热待查（FUO）是临床常见的疑难问题，而强直性脊柱炎（AS）作为一种以中轴关节受累为主的慢性炎症性疾病，早期症状多隐匿，常以腰背痛、晨僵为典型表现，发热作为非特异性症状，易被忽视或误诊记得三年前，我参与护理过一位以“反复发热2月余”为主诉入院的患者，最终确诊为活动期AS当时患者辗转多家医院，血常规、血培养、结核菌素试验等检查均无阳性发现，直到我们在查体中注意到他“腰椎前屈活动受限”的细节，结合HLA-B27阳性、骶髂关节MRI异常信号，才锁定了AS的诊断这个案例让我深刻意识到发热待查并非“无头案”，关键在于抓住疾病的“蛛丝马迹”；而AS的疗效评估与护理调整，更需要多维度、动态化的观察前言今天，我将以这个真实案例为切入点，结合临床实践，从病例介绍到护理总结，系统梳理发热待查合并AS患者的评估、干预与教育要点，希望能为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者王某，男，28岁，建筑工程师，因“反复发热伴腰背痛3月，加重1周”于2022年8月15日入院现病史患者3月前无明显诱因出现低热（

37.5-

38.2℃），以午后及夜间为主，伴腰部酸痛，晨起时僵硬感明显（约30分钟缓解），活动后稍减轻自行服用“布洛芬”后体温可降至正常，但停药2-3天体温复升1周前受凉后发热加重（最高

39.1℃），腰背痛放射至双侧臀部，翻身、久坐困难，遂至我院就诊既往史否认结核、肝炎等传染病史，无手术及外伤史，父母体健，否认家族性遗传病及风湿免疫病史查体现病史T

38.7℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，痛苦面容；腰椎前屈（Schober试验2cm→4cm，正常≥5cm）、后伸、侧屈活动均受限；双侧骶髂关节压痛（+），“4”字试验（+）；心肺腹未见明显异常；四肢关节无红肿，双下肢无水肿辅助检查实验室血常规（WBC

11.2×10⁹/L↑，NEUT%

78.5%↑），CRP58mg/L↑（正常＜5），ESR45mm/h↑，HLA-B27（+）；结核抗体、血培养、肿瘤标志物均（-）；影像学骶髂关节MRI示双侧骶髂关节面毛糙，T2加权像可见骨髓水肿信号；腰椎正侧位片示“竹节样”改变（早期）；现病史其他眼科裂隙灯检查未见虹膜12炎，肺功能正常，初步诊断心电图（窦性心动过速）强直性脊柱炎（活动期）；

2.3发热待查（AS相关性炎症发热）护理评估护理评估面对这样一位以发热为突出表现的AS患者，我们的护理评估需兼顾“发热”与“AS”双主线，从生理、心理、社会三方面展开生理评估发热特点热型为弛张热（

37.5-

39.1℃），无寒战、盗汗，无咳嗽、腹痛等伴随症状；发热与活动无明显关联，但与炎症指标（CRP、ESR）呈正相关（体温升高时CRP从32升至58mg/L）疼痛与活动能力VAS疼痛评分（静息时4分，活动时6分）；Oswestry功能障碍指数（ODI）28%（中度功能障碍）；晨起晨僵时间30-40分钟（AS活动期典型表现）关节功能腰椎活动度（前屈、后伸、侧屈）均受限，Schober试验提示腰椎活动度下降；骶髂关节压痛明显，“4”字试验阳性提示骶髂关节受累其他系统目前无眼部（眼红、眼痛）、肺部（咳嗽、胸闷）、心血管（心悸、胸痛）受累表现，但需警惕AS相关并发症心理评估患者因“反复发热查不出原因”辗转3家医院，花费近万元，此次入院前已请假1月，担心“影响工作晋升”；与妻子新婚1年，因疼痛拒绝性生活，自述“愧对家人”；入院后反复询问“这个病能治好吗？会残疾吗？”，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）社会评估患者为家庭经济支柱（月收入

1.8万元），工作需长期久坐、搬运材料；妻子为小学教师，支持度高但缺乏疾病知识；居住环境为6楼无电梯，日常上下楼困难评估小结患者为青年男性，AS活动期，以发热、腰背痛为主要表现，存在生理功能障碍、轻度焦虑及社会角色适应不良，需通过动态评估调整护理策略护理诊断护理诊断1基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们提出以下护理诊断2慢性疼痛（与AS炎症反应、骶髂关节及腰椎受累有关）依据为VAS评分4-6分，晨僵时间＞30分钟，活动后疼痛缓解3体温过高（与AS活动期炎症因子（TNF-α、IL-6）释放有关）依据为体温

37.5-

39.1℃，CRP、ESR升高4躯体活动障碍（与腰椎及骶髂关节疼痛、僵硬有关）依据为ODI28%，Schober试验异常，翻身、久坐困难5焦虑（与疾病反复发作、预后不确定及社会角色冲突有关）依据为SAS评分52分，自述“担心工作和家庭”6知识缺乏（缺乏AS疾病管理、药物使用及康复锻炼知识）依据为患者及家属多次询问“能否根治”“吃药有什么副作用”护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、长期改善功能、全程心理支持”的护理目标，并实施个体化干预慢性疼痛管理目标入院1周内VAS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至15分钟内措施药物干预配合遵医嘱予塞来昔布（200mg bid）抗炎镇痛，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（患者反馈服药1小时后疼痛减轻2分）；指导餐后服药，监测有无胃肠道不适（患者无腹痛、黑便）物理治疗每日2次热敷（45℃，30分钟/次）骶髂关节及腰椎，促进局部血液循环；联合超短波理疗（20分钟/次），缓解深部炎症体位指导指导患者睡硬板床，取仰卧位，枕头高度≤5cm；避免蜷曲侧卧（加重脊柱压力）；坐位时使用腰靠，每30分钟起身活动体温过高干预目标48小时内体温降至

37.5℃以下，72小时内恢复正常措施动态监测每4小时测量体温（高热时每2小时），绘制体温曲线，观察热型变化（3天后体温峰值降至

37.8℃）物理降温体温＞

38.5℃时予温水擦浴（避开腰背部）、冰袋敷腋窝/腹股沟（每次15分钟），避免冰敷骶髂关节（可能加重局部炎症）病因治疗配合患者CRP、ESR显著升高，提示炎症活动，经风湿科会诊后加用生物制剂（阿达木单抗40mg q2w），护理时需注意注射部位（腹部/大腿外侧）的皮肤消毒，观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应（患者首次注射后无不适）躯体活动障碍改善目标2周内ODI降至15%以下，能独立完成翻身、上下楼梯（6楼）措施康复训练联合康复科制定“阶梯式”锻炼计划急性期（前3天）床上被动运动（护士协助屈膝、屈髋，每个动作5次，2次/日）；亚急性期（4-7天）主动关节活动（仰卧位“桥式运动”抬臀维持5秒，10次/组，3组/日；俯卧位“小燕飞”抬头抬胸维持3秒，5次/组，2组/日）；恢复期（8-14天）站立位训练（靠墙站立，保持耳、肩、髋、膝、踝在一条直线，5分钟/次，3次/日）；散步（从50米/次逐渐增加至300米/次）辅助工具使用指导患者使用腰部护具（选择有钢条支撑的医用护腰），避免久坐时腰部悬空；上下楼时“健侧先上，患侧先下”，扶楼梯扶手焦虑情绪缓解目标1周内SAS评分降至45分以下，能主动表达内心感受措施认知行为干预通过“疾病知识小课堂”（每日15分钟）向患者及家属讲解AS的病程特点（可控但需长期管理）、发热与炎症的关系，用图表展示CRP/ESR与体温的相关性，帮助其理解“发热是炎症活动的信号，而非‘绝症’”社会支持强化邀请AS病友会康复期患者（32岁，工程师，现正常工作）分享经历，重点强调“规范治疗后可正常生活”；与患者妻子沟通，指导其多陪伴、少催促（如“今天感觉怎么样？”而非“什么时候能上班？”）放松训练教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），每日3次，焦虑时随时使用（患者反馈“晚上躺下做几次，能更快入睡”）知识缺乏弥补目标出院前掌握药物使用、康复锻炼及复诊要点，能复述关键信息措施个性化宣教制作“AS自我管理手册”（图文版），重点标注药物塞来昔布（餐后服，避免与酒精同服）、阿达木单抗（保存温度2-8℃，注射部位轮换）；锻炼避免剧烈运动（如打篮球、举重），推荐游泳（蛙泳最佳）、瑜伽（避免过度前屈）；复诊每1月查血常规、肝肾功能，每3月查CRP/ESR/HLA-B27，每6月复查骶髂关节MRI情景模拟模拟“漏服药物”“锻炼后疼痛加重”等场景，让患者及家属演示应对方法（如漏服塞来昔布不补服，下次正常服用；锻炼后疼痛＞2小时需暂停并就医）并发症的观察及护理并发症的观察及护理AS患者因长期炎症反应，易并发眼部、肺部、心血管及骨骼系统病变，需重点观察眼部病变（虹膜炎）观察要点询问患者有无眼红、眼痛、畏光、视力模糊（AS患者虹膜炎发生率约25%，多为单侧）；护理指导避免揉眼，外出戴墨镜；若出现症状，及时联系眼科会诊（本例患者住院期间未出现）肺部病变（肺上叶纤维化）观察要点监测呼吸频率、血氧饱和度，询问有无干咳、活动后气促（多见于病程＞10年患者）；护理指导深呼吸训练（腹式呼吸，5分钟/次，3次/日），避免吸烟及二手烟（本例患者无吸烟史）心血管并发症（主动脉瓣关闭不全）观察要点听诊有无主动脉瓣区舒张期杂音，监测血压（脉压差增大提示可能）；护理避免剧烈运动，定期复查心脏超声（本例患者心电图仅提示窦性心动过速，未发现瓣膜病变）骨质疏松观察要点监测骨密度（AS患者因活动减少、炎症因子抑制成骨细胞，易患骨质疏松）；护理指导补充钙剂（1000mg/日）及维生素D（800IU/日），避免跌倒（本例患者骨密度T值-

1.2，提示骨量减少，已开始补钙）健康教育健康教育出院前3天，我们针对患者的“工程师”职业特点，制定了“工作-生活-治疗”三位一体的健康教育计划疾病认知强化强调“AS是慢性病，但可通过规范治疗控制”，纠正“发热=病情恶化”的错误认知（解释发热与炎症活动的关系，稳定期可能无发热）药物使用指导非甾体抗炎药（NSAIDs）需长期规律服用（至少3个月），不可自行增减剂量或停药（患者曾因“体温正常”自行停布洛芬，导致病情反复）；生物制剂阿达木单抗需冷藏保存（2-8℃），注射前30分钟取出复温，避免注射部位感染（指导妻子学习注射技巧，现场考核合格）康复锻炼强调工作时每1小时起居家时睡硬板床，运动选择推荐游泳身活动5分钟（做枕头高度以“一拳”（每周3次，每次30“扩胸运动”“腰椎为宜；分钟），避免跑步伸展”）；避免搬运（加重关节冲击）＞10kg重物；随访计划明确A C3月后骶髂关节MRI、骨密度；1月后门诊复查出现眼红、胸痛、呼CRP、ESR、肝肾功吸困难等症状立即就能；诊B总结总结1回顾王某的护理过程，从“发热待查”到“AS活动期”的明确诊断，从“疼痛、发热”的症状控制到“功能、心理”的整体康复，我们深刻体会到2细节决定诊断AS的非典型表现（如发热）易被忽视，护理人员需关注“晨僵时间”“腰椎活动度”等细节，为医生提供关键线索；3动态评估是核心AS的炎症活动呈波动性，护理评估需贯穿全程（如体温、疼痛、活动能力的每日记录），及时调整护理措施；4多维度干预是关键生理症状控制（药物、物理治疗）、心理支持（认知干预、社会支持）、社会功能恢复（工作指导、家庭参与）缺一不可；5健康教育需“个性化”针对患者职业（久坐、搬运）、家庭角色（新婚、经济支柱）制定宣教内容，才能提高依从性总结王某出院时，体温已正常2周，VAS评分1分，ODI12%，能独立上下6楼，SAS评分42分（正常）他临走前说“以前总觉得发烧是大事，现在明白控制炎症才是关键谢谢你们让我有信心回去工作”这句话，让我更确信护理的温度，在于用专业化解患者的迷茫，用耐心重建生活的希望未来，我们将继续优化AS患者的护理路径，尤其是在“生物制剂时代”，如何通过护理干预减少药物副作用、提高长期依从性，仍是需要深入探索的课题但我相信，只要我们始终以患者为中心，从“症状”到“人”全面关注，就能帮助更多AS患者“挺直脊梁”，拥抱正常生活谢谢。