医学发热待查感染性心内膜炎病理案例分析教学课件

医学发热待查感染性心内膜炎病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为心内科临床护理工作者，我常被同事戏称为“体温侦探”——发热待查的患者最让我们神经紧绷感染性心内膜炎（Infective Endocarditis,IE）便是其中最具迷惑性的“伪装者”之一它起病隐匿，症状不典型，从发热、乏力到心脏杂音，甚至出现栓塞表现，往往需要临床医生和护士抽丝剥茧才能识破其真面目记得去年春天，急诊送来一位持续发热2周的患者，外院按“上呼吸道感染”治疗无效，血常规提示白细胞升高但胸片无异常，这让我立刻警觉发热待查的患者，若常规抗感染效果差，必须警惕IE可能IE不仅累及心脏瓣膜，更可能引发全身多器官栓塞，死亡率高达20%-25%而护理工作在早期识别、并发症预防及全程管理中，扮演着“前哨”与“护航者”的双重角色今天，我将以本科室收治的一例典型发热待查合并IE患者的护理过程为例，与大家分享从评估到干预的全流程思考，希望能为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者王某，男，58岁，建筑工人，因“反复发热20天，伴乏力、纳差”于2023年3月15日收入我科主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现发热，体温波动在

37.8-

39.2℃，以午后及夜间为著，伴畏寒、盗汗，自服“感冒药”（具体不详）无效外院曾查血常规白细胞

12.6×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞82%；C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）；胸部CT未见明显感染灶，予“头孢呋辛”静滴5天，热峰未降近3日出现活动后气促，偶感左侧胸痛，无咳嗽、咯血既往史否认高血压、糖尿病史；10年前因“龋齿”行拔牙术，未预防性使用抗生素；3个月前曾因“甲沟炎”自行挤压排脓病例介绍入院查体T

38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP125/75mmHg；神志清，精神萎靡；双侧眼睑结膜可见散在针尖样瘀点，甲床可见2条暗红色线状出血（Roth斑）；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界向左下扩大，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，较前（外院记录）新增；腹软无压痛，脾肋下2cm可触及；双下肢无水肿辅助检查血培养（入院后间隔1小时采集3套）第2天回报草绿色链球菌阳性（2套阳性）；超声心动图（TTE）主动脉瓣可见

2.1cm×

1.3cm赘生物，瓣叶脱垂，中重度关闭不全；左心室增大（LVEDD58mm）；病例介绍STEP1STEP2STEP3STEP4血常规Hb炎症指标CRP尿常规隐血（+），结合病史、体征及检查，患者确诊为“感102g/L（贫血），72mg/L，PCT蛋白（±），镜检红染性心内膜炎（亚急WBC

13.2×10⁹/L，

0.8ng/mL（轻度升细胞5-8/HP（提示性，主动脉瓣受PLT280×10⁹/L；高）；肾栓塞可能）累）”，转入我科行抗感染及支持治疗，必要时评估手术指征护理评估护理评估面对这样一位“发热待查”最终确诊IE的患者，护理评估需要兼顾“发热”的共性与“IE”的特异性，既要关注生命体征的动态变化，更要捕捉与心脏受累、栓塞相关的细微线索身体评估（系统回顾）生命体征体温呈弛张热，最高

39.2℃，心率与体温升01高呈正相关（体温每升1℃，心率增快10-15次/分），但患者活动后气促明显，需警惕心功能不全心脏体征主动脉瓣区杂音性质改变（从之前的2/6级变02为3/6级），提示瓣膜损害进展；心界扩大提示左心室负荷增加皮肤黏膜眼睑结膜瘀点、甲床Roth斑，是IE典型的微03血管炎表现，提示菌栓反复脱落栓塞表现脾大（可能脾栓塞）、尿常规异常（肾栓塞）、04偶发胸痛（需警惕肺栓塞或冠脉栓塞），均需重点监测心理社会评估患者文化程度不高，对“心内膜炎”认知模糊，反复发热、治疗效果差使其产生焦虑（入院时反复询问“为什么总发烧？是不是绝症？”）；妻子陪同照顾，但经济压力较大（建筑工人收入不稳定），对长期治疗（至少4-6周抗生素）存在担忧实验室及辅助检查评估血培养阳性是确诊关键，但需注意患者已在外院使用过头孢类药物，可能STEP1影响培养结果（本例因采集时机恰当仍成功检出）；超声心动图的赘生物大小（＞10mm）是栓塞的高危因素（本例

2.1cm，STEP2属极高危）；贫血（慢性病性贫血）、炎症指标持续升高，提示感染未控制STEP3护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题体温过高与草绿色链球菌感染引起的菌血症有关（依据体温

38.9℃，血培养阳性，CRP升高）潜在并发症栓塞（脑、肾、脾、肺）与赘生物脱落有关（依据赘生物直径＞10mm，存在脾大、尿常规异常）心输出量减少与主动脉瓣关闭不全导致左心室容量负荷增加有关（依据心界扩大，活动后气促，超声提示左心室增大）焦虑与疾病反复、担心预后及经济负担有关（依据患者反复询问病情，睡眠差，家属提及费用压力）知识缺乏（特定疾病）缺乏感染性心内膜炎的病因、治疗及预防知识（依据患者不了解拔牙未用抗生素与本病的关联，对长期抗生素治疗必要性认知不足）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“控制感染、预防栓塞、改善心功能、缓解焦虑、提升认知”为核心，措施需具体、可操作、有循证支持体温过高目标3日内体温峰值降至38℃以下，1周内体温恢复正常措施动态监测体温（每4小时1次，高热时每2小时1次），绘制体温曲线，观察热型变化；物理降温（温水擦浴、冰袋置于大血管处），避免酒精擦浴（患者皮肤有瘀点，避免刺激）；遵医嘱使用抗生素（本例予青霉素G1200万U q8h+庆大霉素3mg/kg qd），注意药物配伍（青霉素需现配现用，避免与氨基酸类溶液混合），观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）；补充水分（每日2000-2500mL），记录出入量，防止脱水（患者出汗多，需重点关注尿量，维持尿量＞1500mL/日）；口腔护理（生理盐水漱口bid），避免口腔感染加重菌血症潜在并发症栓塞目标住院期间未发生新发栓塞事件（如脑梗死、肾梗死、脾破裂等）措施密切观察症状每班次评估意识（警惕脑栓塞突发头痛、肢体无力、言语不清）、尿量（肾栓塞尿量减少、腰痛、血尿）、腹痛（脾栓塞左上腹剧痛）、胸痛（肺栓塞突发胸痛、呼吸困难、咯血）；限制活动患者赘生物大（

2.1cm），严格卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便（腹压增加可能诱发赘生物脱落），协助翻身时动作轻柔；抗凝禁忌IE患者除非合并房颤或人工瓣，否则不常规抗凝（抗凝可能增加赘生物脱落风险），本例未用抗凝药，需向患者解释；影像学监测配合医生定期复查超声心动图（每2周1次），观察赘生物大小及活动度变化心输出量减少目标患者活动耐力提高，静息状态下无气促，LVEF（左室射血分数）维持在50%以上（入院时超声LVEF55%）措施体位管理取半卧位，减少回心血量，减轻肺淤血；活动指导制定阶梯式活动计划（急性期卧床→床边坐→室内慢走），以不出现气促、心悸为度；用药护理遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mg qd），监测电解质（尤其是血钾，避免低血钾诱发心律失常）；观察洋地黄类药物（本例未用，因主动脉瓣反流以容量负荷为主，洋地黄效果有限）；监测指标每日晨起空腹测体重（体重增加＞

0.5kg/日提示水钠潴留），记录24小时尿量，听诊肺底湿啰音变化焦虑目标3日内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施建立信任每日晨间护理时主动沟通，倾听患者主诉（如“王师傅，昨晚睡得怎么样？今天体温比昨天降了

0.3℃，是个好信号”）；疾病教育用通俗语言解释IE的病因（口腔或皮肤感染→细菌入血→心脏瓣膜定植），强调规范治疗可治愈（本例为草绿色链球菌，对青霉素敏感，预后较好）；社会支持联系患者子女（在外打工）视频沟通，鼓励家属表达支持（妻子说“咱听医生的，钱的事我再想办法”）；放松训练指导深呼吸、正念冥想，必要时请心理科会诊（本例经沟通后焦虑缓解，未用药物）知识缺乏目标出院前患者能复述IE的诱因、抗生素治疗的重要性及预防措施措施一对一讲解用“三问法”确认理解（如“王师傅，您知道为什么拔牙后要吃抗生素吗？”“对，是为了预防细菌进入血液，跑到心脏里”）；发放图文手册重点标注“长期抗生素（4-6周）不能自行停药”“出现哪些症状要立即就诊”（如突发头痛、肢体无力、血尿）；家属参与教育指导妻子监督用药，记录体温（每日早晚各1次），并演示如何观察皮肤瘀点、甲床出血等变化并发症的观察及护理并发症的观察及护理IE的并发症是导致死亡的主要原因，护理的关键在于“早发现、早干预”结合本例，需重点关注以下并发症

1.栓塞（最常见，发生率20%-40%）脑栓塞占IE栓塞的50%，表现为突发意识改变、肢体偏瘫、失语本例患者有高血压危险因素（虽无病史但长期体力劳动可能隐匿），需每班次评估肌力（如“王师傅，您握握我的手，两边力气一样吗？”）肾栓塞表现为腰痛、血尿、血肌酐升高本例尿常规已提示隐血（+），需每日观察尿液颜色（如“今天小便颜色深吗？有没有像洗肉水一样？”），每周复查肾功能脾栓塞左上腹剧痛，可放射至左肩，伴恶心呕吐患者脾大，触诊时需轻柔，避免用力按压诱发破裂并发症的观察及护理肺栓塞多见于右心IE，但本例为左心IE，若赘生物脱落经动脉系统也可至肺（少见），需观察呼吸频率、血氧饱和度（本例SpO₂98%，暂稳定）

2.心力衰竭（最常见死因，占30%-50%）主动脉瓣关闭不全可导致左心室容量负荷增加，最终发展为左心衰需观察症状夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；体征肺底湿啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；指标BNP（脑钠肽）动态变化（入院时BNP450pg/mL，正常＜100，提示早期心衰）其他并发症如心肌脓肿（可导致房室传导阻滞）、动脉瘤（菌栓破坏动脉壁）等，需通过心电图、CT等辅助检查监测护理干预关键点建立“并发症观察表”，每班交接重点体征（如意识、肌力、尿量、胸痛）；与医生保持动态沟通，发现异常（如患者突然说“左边头痛”）立即汇报，争取20分钟内完成头颅CT；备好急救物品（如除颤仪、升压药），但更重要的是通过预防减少并发症发生（如严格卧床、控制感染）健康教育健康教育IE患者的健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后，重点在于“预防复发、识别早期症状、规范治疗”疾病知识教育解释IE的病因口腔、皮肤等部位的感染是常见诱因（如龋齿、甲沟炎），强调“小伤口不处理可能引发大问题”；说明赘生物的危害“心脏瓣膜上长了‘细菌团’，掉下来会堵在脑子、肾脏里，所以必须好好躺着，不能乱动”用药指导抗生素治疗的重要性“需要打4-6周的青霉素，即使体温正常了也不能停，否则细菌会‘卷土重来’”；药物副作用观察青霉素可能引起皮疹、听力下降（庆大霉素有耳毒性），出现耳鸣、听力减退要立即告知医生自我监测指导体温每日早晚测量，记录在本子上，若＞38℃或再次发热，及时就诊；症状警惕“五痛”（头痛、胸痛、腰痛、腹痛、肢体痛）及“五异常”（肢体无力、言语不清、尿量减少、皮肤瘀点增多、尿色变红）预防措施口腔卫生用软毛牙皮肤护理避免挤压定期复诊出院后1刷，每半年查一次牙，痘痘、甲沟炎，小伤个月、3个月、6个月拔牙、洗牙前需告知口用碘伏消毒，感染复查超声心动图（观医生曾患IE，提前30时及时就医；察赘生物是否缩小、分钟用抗生素（如阿瓣膜功能）、血培养莫西林2g口服）；（确认感染控制）010203生活方式指导01饮食高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果），避免辛辣刺激；02活动3个月内避免重体力劳动，6个月内避免剧烈运动（如搬运、跑步）；03心理保持情绪稳定，家属多陪伴，避免焦虑影响免疫力总结总结回顾王某的护理过程，我深刻体会到感染性心内膜炎作为“发热待查”的难点，需要护理人员具备“细节观察力”“逻辑分析力”和“人文关怀力”从发现结膜瘀点的“蛛丝马迹”，到动态监测体温曲线的变化；从预防栓塞的“绝对卧床”，到缓解焦虑的“共情沟通”，每一个护理环节都可能影响患者的预后更重要的是，IE的护理不是“单打独斗”——与医生的及时沟通、与检验师的血培养规范采集、与家属的教育配合，共同构成了治疗的“防护网”王某出院时，体温已正常2周，超声显示赘生物缩小至

1.2cm，他握着我的手说“以前觉得发烧是小事，现在才知道心脏里长了‘细菌团’多危险！以后我一定听你们的，好好刷牙、不挤痘痘”总结这让我更加确信护理的价值不仅在于“治病”，更在于“育人”——通过专业照护帮助患者理解疾病，通过人文关怀赋予其战胜疾病的信心未来，我们仍需不断提升对IE的认知，用更精细的评估、更科学的干预、更温暖的陪伴，为患者守护“心”的健康谢谢。