医学发热待查感染性疾病疗效评估病理案例分析教学课件

医学发热待查感染性疾病疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在感染科工作十余年的临床护士，我常想起带教新护士时说的那句话“发热是感染性疾病最常见的‘信号灯’，但这盏灯背后可能藏着无数种‘密码’”发热待查（Fever ofUnknown Origin,FUO）——这个被《西氏内科学》定义为“持续发热3周以上、体温多次＞

38.3℃、经1周详细检查未明确病因”的临床难题，始终是感染性疾病诊疗中的“硬骨头”据统计，感染性疾病占FUO病因的40%-50%，其中细菌、真菌、结核等病原体的隐匿性感染尤为棘手在这类患者的诊疗过程中，护理工作绝非“执行医嘱”那么简单从体温曲线的精准绘制到用药反应的细致观察，从感染灶的早期识别到并发症的预警干预，护理人员往往是最早捕捉病情变化的“哨兵”我曾参与过近百例FUO患者的全程护理，深切体会到科学的护理评估与动态的疗效观察，不仅能为医生提供关键诊断线索，更能直接影响患者的预后转归今天，我将以去年全程参与护理的一例“发热待查（感染性）”病例为切入点，结合临床实践，与大家共同探讨感染性疾病疗效评估中的护理要点病例介绍病例介绍那是2023年4月的一个清晨，56岁的王阿姨由家属搀扶着走进病房她眉头紧蹙，额头敷着湿毛巾，嘴里反复说着“烧了快一个月，吃退烧药就退，过几小时又烧起来，浑身骨头都疼”主诉与现病史患者主因“反复发热28天，加重3天”入院28天前无明显诱因出现发热，最高体温

39.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻；外院查血常规示白细胞

12.3×10⁹/L（↑），中性粒细胞82%（↑），C反应蛋白（CRP）89mg/L（↑），予头孢呋辛抗感染3天无效；1周前出现乏力加重、食欲减退（每日进食量不足平时1/3），近3天发热间隔缩短至4-6小时，体温峰值升至

40.2℃，遂转至我院既往史与个人史有糖尿病史5年（二甲双胍

0.5g bid控制，空腹血糖6-7mmol/L）；否认结核、肝炎病史；退休前为菜市场管理员，长期接触生肉、禽类；否认宠物接触史，无外地旅居史入院初期检查生命体征T

39.8℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；实验室检查白细胞

14.1×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白105g/L（↓），血小板280×10⁹/L；CRP127mg/L（↑），降钙素原（PCT）

0.8ng/mL（↑）；血培养（需氧+厌氧）2套（入院时寒战期采集）均未报阳；影像学胸部CT未见明显渗出影；腹部超声提示肝内可见2个直径约

0.5cm低回声结节（性质待查）；其他结核菌素试验（PPD）阴性，G试验、GM试验阴性（排除真菌感染）诊疗经过入院后初步诊断“发热待查感染性疾病可能性大”，予亚胺培南西司他丁钠（

0.5g q6h）覆盖广谱细菌，同时完善血培养（每48小时1次）、骨髓培养、肝胆胰增强CT等检查护理团队全程参与病情观察，最终在入院第7天，通过护理记录中“患者左侧腹股沟偶有隐痛”的细节线索，结合下肢血管超声，确诊为“左侧股静脉血栓合并感染”，调整抗感染方案为哌拉西林他唑巴坦（

4.5g q8h）联合低分子肝素抗凝，10天后体温完全正常，2周后康复出院这个病例让我深刻意识到护理观察的“颗粒度”，往往决定了诊疗的“精准度”护理评估护理评估面对王阿姨这样的FUO患者，我们的护理评估必须“横向到边、纵向到底”，既要全面覆盖生理、心理、社会层面，又要动态追踪病情变化健康史评估——抽丝剥茧找线索评估初期，我拿着护理评估单坐在王阿姨床边，一边记录一边引导她回忆“阿姨，您发热前有没有被什么东西划伤过？比如切肉时的刀伤？或者最近有没有哪里疼过，当时没在意？”她突然一拍大腿“对了！半个月前杀鸡时，左小腿被鸡骨头扎了一下，就一个小血点，我没当回事……”这个细节后来被证实与股静脉感染密切相关——微小的皮肤破损可能是病原体入侵的门户除了诱因追问，我们还重点评估了发热特征热型（王阿姨为弛张热，体温波动＞2℃）、发热时间（午后及夜间明显）、退热方式（仅对布洛芬有效，但维持时间短）；治疗反应外院使用头孢呋辛无效，提示可能为耐药菌或非典型病原体感染；基础疾病糖尿病史导致免疫力低下，是感染易感性的重要因素身体状况评估——系统查体无遗漏体温每4小时测量1次（高热时每2小时1次），并绘制体温曲线（见图1）；同时关注皮肤黏膜王阿姨全身皮肤干燥（高热出汗多），左小腿可见

0.3cm陈旧性结痂（与主诉的“鸡骨头扎伤”对应），无皮疹、出血点；浅表淋巴结左侧腹股沟可触及1枚

1.5cm×

1.0cm淋巴结，质韧、压痛（初期被患者忽略）；各系统体征肺部听诊无湿啰音（排除肺炎），腹部无压痛反跳痛（排除腹腔感染），双下肢无明显水肿（但左侧股三角区轻压痛）心理社会评估——读懂“发热背后的焦虑”王阿姨反复问“护士，我这是不是癌症？怎么查了这么多还查不出来？”她的女儿在外地工作，老伴陪床但不善表达，家庭支持相对薄弱我们通过焦虑自评量表（SAS）评估，王阿姨得分58分（轻度焦虑），主要源于“诊断不明确”和“治疗效果不佳”的双重压力评估小结患者存在明确感染证据（WBC、CRP、PCT升高），但感染灶隐匿；基础疾病增加治疗难度；心理状态需重点关注护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（见表1），其中“体温过高”是核心问题，“潜在并发症感染性休克”则是最危险的“警报”|护理诊断|相关因素|诊断依据||---------|---------|---------||体温过高与感染未控制有关|病原体释放致热原，炎症反应活跃|T＞

38.5℃，弛张热型，PCT、CRP升高||体液不足与高热致大量出汗、摄入减少有关|发热时每小时不显性失水增加300-500ml，食欲减退|皮肤干燥，尿量＜30ml/h（初期），血尿素氮

7.8mmol/L（↑）||营养失调（低于机体需要量）与发热代谢增加、摄入不足有关|基础代谢率因发热升高13%/℃，每日进食量＜500kcal|体重1周下降2kg，血红蛋白105g/L（↓）||护理诊断|相关因素|诊断依据||焦虑与诊断不明确、病情反复有关|疾病不确定性导致心理压力|SAS评分58分，反复询问“何时能确诊”||潜在并发症感染性休克、深静脉血栓|严重感染可能导致微循环障碍；长期卧床、血液高凝（糖尿病）增加血栓风险|PCT

0.8ng/mL（提示细菌感染严重），左侧股三角区压痛|护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期控制症状、中期明确病因、长期促进康复”的分层目标，并通过“一人一策”的护理措施落实体温过高——精准控温，捕捉热型目标3天内体温峰值降至

38.5℃以下，7天内体温恢复正常（≤

37.3℃）措施物理降温体温＞

38.5℃时，予冰袋置于腋窝、腹股沟（避开腹部、足底），每30分钟更换位置；温水擦浴（32-34℃）重点擦拭大血管走行处，时间15-20分钟（避免受凉）；禁用酒精擦浴（王阿姨有糖尿病，皮肤敏感）药物降温遵医嘱予布洛芬

0.4g po（体温＞39℃时），用药后30分钟、1小时监测体温并记录；观察有无出汗过多、血压下降（警惕低血容量）热型观察绘制4小时体温曲线（见图1），发现其“发热-出汗-体温下降-再发热”的规律，为医生判断“感染未控制”提供依据体液不足——动态监测，平衡出入目标24小时尿量≥1500ml（≥

0.5ml/kg/h），血尿素氮恢复正常（

3.2-

7.1mmol/L）措施补液管理遵医嘱予

0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖500ml静脉输注（先快后慢，前2小时输入500ml），同时鼓励口服温水（每小时50-100ml）；出入量记录使用专用量杯测量尿量（精确到10ml），记录呕吐物、汗液（估算湿透1块毛巾约100ml）；脱水体征观察每2小时检查皮肤弹性（轻捏手背皮肤，2秒内恢复为正常）、口唇黏膜（湿润度），王阿姨第2天皮肤弹性明显改善，尿量增至40ml/h营养失调——科学补充，促进修复目标1周内每日摄入热量≥1500kcal，2周内血红蛋白升至115g/L以上措施饮食指导制定“高热期-退热期-恢复期”阶梯饮食高热期予清淡流质（米汤、藕粉），少量多餐（每2小时1次）；退热期过渡至半流质（肉末粥、鸡蛋羹），增加优质蛋白（鱼、虾）；恢复期补充铁剂（瘦肉、菠菜）及维生素（新鲜果蔬）；营养支持王阿姨食欲极差时，遵医嘱予肠内营养剂（瑞代）500ml qd口服，同时监测血糖（避免高糖加重感染）；代谢监测每周测体重（晨起空腹），王阿姨第7天体重未再下降，血红蛋白升至112g/L焦虑——共情沟通，重建信心目标3天内SAS评分降至50分以下，患者能配合治疗措施认知干预用“体温曲线”“检查进展”可视化工具向王阿姨解释“您看，虽然烧还没退，但CRP从127降到了105，说明感染在控制；今天刚做了下肢超声，很快就能找到‘发热源’”情感支持每天晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，听她讲女儿的近况，夸她“昨天喝了3杯温水，特别棒”；家庭参与联系其女儿视频通话，指导老伴学习“物理降温手法”，让王阿姨感受到“不是一个人在战斗”3天后，她明显放松，说“护士，我信你们，慢慢来”潜在并发症——未雨绸缪，早期预警目标住院期间不发生感染性休克、深静脉血栓措施感染性休克预警每小时监测血压、心率（王阿姨曾出现BP95/60mmHg，HR120次/分，及时报告医生扩容）；观察意识（有无烦躁、淡漠）、皮肤（有无湿冷、花斑）；深静脉血栓预防指导床上主动活动（踝泵运动，每小时10次），使用抗血栓压力带；监测D-二聚体（入院时

1.2μg/ml，提示高凝状态），最终通过下肢超声发现股静脉血栓并发症的观察及护理并发症的观察及护理在FUO感染性疾病中，并发症往往是“病情恶化的信号灯”，早发现、早干预是关键结合王阿姨的案例，我们总结了3类常见并发症的观察要点（见表2）表2感染性疾病常见并发症观察及护理|并发症|观察要点|护理措施||---------|---------|---------||感染性休克|血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜

0.5ml/kg/h，意识改变（烦躁→嗜睡）|立即建立2条静脉通道（1条扩容，1条升压）；取中凹卧位（头胸抬高20，下肢抬高30）；遵医嘱予去甲肾上腺素维持血压；每15分钟记录生命体征||弥散性血管内凝血（DIC）|皮肤黏膜出血点、瘀斑，穿刺点渗血不止，血小板＜100×10⁹/L，PT/APTT延长|避免不必要的穿刺；观察尿液颜色（有无肉眼血尿）；遵医嘱予低分子肝素抗凝；备血，做好输血准备||并发症|观察要点|护理措施||多器官功能障碍（MODS）|呼吸频率＞30次/分（肺）、血肌酐＞

176.8μmol/L（肾）、胆红素＞

34.2μmol/L（肝）|协助医生行器官功能支持（如无创通气、连续性肾脏替代治疗CRRT）；做好气道护理（翻身拍背、吸痰）；记录24小时出入量（精确到10ml）|王阿姨住院期间曾出现“D-二聚体持续升高（

2.1μg/ml）”和“左侧股三角区疼痛加重”，我们及时汇报医生，通过下肢超声确诊股静脉血栓，予低分子肝素抗凝后未进展为肺栓塞，这正是“早期观察”的价值所在健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉着我的手说“护士，我回家后该注意啥？要是再发烧怎么办？”健康教育不是“发张传单”，而是“把健康管理的钥匙交到患者手里”我们从“知-信-行”三方面制定了个性化方案疾病知识——破除误区用通俗语言解释“您的发热是因为股静脉里的血栓合并了细菌感染，现在感染控制了，但血栓还需要慢慢吸收回家后要坚持抗凝治疗，不能自己停药”纠正她“发热就是感冒”的误区，强调“低热（

37.3-38℃）也可能是感染反复的信号”用药指导——细节决定疗效抗凝药（利伐沙班）降糖药（二甲双胍）每天固定时间服用与抗凝药间隔1小时（早餐后），观察有服用，监测空腹血糖无牙龈出血、黑便（目标6-7mmol/L，（提示出血倾向）；避免高糖诱发感染）；010203退热药（布洛芬）体温＜

38.5℃时不用，避免掩盖病情；生活方式——预防复发饮食低盐低脂（减少血栓风险），多吃富含维生素K的食物（菠菜、西兰花）但需适量（与抗凝药相互作用）；活动避免久站久坐（每1小时起身活动5分钟），穿弹力袜（促进下肢血液循环）；监测每天早晚测体温（记录在本子上），每周称体重（波动＞2kg及时就诊）；复诊随访——建立“安全网”出院后1周复查血常规、CRP、D-二聚体；2周复查下肢血管超声（评估血栓吸收情况）；出现“发热＞

38.5℃、下肢肿胀疼痛、皮肤瘀斑”立即就诊王阿姨出院时，我把写着联系方式的“护理随访卡”递给她“有问题随时打这个电话，我们24小时在线”后来她复诊时说“护士，我每天都看体温本，现在心里踏实多了”总结总结回顾王阿姨的诊疗护理全程，我最深的体会是在发热待查感染性疾病中，护理工作是“诊疗链”中最贴近患者的“感知层”从体温曲线的“微观波动”到患者一句“哪哪有点疼”的“模糊主诉”，从心理状态的“情绪涟漪”到并发症的“早期预警”，护理人员的每一次观察、每一次记录、每一次干预，都在为明确诊断、评估疗效、改善预后提供关键支撑这也提醒我们面对FUO患者，护理人员既要“眼观六路”（系统评估），又要“心细如发”（捕捉细节）；既要“技术过硬”（掌握控温、补液等核心技能），又要“情感丰沛”（用共情缓解焦虑）正如护理前辈常说的“护理的温度，藏在每一次数体温的分钟里，在每一句‘您感觉怎么样’的询问里，更在每一次为患者争取最佳预后的努力里”总结愿我们始终保持这份“医者仁心”，在发热待查的迷雾中，做患者最可信赖的“引路人”谢谢。