医学发热待查真菌感染病理案例分析教学课件

医学发热待查真菌感染病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的感染科护理组长，我始终记得带教时老师说过的一句话“发热待查是临床的‘迷雾战场’，而真菌感染是其中最隐蔽的‘暗箭’”在感染性疾病诊疗中，发热待查（FUO）因其病因复杂、诊断困难，一直是临床挑战近年来，随着免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛应用及器官移植、肿瘤患者增多，深部真菌感染的发病率逐年攀升，其临床表现不典型、实验室证据获取困难，常被误诊为细菌或病毒感染，导致治疗延误护理工作在发热待查患者的全程管理中至关重要——从体温监测的细节观察，到用药反应的动态追踪；从基础护理的预防感染，到心理支持的人文关怀，每个环节都可能成为揭开“发热迷雾”的关键今天，我将以2022年我科收治的一例“发热待查合并侵袭性肺曲霉病”患者的护理全程为例，与大家共同梳理真菌感染在发热待查中的识别要点及护理策略病例介绍病例介绍记得那天是周三的上午，急诊科推送来一位68岁的张阿姨她捂着胸口，额头渗着汗，家属焦急地说“大夫，老太太发烧快20天了，在社区医院输了10天头孢，体温还是38℃左右，最近3天还开始咳嗽，痰里带点血丝”基本信息患者张某，女，68岁，退休教师，既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制欠佳，空腹8-10mmol/L），否认高血压、结核病史，无吸烟史现病史主诉反复发热20天，伴咳嗽、痰中带血3天20天前无明显诱因出现发热，体温波动于

37.8-

38.5℃，以下午及夜间为著，伴乏力、纳差；外院查血常规示白细胞

11.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白（CRP）56mg/L，胸部X线未见明显异常，诊断“上呼吸道感染”，予头孢呋辛抗感染治疗10天，体温未降近3天出现阵发性干咳，偶有少量白黏痰，痰中可见血丝，伴活动后气促，遂来我院辅助检查入院后完善检查血常规白细胞

12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%，血红蛋白112g/L（轻度贫血）；降钙素原（PCT）

0.15ng/mL（正常＜

0.5），提示细菌感染可能性低；真菌D-葡聚糖检测（G试验）180pg/mL（正常＜80），半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）

0.8（临界值

0.5），均提示真菌感染可能；胸部高分辨CT双肺多发结节影，部分呈“晕轮征”（周围磨玻璃样渗出），右肺中叶可见空洞形成；痰涂片找真菌可见分支状有隔菌丝；支气管肺泡灌洗液（BALF）真菌培养烟曲霉阳性诊疗经过结合病史、影像学（晕轮征、空洞）及病原学证据，确诊为“侵袭性肺曲霉病（IPA）”予伏立康唑抗真菌治疗（首日负荷剂量400mg q12h，次日起200mg q12h），同时控制血糖（调整为胰岛素皮下注射，空腹血糖目标6-7mmol/L）治疗第5天，体温降至

37.2℃；治疗2周后，咳嗽、咯血症状消失，胸部CT显示结节缩小，空洞闭合；治疗4周后复查G试验降至50pg/mL，好转出院护理评估护理评估面对这样一位“发热待查”最终明确为真菌感染的患者，护理评估需要“抽丝剥茧”，既要关注感染本身的动态变化，也要重视基础疾病、治疗反应及患者心理状态的综合影响健康史评估0102基础疾病糖尿病病史长、血糖控制不佳（空腹8-通过与患者及家属沟通，10mmol/L），高血糖状我们梳理出关键线索态会抑制中性粒细胞吞噬功能，降低免疫力；0304生活习惯患者独居，子用药史外院长期使用广女工作忙，日常饮食不规谱抗生素（头孢呋辛），律，营养摄入不足（体重可能破坏菌群平衡，诱发近3个月下降5kg），进一真菌感染；步削弱抵抗力身体状况评估入院时体格检查T

38.6℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神萎靡，口唇无发绀；双肺呼吸音粗，右肺中叶可闻及少量湿啰音；口腔黏膜可见散在白色膜状物（考虑鹅口疮，为浅部真菌感染表现）；皮肤弹性稍差（提示脱水），双下肢无水肿心理社会评估患者因长期发热、治疗效果不佳，表现出明显焦虑“怎么输了这么多天液还不好？是不是得了什么绝症？”家属也因反复就医产生疲惫感，担心医疗费用辅助检查动态评估护理团队参与了检查的全留取痰标本时指导患者12程配合深咳，避免唾液污染；协助完成支气管镜检查关注G试验、GM试验结果前的呼吸训练（如深呼的动态变化（治疗后每周43吸、有效咳嗽），检查复查），为调整抗真菌疗后监测有无咯血、气胸；程提供依据护理诊断护理诊断基于系统评估，我们明确了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）体温过高与烟曲霉感染引起的炎症反应有关01依据体温持续＞

37.3℃，最高

38.6℃，伴乏力、纳差在右侧编辑区输入内容02

（二）气体交换受损与肺组织炎症、空洞形成导致通气/血流比例失调有关依据活动后气促（R22次/分），胸部CT显示双肺多发结节及空洞潜在并发症真菌性败血症、大咯血、多器官功能障碍依据患者存在糖尿病基础、长期发热消耗，且曲霉可侵入血管导致血行播散；空洞邻近血管可能破裂出血焦虑与疾病反复、治疗效果不确定及经济压力有关依据患者反复询问“什么时候能好”，夜间睡眠差（每日睡眠＜5小时）营养失调低于机体需要量与发热消耗增加、食欲减退有关依据体重3个月下降5kg（占原体重7%），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣诊断，措施要具体、可量化、可操作，同时体现“以患者为中心”的理念体温过高目标3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常（＜

37.3℃）措施体温监测每4小时测量体温并记录（高热时每2小时），绘制体温曲线，观察热型（张阿姨为弛张热，符合真菌感染特点）；物理降温体温＞

38.5℃时，予温水擦浴（避开胸前、腹部）、冰袋置于腋窝/腹股沟（注意包裹防止冻伤）；药物降温遵医嘱必要时予对乙酰氨基酚

0.5g口服，用药后30分钟复测体温，观察有无出汗过多导致虚脱；补液支持鼓励每日饮水1500-2000mL（心肾功能正常时），静脉补充

0.9%氯化钠1000mL/d，维持水电解质平衡（监测尿量＞1500mL/d）；环境管理保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，减少盖被厚度（避免捂汗）气体交换受损目标1周内活动后气促缓解（静息状态R≤20次/分），动脉血氧饱和度（SpO₂）≥95%（未吸氧时）措施呼吸监测持续心电监护，观察呼吸频率、深度及节律，每日2次听诊双肺呼吸音；氧疗护理活动后SpO₂＜92%时予低流量吸氧（2-3L/min），避免高浓度氧抑制呼吸；体位调整取半卧位（床头抬高30-45），利于膈肌下降，增加肺通气量；呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-10分钟/次，3次/日）及缩唇呼吸（呼气时口唇缩成“鱼嘴”状，延长呼气时间）；咳嗽护理鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg，2次/日）潜在并发症预防目标住院期间不发生真菌性败血症、大咯血及多器官功能障碍措施真菌性败血症监测观察有无寒战、意识改变（如嗜睡）、皮肤瘀点瘀斑，每日复查血常规、PCT、G试验，若G试验持续升高或出现血压下降（＜90/60mmHg），立即通知医生；大咯血预防避免用力咳嗽、屏气，保持大便通畅（予乳果糖口服预防便秘），若痰中血丝增多（＞5mL/次）或出现整口鲜血，立即取患侧卧位，头偏向一侧，准备吸引器及急救药品（如垂体后叶素）；多器官功能监测每日监测肾功能（血肌酐）、肝功能（ALT/AST）（伏立康唑可能引起肝损伤），观察尿量、意识状态，警惕休克早期表现（心率增快、四肢湿冷）焦虑干预目标1周内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施认知干预用通俗语言解释发热原因（“您的发热是因为肺里感染了一种叫‘曲霉’的真菌，抗生素对它没用，但我们有专门的抗真菌药”），展示同类患者的治疗案例（康复患者的CT对比图）；情绪支持每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听其顾虑（如“担心拖累子女”），鼓励家属陪伴（安排子女每日视频通话1次）；放松训练指导正念呼吸（闭眼专注呼吸，数“吸气1-呼气1”），播放轻音乐（患者偏好古筝曲）帮助入睡；焦虑干预经济支持协助申请医保报销咨询，告知伏立康唑已纳入医保目录（报销比例70%），减轻经济压力营养支持目标2周内体重不再下降，血清前白蛋白升至200mg/L以上措施饮食指导制定“高能量、高蛋白、低糖”饮食方案（每日总热量25-30kcal/kg，蛋白质

1.2-

1.5g/kg），如早餐无糖燕麦粥+水煮蛋，午餐杂粮饭+清蒸鱼+清炒菠菜，加餐无糖酸奶+少量坚果（杏仁10颗）；血糖管理与内分泌科会诊调整胰岛素用量（早餐前8U，晚餐前6U），监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；肠内营养补充食欲差时予短肽型肠内营养剂（瑞代）200mL/次，2次/日（两餐之间）；营养评估每周测量体重1次，每10天复查前白蛋白，动态调整方案并发症的观察及护理并发症的观察及护理真菌感染的并发症往往“来势汹汹”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”在张阿姨的护理中，我们重点关注了以下3类并发症真菌性败血症曲霉可侵入肺小血管，随血流播散至全身01护理观察要点皮肤黏膜观察有无瘀点（尤其是甲生命体征若出现寒战（体温骤升＞0402床、口腔黏膜），这是真菌栓塞小血1℃）、心率＞110次/分、血压＜管的表现90/60mmHg，需警惕感染性休克；03实验室指标G试验持续升高（＞200pg/mL）、血小板进行性下降（＜100×10⁹/L）提示真菌血症；中枢神经系统感染01曲霉经血行播散至脑，可引起脑膜炎或脑脓肿护理中需观察02意识状态有无嗜睡、烦躁、谵妄；03神经系统体征有无头痛（尤其是持续性胀痛）、呕吐（喷射性）、颈项强直；04瞳孔变化双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏药物不良反应伏立康唑是治疗IPA的一线药物，但存在肝毒性、视觉异常等副作用护STEP1理中需用药前询问患者有无视力模糊、色觉异常（基线评估）；STEP2用药中每2周复查肝功能（ALT/AST），若＞2倍正常值上限需停药；STEP3用药后观察患者是否出现“视物发黄”“畏光”，及时报告医生调整剂STEP4量健康教育健康教育出院前的健康教育是“防复发”的关键，需涵盖疾病知识、用药指导、生活方式及复诊计划，用“清单式”指导帮助患者掌握重点疾病知识向患者及家属解释“您的发热是因为肺里感染了曲霉，这种真菌喜欢在免疫力低下的人体内‘扎根’控制血糖、避免滥用抗生素是预防复发的关键”用药指导0301不可自行停药（疗程通02常6-12周），需按医生伏立康唑需严格按时间要求复查G试验、胸部用药期间可能出现“看服用（早8点、晚8点），东西发黄”（可逆，停CT后调整与食物间隔1小时（避免药后消失），但如果出高脂饮食影响吸收）；现严重恶心、呕吐或尿色加深（提示肝损伤），立即停药并就诊；生活方式饮食继续低盐、低环境家中保持通风，卫生勤漱口（用碳避免接触粉尘（如打酸氢钠溶液，pH＞7糖、高蛋白饮食，避扫时戴口罩）、宠物可抑制真菌生长），免食用霉变食物（如鸟（鸽粪含大量曲霉定期消毒餐具（煮沸发霉的花生、玉米）；孢子）；10分钟）复诊计划出院后2周、1个月、3个月复查胸部CT、G试验；每月监测肝功能（ALT/AST）；出现发热（＞

37.3℃）、咳嗽加重、痰中带血，立即就诊总结总结回顾张阿姨的护理全程，我最深的体会是发热待查中的真菌感染如同“隐形的敌人”，需要护理人员具备“早识别、细观察、精护理”的能力从体温曲线的动态分析，到G试验结果的解读；从基础护理的细节（如口腔清洁），到心理支持的温度，每个环节都在为明确诊断、改善预后“添砖加瓦”作为临床护理工作者，我们不仅是治疗的执行者，更是病情变化的“侦察兵”、医患沟通的“桥梁”未来，面对越来越多的免疫功能低下患者，我们需要持续提升真菌感染的护理认知——掌握真菌检测指标的意义，熟悉抗真菌药物的不良反应，关注患者的心理需求唯有如此，才能在“发热待查”的迷雾中，为患者点亮一盏“精准护理”的明灯总结最后，我想用张阿姨出院时说的话与大家共勉“谢谢你们没放弃我，现在我知道了，控制血糖、注意卫生有多重要”这，就是我们护理工作的意义——不仅治愈疾病，更教会患者“与健康同行”谢谢。