医学发热待查系统性血管炎疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学发热待查系统性血管炎疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事风湿免疫科临床护理工作十余年的护士，我深刻体会到“发热待查”（FUO）是临床最具挑战性的难题之一在我接触过的病例中，约15%的长期发热最终被确诊为风湿免疫性疾病，而系统性血管炎因其临床表现的高度异质性和隐蔽性，常被称为“伪装大师”——它可能以单一器官损害起病，却暗藏全身血管的炎性风暴；可能因发热、乏力等非特异性症状被当作感染或肿瘤治疗，却在反复治疗无效后才露出真容系统性血管炎的疗效评估与调整更是贯穿治疗全程的关键环节它不仅依赖于实验室指标（如ESR、CRP、ANCA）的动态监测，更需要护理人员从“症状-体征-并发症”的多维视角去捕捉病情变化的蛛丝马迹今天，我将以2023年参与护理的一例“发热待查确诊系统性血管炎”病例为线索，结合护理实践中的真实体验，与大家共同探讨这类患者的护理要点与疗效评估逻辑病例介绍病例介绍患者王某，女，42岁，2023年5月12日以“反复发热伴乏力40天”收入我科初见她时，她斜倚在轮椅上，面色苍白，额角还挂着未干的汗渍家属告诉我“最开始以为是感冒，吃了头孢、退烧药，体温能降到

37.5℃左右，但3-4小时后又烧到

38.5℃以上，最近一周还说膝盖和手腕疼，身上起了些红疹子”现病史梳理发热特点体温波动于

37.8-

39.2℃，以午后及夜间为著，伴畏寒、盗汗，无寒战；伴随症状双腕、双膝对称性胀痛（VAS评分3-4分），双下肢散在紫癜（压之不褪色），无口腔溃疡、光过敏，无咳嗽、胸痛，无腹痛、腹泻；外院诊疗史血常规示WBC

11.2×10⁹/L（N78%），CRP89mg/L，ESR65mm/h；胸部CT未见明显感染灶；血培养（-），结核菌素试验（-），肿瘤标志物（-）；曾予左氧氟沙星抗感染5天无效入院后关键检查免疫学指标c-ANCA（+），PR3抗体（+++）；尿常规蛋白（++），红细胞15-20/HP；现病史梳理皮肤活检真皮浅层小血管壁纤维素样坏死，周围中性粒细胞浸润（符合小血管炎改变）；肾脏超声双肾大小正常，皮质回声略增强；复查ESR72mm/h，CRP105mg/L诊断与治疗调整结合症状、抗体及病理结果，确诊为“显微镜下多血管炎（MPA）”初始治疗予甲泼尼龙40mg qd静滴+环磷酰胺

0.6g冲击治疗，3天后体温降至

37.2℃，但第5日复查CRP仍82mg/L，主管医生调整激素剂量至甲泼尼龙60mg qd，并加用生物制剂利妥昔单抗护理评估护理评估面对这样一位“发热待查”最终确诊为系统性血管炎的患者，护理评估需要从“症状-指标-心理”三维展开，既要捕捉疾病活动的“显性信号”（如体温、皮疹），也要关注潜在损伤的“隐性线索”（如尿蛋白、肾功能）身体评估（入院时）生命体征T

38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；01皮肤黏膜双下肢伸侧可见散在紫癜（直径

0.5-1cm），压之不褪色，02无脱屑、破溃；口腔黏膜完整，无溃疡；关节双腕、双膝肿胀（皮温稍高），活动受限（腕关节背伸30，03膝关节屈曲90），触痛（+）；其他双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹软无压痛，肝脾未触及；双下肢04无水肿实验室指标动态监测01入院后我们重点关注02炎症指标ESR、CRP（反映疾病活动度）；03免疫学指标ANCA滴度（评估治疗反应）；04器官损伤指标尿常规（蛋白、红细胞）、血肌酐（监测肾损害）；药物副作用指标血常规（白细胞，警惕免疫抑制后感染）、血糖05（激素引起高血糖）心理社会评估患者为家庭主妇，育有2个子女，丈夫从事体力劳动她反复说“我怎么会得这么怪的病？是不是治不好了？”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要担忧

①发热反复影响家庭照顾；

②激素副作用（如发胖）；

③治疗费用（利妥昔单抗为自费药）护理诊断护理诊断123456基于评估结果，急性疼痛（关节皮肤完整性受损潜在并发症（肾体温过高与系焦虑与疾病诊我们梳理出5项痛）与血管炎（紫癜）与小损伤、感染）统性血管炎活动断不明确、治疗核心护理诊断，累及关节周围小血管炎引起的血与血管炎累及肾期小血管炎症反费用及预后担忧其中前3项为急血管，导致局部管脆性增加、红脏及激素+免疫性期重点应有关；充血、水肿有关；细胞外渗有关；有关；抑制剂治疗相关护理目标与措施护理目标与措施护理目标需与医疗目标协同——控制炎症活动、缓解症状、预防并发症、改善生活质量我们针对每个护理诊断制定了具体措施，并动态调整体温过高目标3日内体温降至

37.5℃以下，7日内维持正常（≤

37.3℃）措施物理降温体温

38.5℃时，予温水擦浴（避开紫癜部位）、冰袋置于腋窝/腹股沟（每次≤30分钟）；避免酒精擦浴（刺激皮肤）；药物降温遵医嘱予对乙酰氨基酚口服（避免非甾体抗炎药，以防加重肾损伤）；监测用药后30分钟、1小时体温变化并记录；病因干预配合医生完成激素/免疫抑制剂治疗，观察用药后24-48小时体温趋势（本例患者使用甲泼尼龙后24小时体温降至

38.2℃，48小时降至

37.6℃）；环境与基础护理保持病房温度22-24℃，湿度50-60%；及时更换汗湿衣物，避免受凉；鼓励每日饮水1500-2000ml（无肾衰者）急性疼痛（关节痛）目标3日内VAS评分≤2分，关节活动度改善（腕背伸≥45，膝屈曲≥120）措施非药物镇痛指导患者取舒适体位（腕关节中立位、膝关节稍屈曲）；予热敷（40-45℃）关节部位（每次20分钟，避开皮肤破损处）；药物镇痛遵医嘱予洛索洛芬钠（注意监测肾功能，本例患者肌酐正常），观察用药后1小时疼痛缓解情况；关节功能锻炼疼痛缓解后（VAS≤3分），指导主动/被动关节活动（每日3次，每次5-10分钟），如腕关节屈伸、膝关节直腿抬高；心理支持疼痛时陪伴患者，通过深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）分散注意力皮肤完整性受损（紫癜）目标住院期间紫癜无新增、无破溃，7日内部分消退措施皮肤保护避免搔抓、摩擦紫癜部位；选择宽松棉质衣物，减少下肢下垂时间（每1小时抬高下肢10分钟）；局部护理每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），禁用刺激性肥皂；紫癜处可涂维生素E乳保湿（本例患者皮肤未破溃，未用抗生素软膏）；观察记录绘制“紫癜分布示意图”，每日标记新增/消退部位；监测血小板（本例患者PLT210×10⁹/L，排除血小板减少性紫癜）；病因控制配合激素治疗，观察1周后紫癜颜色变浅（从紫红色转为暗褐色），数量减少约30%焦虑目标1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），患者能说出2项疾病相关知识措施认知干预用“通俗版”疾病图谱向患者解释“血管炎就像血管‘发炎’，激素和免疫抑制剂是在‘灭火’”；展示同类患者治疗前后对比（经同意的匿名案例）；情绪支持每日预留10分钟“一对一”沟通时间，鼓励患者表达担忧（她曾说“我怕胖了孩子嫌我丑”），回应“激素引起的水肿是暂时的，病情控制后会慢慢减药”；社会支持联系其丈夫参与宣教，指导他说“你好好治病，家里有我”；协助申请慈善基金（利妥昔单抗部分费用减免）潜在并发症（肾损伤、感染）目标住院期间无新发感染（WBC≥4×10⁹/L，无咳嗽/腹泻等症状），血肌酐≤110μmol/L（入院时89μmol/L）措施肾损伤监测每日记录24小时尿量（本例患者尿量1500-2000ml/日）；留取晨尿查尿常规（观察蛋白、红细胞变化）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；感染预防实施保护性隔离（病房每日紫外线消毒2次）；指导患者戴口罩，避免探视（尤其是感冒者）；监测口腔/会阴黏膜（本例患者未出现口腔溃疡或尿路感染）；药物副作用观察监测空腹血糖（激素可能引起高血糖，本例患者最高

6.8mmol/L，未用降糖药）；每周查血常规（WBC最低

3.2×10⁹/L，予重组人粒细胞刺激因子1次后回升）并发症的观察及护理并发症的观察及护理系统性血管炎的并发症往往与“血管炎本身的器官累及”和“治疗药物的副作用”双重相关在本例患者的护理中，我们重点警惕了以下并发症肾损伤血管炎累及肾脏是MPA的常见表现（约80%患者出现肾损害）护理中需关注早期信号尿量减少（1000ml/日）、尿色变深（肉眼血尿）、泡沫尿（尿蛋白增加）；护理行动本例患者入院时尿蛋白（++），我们每3日复查尿常规，发现治疗第7日尿蛋白（+），提示病情好转；同时避免患者过度劳累（如长时间站立），以减轻肾脏负担

2.肺部病变（本例未发生，但需警惕）小血管炎累及肺脏可导致肺出血（表现为咯血、呼吸困难）护理中需观察呼吸频率（24次/分提示缺氧）、血氧饱和度（95%需警惕）；痰液颜色（血性痰为肺出血典型表现）；指导患者避免剧烈咳嗽（可予镇咳药），以防肺泡内压力增高加重出血神经系统损伤（本例未发生）意识状态（嗜睡、烦躁）、瞳一旦发现异常，立即通知医生孔变化；并配合完善头颅CT血管炎累及脑动脉可引起头痛、肢体活动（如持物不稳、行走肢体麻木甚至偏瘫护理中需偏斜）；观察感染（最常见的治疗相关并发症）激素+免疫抑制剂会抑制免疫力，本例患者治疗第10日出现咽痛（咽部充血，无01脓点），我们立即3日后咽痛缓解，未发展为肺炎或败0402查血常规（WBC

3.0×10⁹/L，中性粒细血症胞

1.8×10⁹/L）；03予复方氯己定含漱液漱口，避免交叉感染；健康教育健康教育出院前，我们为患者制定了“个性化健康教育手册”，内容涵盖疾病认知、用药、自我监测和生活方式，重点强调“疗效评估需要医患共同参与”疾病知识用“三句话总结”“你的病是血管发炎，需要长期控制炎症；激素和免疫抑制剂是关键药物，不能自行停药；定期复查能及时调整治疗”用药指导激素“甲泼尼龙需早餐后顿服，不可漏服；减药需遵医嘱（本例出院时剂量为40mg qd，计划每2周减5mg）；出现手抖、心慌（可能低血糖）或黑便（可能胃出血）及时就诊”免疫抑制剂“环磷酰胺每2周冲击1次，用药后2小时内多饮水（每日2000ml），预防出血性膀胱炎；利妥昔单抗输注时可能有发热，我们会提前用抗过敏药”自我监测每日记录体温（晨起、午后、睡前）、尿01量、关节痛评分；每周观察皮肤是否有新出紫癜、口腔是否02有溃疡；每月复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP、03ANCA；每3个月复查尿常规、肾脏超声生活方式

03.防护外出戴口罩

02.（防感染）、防晒（紫外线可能诱发血管炎活动）活动避免剧烈运动

01.（如跑步），可选择散步、太极拳（每日30分钟）；饮食低盐（每日5g）、优质蛋白（鸡蛋、牛奶），避免辛辣（刺激血管）；总结总结回顾这例患者的护理过程，我深刻体会到系统性血管炎的“发热待查”不仅是医生的“诊断关”，更是护理的“观察关”——从体温的波动规律到紫癜的分布变化，从关节痛的细微加重到尿量的悄然减少，每一个细节都可能是病情活动的“信号灯”疗效评估的调整需要“医护护患”四方联动医生根据指标调整用药，护士通过症状观察验证疗效，患者通过自我监测反馈感受就像本例患者，当她出院时说“现在我知道体温超过

37.5℃要记下来，关节痛加重了不能硬扛”，这才是护理教育真正的成功总结作为临床护理工作者，我们既要成为“症状的捕捉者”，更要成为“疗效的见证者”——在每一次体温测量中关注趋势，在每一次皮肤检查中记录变化，在每一次沟通中传递信心因为，对系统性血管炎患者而言，“控制炎症”不仅是医学目标，更是“让生活回归正常”的希望之光谢谢。