医学发热待查结节性多动脉炎疗效评估病理案例分析教学课件

医学发热待查结节性多动脉炎疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的风湿免疫科护士，我始终记得带教老师说过一句话“发热待查是临床的‘侦探游戏’，每一个未明原因的发热背后，都可能藏着复杂的病理故事”结节性多动脉炎（PAN）便是其中典型——这是一种以中小动脉坏死性炎症为特征的系统性血管炎，临床表现多样，可累及皮肤、肾脏、神经、消化道等多个系统，且约50%的患者以发热为首发症状，常因“发热待查”收入院由于其症状缺乏特异性，早期误诊率高达30%~50%，如何通过细致的护理评估、动态观察病情变化，配合医疗团队完成疗效评估，是我们临床工作的重要课题今天分享的这个病例，患者从“发热待查”到明确诊断为PAN，历时28天期间，护理团队通过全程参与评估、干预及疗效观察，不仅为患者争取了治疗窗口，也为年轻护士提供了一次生动的“实战教学”接下来，我将以第一视角，结合临床真实场景，展开这场“发热背后的病理追踪”病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位42岁的男性患者张先生他的主诉很典型“反复发热伴乏力、关节痛1月余，加重3天”现病史患者1月前无诱因出现低热（

37.5~

38.2℃），午后明显，伴全身乏力、双膝关节酸痛，自行服用“感冒药”（具体不详）后体温可短暂下降，但2~3天后反复3天前体温升至

39.5℃，伴脐周隐痛、间断性黑便（2次/日），遂来我院既往史否认高血压、糖尿病、结核病史，无药物过敏史，长期从事装修工作（接触油漆、涂料10年）入院查体T

38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；神志清，精神萎靡；双下肢可见散在紫癜（压之不褪色），左小腿外侧触及1枚约

1.5cm×1cm的皮下结节（质硬、压痛）；双膝关节无红肿，但活动时疼痛评分4分（NRS量表）；脐周轻压痛，无反跳痛；双肾区叩击痛（+）病例介绍辅助检查血常规WBC

12.8×10⁹/L（↑），中性粒细胞82%（↑），Hb105g/L（↓）；炎症指标ESR65mm/h（↑），CRP48mg/L（↑）；肾功能Scr135μmol/L（↑），尿蛋白（++），尿红细胞（+）；免疫学ANCA（-），抗核抗体（-），补体C

30.7g/L（↓）；影像学腹部增强CT提示肠系膜动脉节段性狭窄（“串珠样”改变）；双肾超声示肾实质回声增强；皮肤结节活检中小动脉壁纤维素样坏死，中性粒细胞浸润（符合PAN病理表现）初步诊断结节性多动脉炎（活动期），发热待查（继发于PAN）病例介绍治疗经过入院后予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注（后序贯口服泼尼松50mg/d），联合环磷酰胺

0.6g/2周冲击治疗；护胃（泮托拉唑）、抗凝（低分子肝素）、退热（对乙酰氨基酚）等对症支持护理评估护理评估面对这位“发热待查”最终确诊PAN的患者，护理评估需要“多维度、动态化”我作为责任护士，从入院起便启动了系统评估健康史评估通过与患者及家属沟通，职业暴露史（长期接触有梳理出关键线索机溶剂）——PAN的环境诱因之一；发热特点午后低热→高伴随症状关节痛、皮肤用药史自行服用“感冒热，对抗感染治疗无效；紫癜、黑便（提示消化道药”可能掩盖病情，需警受累）、肾损害（尿异惕药物热（但患者停药后常），符合PAN多系统仍发热，排除此可能）受累特征；身体状况评估按照系统逐一排查皮肤黏膜双下肢紫癜（血管炎导致的出血性皮疹）、皮下结节（动脉炎的局部表现），皮肤温度高（与发热相关）；关节肌肉双膝关节压痛，活动受限（非对称性，区别于类风湿关节炎）；消化系统脐周痛、黑便（提示肠系膜动脉炎导致肠黏膜缺血、出血）；泌尿系统尿蛋白阳性、Scr升高（肾动脉受累，需警惕肾功能恶化）；循环系统血压升高（肾性高血压可能）；生命体征持续高热（

38.5~

39.5℃），心率快（与体温升高相关）心理社会评估患者因“反复发热查不出原因”已在外院就诊2次，花费近万元，此次入院时明显焦虑“护士，我到底得的什么病？会不会治不好？”家属也多次追问“发热这么久，会不会是癌症？”可见，疾病的不确定性已造成严重心理负担护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们列出以下核心问题体温过高与PAN活动期血管炎引起的炎症反应有关依据双膝关节活动痛（N RS4分），脐周压痛，黑便（肠黏膜缺血）依据T最高

39.5℃，

2.急性疼痛（关节、ESR、CRP显著升高，腹部）与关节血管炎、甲泼尼龙使用前体温持肠系膜动脉缺血有关续不退在右侧编辑区输入内容皮肤完整性受损与血管炎导致的紫癜、皮下结节有关依据双下肢散在紫癜，左小腿皮下结节伴压痛焦虑与疾病诊断不明、治疗费用高、担心预后有关依据患者反复询问病情，睡眠差（夜间觉醒3~4次），家属频繁要求医生解释01在右侧编辑区输入内容

5.潜在并发症慢性肾功能不全、消化道大出血、药物不良反应（如感染、骨量减少）02依据尿蛋白（++）、Scr升高（肾动脉受累）；黑便（消化道出血风险）；激素+免疫抑制剂治疗增加感染风险护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、长期预防并发症、全程心理支持”的护理目标，并实施个体化干预

（一）体温过高——3天内体温降至

37.5℃以下，7天内维持正常监测与记录每4小时测体温（高热时每2小时），绘制体温曲线，观察热型（患者为弛张热，符合炎症性发热）；物理降温体温＞

38.5℃时，予冰袋冷敷额头、颈部（避开腹部，防胃肠痉挛），温水擦浴（重点擦拭腋窝、腹股沟等大血管处），每次15~20分钟，注意保暖；药物干预遵医嘱予对乙酰氨基酚口服（避免非甾体抗炎药，减少肾损伤风险），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况（警惕脱水）；护理目标与措施病因治疗配合观察激素疗效（患者使用甲泼尼龙后48小时体温降至

38.0℃，72小时降至

37.2℃），同时监测血糖（激素可能升高血糖，患者空腹血糖从

5.2mmol/L升至

6.8mmol/L，予饮食指导）急性疼痛——3天内关节痛NRS评分≤2分，腹痛缓解关节痛护理协助患者取舒适体位（膝关节下垫软枕），避免长时间站立；指导关节局部热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），促进血液循环；疼痛评分＞3分时，遵医嘱予塞来昔布（注意监测胃肠道反应）；腹痛护理观察疼痛性质（患者为持续性隐痛，无反跳痛，排除急腹症），记录排便次数、颜色（黑便从2次/日减少至1次/日，3天后转黄）；暂禁食24小时（减少胃肠负担），后过渡至温软流质（米汤、藕粉），避免生冷、刺激性食物；心理镇痛通过转移注意力（播放轻音乐、讲解疾病知识）缓解疼痛敏感度，患者反馈“听你们说话，好像没那么疼了”皮肤完整性受损——1周内紫癜无新增，皮下结节压痛减轻皮肤观察每日用记号笔标记紫癜范围，测量皮下结节大小（左小腿结节从

1.5cm×1cm缩小至

1.2cm×

0.8cm）；皮肤护理温水清洁皮肤（避免肥皂刺激），穿宽松棉质衣裤，避免抓挠（剪短患者指甲，夜间戴棉质手套）；皮下结节处予50%硫酸镁湿敷（每次20分钟，促进炎症吸收）；病因干预关注激素疗效（患者用药5天后紫癜颜色变浅，1周后未新增），同时观察是否有新发出血点（警惕病情活动或药物导致血小板减少）

（四）焦虑——1周内患者SAS评分从65分（中度焦虑）降至50分以下信息透明化每日晨间护理时用通俗语言讲解病情（如“您的发热是因为血管发炎了，激素就像‘灭火器’，现在已经控制住了”），展示体温、炎症指标的变化趋势（用图表对比）；皮肤完整性受损——1周内紫癜无新增，皮下结节压痛减轻社会支持鼓励家属参与护理（如协助擦浴、记录饮食），组织一次医患沟通会（主管医生详细解释PAN的治疗方案及预后，患者流泪说“终于知道怎么回事了”）；放松训练指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟），推荐正念冥想APP（患者反馈“晚上能睡5小时了”）潜在并发症——住院期间无严重并发症发生肾损伤监测每日记录24小时尿量（患者尿量从1200ml/d增至1500ml/d），监测尿蛋白（2周后转阴）、Scr（从135μmol/L降至110μmol/L）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；消化道出血预防遵医嘱予泮托拉唑护胃，观察大便颜色（转黄后查隐血阴性），避免用力排便（予乳果糖软化大便）；药物不良反应预防监测血常规（WBC从

12.8×10⁹/L降至

8.5×10⁹/L，无感染迹象）、骨密度（基线正常，予碳酸钙+维生素D口服）；提醒患者及家属“激素需规律服用，不可自行加减”并发症的观察及护理并发症的观察及护理PAN的并发症往往与血管炎累及的器官相关，而激素+免疫抑制剂治疗又可能“雪上加霜”在张先生的护理中，我们重点关注了以下风险

1.肾脏损害——PAN最常见的靶器官（约70%患者受累）观察要点尿量（＜400ml/d为少尿）、尿色（浓茶色提示血尿）、水肿（眼睑、下肢）；血压（肾性高血压需控制在130/80mmHg以下）；护理措施指导患者低盐饮食（每日盐＜5g），避免高钾食物（如香蕉、橘子，以防高钾血症）；定期复查肾功能（每3天1次），发现Scr进行性升高及时报告医生消化道出血——肠系膜动脉炎的严重后果观察要点呕血（咖啡样物）、黑便次数（＞3次/日提示活动性出血）、心率（＞100次/分可能为失血代偿）、血压（下降提示休克）；护理措施出血急性期禁食，稳定后逐步过渡饮食（流质→半流质→软食）；备齐急救物品（止血药、三腔二囊管），教会患者“出现头晕、心慌立即按呼叫铃”

3.神经病变——约30%PAN患者出现周围神经损伤观察要点肢体麻木、刺痛（如“手套-袜套样”感觉异常）、肌力下降（如持物不稳）；护理措施协助患者活动（防跌倒），指导肢体按摩（从远端向近端，促进血液循环），出现异常及时完善神经电生理检查健康教育健康教育PAN是一种慢性、易复发的疾病，出院后的自我管理直接影响预后我们为张先生制定了“分阶段、个性化”的健康教育方案住院期（出院前3天）——“知其然”疾病知识用图文手册讲解PAN的病因（免疫异常+环境因素）、表现（发热、皮疹、关节痛等）、治疗（激素+免疫抑制剂需长期使用）；用药指导重点强调泼尼松“晨起顿服、需规律减量（每2周减5mg）”，环磷酰胺“需定期查血常规（WBC＜3×10⁹/L需停药）”；自我监测教会患者测体温（每日2次）、观察尿色（留取中段尿）、记录大便颜色（准备便隐血检测试纸）

2.出院后1~3个月——“行其道”生活方式避免接触油漆、涂料（更换工作），戒烟（吸烟加重血管炎），适度运动（散步30分钟/日，避免剧烈运动）；住院期（出院前3天）——“知其然”复诊计划每2周复查血常规、肝肾功能、ESR/CRP，每月评估药物不良反应（如骨密度、血糖）；预警信号发热＞38℃、尿少、黑便、肢体麻木需立即就诊长期管理——“守其志”心理支持加入“风湿免疫患者微信群”，定期参与线上讲座（如“如何与慢性病和平共处”）；家庭支持指导家属学习“药物核对表”（避免漏服）、“症状观察日记”（记录每日变化），让照护更科学总结总结回顾张先生的诊疗护理过程，我最深的体会是发热待查中的PAN，需要“医学侦探”般的细致——从职业暴露史中找线索，从多系统症状中辨特征，从病理活检中定诊断；而护理工作则像“精密仪器的校准员”，既要关注体温、疼痛等显性指标，更要警惕肾损伤、消化道出血等隐形风险，同时用共情化解患者的焦虑这个案例也给了我们教学启示对于年轻护士，要培养“系统性思维”——看到发热不局限于退热，看到皮疹不忽略血管炎，看到关节痛不忘记多系统受累；更要学会“动态评估”——PAN的病情可能在24小时内变化（如从黑便到消化道大出血），护理观察必须“分秒必争”最后，我想用张先生出院时说的话作结“一开始我觉得自己像个‘烫手山芋’，是你们一步步查清了病因，教会我怎么和这个病‘打交道’”这或许就是护理工作的意义——不仅是治疗的“辅助者”，更是患者面对疾病时的“同盟军”总结（全文约4800字）谢谢。