医学发热待查结节性多动脉炎疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学发热待查结节性多动脉炎疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在风湿免疫科工作了十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过一句话“发热待查是块‘硬骨头’，尤其当背后藏着血管炎时，每一步都需要抽丝剥茧”结节性多动脉炎（PAN）是一种以中小动脉坏死性炎症为特征的系统性血管炎，发病率约1-2/10万，临床表现复杂多变，发热、体重下降、乏力是最常见的全身症状，却也最易被误诊为感染、肿瘤或其他风湿性疾病去年冬天，我们科室收治了一位“发热40天”的患者，从社区医院到三甲医院的反复转诊，从抗生素到抗病毒治疗的无效，最终通过病理活检和多学科协作确诊为PAN这个案例让我深刻体会到对于发热待查患者，护理团队不仅要关注体温变化，更要成为观察病情细节的“前哨”——皮肤的紫癜、足背动脉的搏动、尿液的颜色，这些看似微小的线索，往往是打开诊断之门的钥匙前言今天，我将以这个真实案例为切入点，结合护理实践，从病例介绍到总结，完整呈现发热待查合并PAN患者的护理思维与干预过程，希望能为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑工人，2022年12月15日因“反复发热40天，伴双下肢疼痛、皮疹”收入我科主诉与现病史患者40天前无明显诱因出现发热，体温最高

39.5℃，以午后及夜间为著，伴畏寒、乏力，无咳嗽、咳痰外院查血常规示白细胞

12.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞82%，C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10），降钙素原（PCT）

0.1ng/mL（正常＜

0.5），予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗7天无效2周前出现双下肢肌肉酸痛，行走时加重，伴双小腿散在红色皮疹，压之不褪色，无瘙痒；外院查抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，胸部CT未见明显异常，腹部超声提示双肾实质回声增强，转入我院辅助检查与诊断入院后完善检查炎症指标血沉（ESR）78mm/h（正常0-15），CRP102mg/L；主诉与现病史免疫学补体C

30.6g/L（正常

0.8-

1.5），类风湿因子（RF）阴性；影像学双下肢血管超声示胫前动脉节段性狭窄；全腹增强CT见肠系膜动脉多发小动脉瘤；病理左小腿皮肤活检提示中小动脉壁纤维素样坏死，中性粒细胞浸润，符合PAN病理改变治疗经过确诊后予甲泼尼龙40mg/d（后渐减至16mg/d维持）联合环磷酰胺

0.6g/2周（累计

3.6g）诱导缓解，辅以护胃（泮托拉唑）、补钙（碳酸钙D3）、抗凝（低分子肝素）治疗治疗2周后体温降至正常，下肢疼痛减轻，皮疹消退；但治疗第4周复查血肌酐（Scr）从89μmol/L升至132μmol/L（正常53-106），尿蛋白（++），提示可能出现药物性肾损伤或疾病活动护理评估护理评估从患者入院到治疗调整，护理团队进行了动态评估，重点关注以下维度身体评估（T0入院时）生命体征T

38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（基础血压120/80mmHg）；皮肤黏膜双小腿伸侧见5×7cm散在紫癜，压之不褪色，无脱屑、溃疡；运动系统双下肢腓肠肌压痛（+），直腿抬高试验（-），足背动脉搏动减弱（右侧较左侧明显）；泌尿系统24小时尿量1500mL，尿色深黄，尿蛋白（+），Scr92μmol/L；神经系统双侧膝腱反射减弱，双足趾痛觉减退心理社会评估患者因“反复发热查不出原因”已请假2个月，家庭主要经济来源中断，妻子陪同照顾，女儿在读高中入院时患者频繁询问“这病是不是癌症？治得好吗？”夜间睡眠差（入睡后易惊醒），焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）治疗反应评估（T2治疗2周后）体温正常（

36.5-

37.2℃），下肢皮疹消退，疼痛评分（NRS）从7分降至2分；但Scr升至115μmol/L，尿蛋白（++），出现晨起眼睑水肿调整治疗后评估（T4治疗4周后）甲泼尼龙减至24mg/d，环磷酰胺调整为

0.4g/2周，加用缬沙坦降尿蛋白评估见BP130/85mmHg，24小时尿量1800mL，Scr120μmol/L（较前稳定），尿蛋白（+），双下肢无水肿，焦虑评分降至42分（轻度焦虑）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）体温过高与血管炎活动导致炎症因子释放有关01依据入院时T

38.9℃，ESR、CRP显著升高，无感染证据（PCT正常）在右侧编辑区输入内容

022.慢性疼痛（双下肢肌肉痛）与中小动脉炎症导致组织缺血、神经损伤有关依据NRS评分7分，行走时加重，腓肠肌压痛（+），足背动脉搏动减弱

033.潜在并发症急性肾损伤/慢性肾功能不全与肾动脉受累及免疫抑制剂副作用有关依据Scr进行性升高，尿蛋白阳性，双肾超声提示实质回声增强焦虑与疾病诊断不明、治疗费用高、担心预后有关依据SAS评分58分，睡眠质量差，反复询问病情知识缺乏缺乏结节性多动脉炎及用药相关知识依据患者及家属对“血管炎”“免疫抑制剂”认知不足，曾自行停用外院开具的胃黏膜保护剂护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案，核心目标是控制炎症活动、缓解症状、预防并发症、改善心理状态目标13日内体温降至

37.5℃以下，7日内恢复正常措施体温监测每4小时测量体温并记录热型（患者发热以午后为主，符合血管炎“炎症性发热”特点）；物理降温体温＞

38.5℃时予温水擦浴（避开紫癜部位）、冰袋置于颈部/腋窝（避免冻伤）；药物观察遵医嘱予吲哚美辛栓纳肛（非甾体抗炎药辅助退热），观察有无胃肠道反应（如腹痛、黑便）；护理目标与措施环境干预保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，减少盖被厚度（患者因畏寒常捂厚被，需解释“散热”的重要性）目标21周内下肢疼痛NRS评分≤3分，2周内行走无明显受限措施疼痛评估每日使用NRS评分结合面部表情量表（FPS-R）动态评估；体位护理指导患者卧床时抬高双下肢15-20（促进血液回流），避免久站/久坐；物理干预予低频脉冲电治疗（LIPUS）缓解肌肉痛（避开皮疹区），每次20分钟，Bid；药物辅助疼痛评分＞4分时，遵医嘱予塞来昔布200mg qd（注意与激素的胃肠道副作用叠加风险，同步加强护胃）；护理目标与措施功能锻炼疼痛缓解后指导踝泵运动（每日3组，每组10次），预防深静脉血栓目标3住院期间Scr≤140μmol/L，尿蛋白≤（+），无少尿/无尿措施肾功能监测每日记录24小时尿量（精确到10mL），观察尿色（如出现浓茶色警惕血尿）；用药护理环磷酰胺输注时严格控制滴速（2小时内），用药后鼓励饮水（2000mL/d），监测尿常规（尤其关注尿比重、红细胞）；血压管理每日测血压2次（晨起、午后），目标＜130/80mmHg（避免肾灌注不足）；护理目标与措施饮食指导低盐（＜5g/d）、优质低蛋白（

0.8g/kg/d，以鱼、蛋、奶为主），避免高钾食物（如香蕉、橘子，以防高钾血症）目标42周内SAS评分≤45分，睡眠质量改善（夜间睡眠＞6小时）措施心理疏导每日晨间护理时主动沟通，用“您今天感觉热退了些，是不是舒服点了？”等开放式提问建立信任；信息支持制作“PAN小卡片”，用图文结合的方式解释“发热是因为血管发炎，治疗后会慢慢控制”，减少“未知恐惧”；家庭参与邀请家属参与宣教（如示范体温测量、疼痛评分），指导妻子夜间陪伴时轻拍患者背部助眠；护理目标与措施放松训练教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），睡前听轻音乐（推荐自然白噪音）目标5出院前患者及家属能复述3项用药注意事项、2项自我监测指标措施用药教育制作“药物小账本”，列出甲泼尼龙（早餐后顿服）、环磷酰胺（每2周1次，需空腹）、泮托拉唑（餐前30分钟）的服用时间、剂量、副作用（如激素→满月脸/血糖升高，环磷酰胺→脱发/血尿）；自我监测教会患者摸足背动脉（每日固定时间，双侧对比）、看尿液颜色（正常为淡黄色，深茶色/洗肉水样需立即就诊）；强化记忆通过“提问-复述”模式考核（如问“环磷酰胺用药后要多喝水，为什么？”答“防止药物损伤膀胱”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理PAN是系统性血管炎，可累及全身多器官，结合本例患者治疗中的变化，我们重点关注以下并发症

1.肾脏受累（最常见，约70%患者出现）观察要点尿量突然减少（＜400mL/d）、尿色变深（血尿）、眼睑/下肢水肿、血压骤升（＞160/100mmHg）；实验室指标Scr↑、血尿素氮（BUN）↑、尿蛋白↑护理除前述肾功能监测外，需注意环磷酰胺的累积剂量（本例累计

3.6g，未超过安全阈值8-12g），但出现Scr升高后及时与医生沟通调整剂量并发症的观察及护理

2.胃肠道血管炎（易被忽视，死亡率高）观察要点腹痛（以脐周为主，进食后加重）、黑便/血便、恶心呕吐（非药物性）；本例患者治疗中未出现，但我们仍每日询问“今天大便颜色正常吗？”“有没有肚子绞痛？”护理指导患者少量多餐（每日5-6餐），避免生冷、坚硬食物（如坚果、油炸食品）；若出现腹痛，立即禁食并通知医生

3.周围神经病变（约50%患者出现）观察要点肢体麻木、刺痛（本例双足趾痛觉减退）、肌肉无力（如行走时易绊倒）；我们通过“棉签轻划足底”评估痛觉，用“拾硬币”测试精细动作护理指导患者穿宽松软底鞋（避免挤压脚趾），用温水（38-40℃）泡脚（每日1次，10分钟），避免烫伤（因痛觉减退可能感觉不到水温过高）激素相关并发症（如感染、高血糖）观察要点治疗中患者曾出现口腔白色膜状物（考虑鹅口疮），空腹血糖

7.2mmol/L（正常＜

6.1）；护理予碳酸氢钠溶液漱口（qid），监测血糖（空腹+餐后2小时），指导避免高糖饮食（如甜粥、蛋糕）健康教育健康教育出院前，我们通过“一对一+书面+演示”模式进行健康教育，重点强调“院外自我管理”疾病认知用通俗语言解释“您的血管像水管一样发炎了，治疗是为了让水管不堵、不破虽然不能根治，但控制好可以像正常人一样生活”用药指导激素必须遵医嘱减量（本例出院时甲泼尼龙16mg/d，每2周减2mg），不能自行停药（否则可能“反跳”发热）；环磷酰胺下次用药时间（出院后10天），护胃/补钙泮托拉唑需长期服用（至激素停用药后24小时内尿量需＞2000mL（可备量用后1个月），碳酸钙D3睡前服用（促进吸杯记录）；收）自我监测每日记录体温（晨起、午后）、尿量、足背动脉搏动（双侧对比，若一侧摸不到立即就诊）；警惕信号发热＞38℃（持续2天）、尿色变红/变黑、腹痛/胸痛、肢体无力加重生活方式防护戴口罩（避免呼吸道感染），不去人多场所，勤洗手（尤其接触生肉后）饮食低盐（＜5g/d）、优质蛋白（如鸡蛋1个/天、鱼肉2两/天），避免腌制食品；活动3个月内避免重体力劳动（如搬砖），可散步（每次20分钟，每日2次）；复诊计划出院后2周复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP、尿蛋白；每月复查血管超声（监测动脉狭窄变化）；每3个月评估环磷酰胺累积剂量（目标≤12g）总结总结回顾这个案例，从“发热待查”到“确诊PAN”，从“疗效评估”到“调整治疗”，护理团队始终是连接医生、患者、家属的“桥梁”我们深刻体会到细节观察是早期识别的关键患者双下肢紫癜、足背动脉搏动减弱、尿蛋白阳性这些“非特异性症状”，正是PAN的典型线索护理评估不能局限于生命体征，更要关注“患者自己说不出的变化”——比如行走时的步态、按压皮肤的反应、尿液的气味动态评估是调整治疗的依据当患者Scr升高时，我们通过连续监测尿量、尿蛋白、血压，及时与医生沟通，调整免疫抑制剂剂量，避免了肾功能进一步恶化这提示我们护理评估不是“一次性”的，而是贯穿治疗全程的“动态工程”人文关怀是改善预后的基石患者从“焦虑到释然”的转变，离不开每日的心理疏导、家属的参与支持，以及用“小卡片”“小账本”降低认知门槛的努力疾病不仅是“病理改变”，更是“人的体验”，护理的温度就藏在这些“接地气”的细节里作为临床护理工作者，我们既要掌握“血管炎护理”的专业知识，更要培养“以患者为中心”的整体思维这个案例教会我们在发热待查的迷雾中，护理团队的每一次细致评估、每一句温暖鼓励、每一次及时预警，都是照亮患者康复之路的明灯（注本文病例经患者及家属知情同意，部分信息已做匿名化处理）谢谢。